Item 132

Question 1

Description de la douleur angineuse dans l’angor chronique stable

Answer 1

. siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
. irradiation: membre supérieur gauche / mâchoire
. type: constrictive / « en étau » / angoissante
. intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
. circonstances de survenue: à l’effort / post-prandiale
. durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++
ou en moins de 1min après TNT

Question 2

Qu’est ce qu’une blockpnée d’effort?

Answer 2

. Dyspnée à l’effort sans douleur angineuse
-> atypique: vieux, diabétique
-> impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
. En pratique, équivaut à un angor d’effort: même conduite à tenir

Question 3

Qu’est ce qu’une ischémie myocardique silencieuse d’effort?

Answer 3

. 2 épreuves d’effort (+) mais pas de symptômes

-> même prise en charge qu’angor stable

Question 4

Pathologie cardiaque à toujours rechercher en cas d’angor d’effort et pourquoi

Answer 4

. Rétrécissement aortique serré
. CI à l’épreuve d’effort
. Peut expliquer l’angor

Question 5

Classification de l’angor chronique stable

Answer 5

. Classe I : angor si effort brutal / prolongé
. Classe II : angor si effort normal / modéré (escalier > 2 étages)
. Classe III : limitation importante de la vie quotidienne
(marche ou 1 étage)
. Classe IV : angor au moindre effort / de repos

Question 6

Tests d’ischémie myocardique non invasifs = épreuve d’effort (3)

Answer 6

. ECG d’effort +++
. Scintigraphie de perfusion myocardique (Thallium)
. Échographie de stress (Dobutamine)

Question 7

ECG d’effort : indications / contre-indications / modalités / résultats

Answer 7

. Indication
- en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
. Contre-indications
- RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
. Modalités
- en milieu cardiologique
- défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
- sur bicyclette ergométrique
- ECG en continu / monitoring FC et PA
. Résultats
- ECG d’effort négatif si
* patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
* et pas de modification électrique à l’ECG
* et FC atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
- ECG d’effort positif si
* douleur thoracique angineuse typique
* et/ou sous-décalage du ST > 60/80ms et > 0.1mV (= 1mm)
!! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice

Question 8

Signes de gravité à l’ECG d’effort indiquant une coronarographie (5)

Answer 8

. Survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
. Sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
. Survenue de TdR ventriculaire contemporains

Question 9

Indications coronarographie dans angor stable (6)

Answer 9

. Angor stable sévère (classe ≥ 3)
. Arrêt cardiaque récupéré
. Trouble du rythme ventriculaire sévère
. Antécédents de revascularisation (pontage ou angioplastie) avec récidive d’angor (modéré ou sévère)
. Patients dont les explorations ne sont pas concluantes ou bien contradictoires (avec un risque de maladie coronaire intermédiaire ou sévère)
. Patients à haut risque de resténose après angioplastie (si le geste a été réalisé sur une artère principale)

Question 10

Complications de toute artériographie (dont coro) (7)

Answer 10

. liées à l’injection d’iode
- IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique
- allergie / choc anaphylactique à l’iode
- acidose lactique si patient sous metformine
. liées au cathétérisme
- hématome au point de ponction
- syndrome des embols de cholestérol
- infection avec bactériémie / sepsis / endocardite
. décès

Question 11

CAT si crise dans l’angor chronique stable (3)

Answer 11

. Arrêt immédiat de l’effort
. Dérivés nitrés en sub-lingual
. Si persistance de l’angor consulter aux urgences +++

Question 12

Traitement médicamenteux systématique dans l’angor chronique stable

Answer 12

. Médicaments systématiques
- Antiagrégants plaquettaires:
* Aspirine à dose anti-thrombotique 75-150mg/J PO A VIE
. indispensable hors CI
* Clopidogrel 75mg/j
. Associé à l’aspirine si atteinte plurivasculaire ou après mise en place d’une endoprothèse
. En monothérapie si intolérance à l’aspirine
- Statine: atovorstatine (Tahor®) 1cp/j / objectif: LDLc < 0,7g/L
- Traitement anti-ischémique =
* BB- : indispensables hors CI / aténolol (Ténormine®)
- Dérivés nitrés: Trinitrine sub-linguale (Natispray®) en cas de crise
. Selon le contexte associé
- IEC: si post-IDM / HTA / IC (FEVG < 45%) / diabète
- Inhibiteurs calciques: si CI aux BB- ou en association (seulement dihydropyridines) si besoin
* Dihydropyridines = non bradycardisant
. Nifédipine : Adalate® / Amlodipine : Amlor®
. Effet Vasodilateur ( post-charge et coronaires)
* Diltiazem : Tildiem®/ Vérapamil : Isoptine®
. chronotrope négatif et inotrope négatif
. donc CI si dysfonction VG et dysfonction sinusale

Question 13

Modalités du ttt anti-thrombotique après revascularisation dans l’angor chronique stable (hors IDM)

Answer 13

. Si angioplastie au ballon sans stent :
- Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois puis Aspirine seule
. Si stent nu :
- Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois puis Aspirine seule
. Si stent actif :
- Aspirine + Clopidogrel pendant 1 an puis Aspirine seule
. Si pontage coronarien :
- Aspirine au long cours
- Clopidogrel en alternative à l’aspirine

Question 14

Indications à la revascularisation dans l’angor chronique stable (4)

Answer 14

. Angor stable sévère (stade ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit
. Ischémie myocardique étendue
. Haut risque anatomique
. Dysfonction VG: FEVG < 45%
. Pour certaines équipes: indications plus larges

Question 15

Modalités de revascularisation dans l’angor chronique stable (2)

Answer 15

. Angioplastie per-cutanée avec pose de stent (Intervention Coronaire Percutanée ICP)
- En 1ère intention chaque fois que possible
→ sténose serrée / unique / facilement accessible
. Tt chirurgical: pontage aorto-coronarien
- Surtout si tronc coronaire gauche / tritronculaire+ (dysfonction VG ou ischémie étendue ou diabète)

Question 16

Différents types de SCA

Answer 16

. SCA sans sus-décalage du ST (« SCA non ST+ » ou « SCA ST- »)
- thrombose sub-occlusive
* angor instable
-> troponine négative
* ou IDM sans sus-décalage persistant ST
-> troponine positive
= infarctus rudimentaire / IDM non transmural
. SCA avec sus-décalage du ST (« SCA ST+ »)
. thrombose occlusive → infarctus du myocarde transmural

Question 17

Différence de la douleur thoracique du SCA non ST+ par rapport à celle de l’angor stable

Answer 17

. survenue au repos / ne disparaît pas au repos
. durée prolongée (> 20min) +/- intensité croissante
. Peut être trinitrosensible mais efficacité moins rapide

Question 18

Différents tableaux d’un SCA non ST+ (4)

Answer 18

. aggravation brutale d’un angor d’effort connu
. apparition récente d’un angor d’effort (angor de novo)
. rapprochement des douleurs (syndrome de menace)
. angor apparaissant moins d’un mois après la constitution d’un IDM

Question 19

Diagnostic différentiel d’un SCA non ST+

Answer 19

Vasospasme coronaire = Angor de printzmétal

Question 20

Clinique / paraclinique / traitement du vasospasme coronaire

Answer 20

. Clinique:
- Terrain: femme / jeune / tabagisme +++
* CoM: Raynaud-migraine-hyperéactivité bronchique
- Angor: même douleur que SCA / survenue nocturne
. Paraclinique
- ECG normal en inter-critique / coronarographie sans sténose
- Confirmation par coro avec test de provocation à la méthergine
. Traitement
- Arrêt du tabac et inhibiteur calcique à forte dose

Question 21

3 facteurs de risque majeurs devant un SCA non ST+

Answer 21

. Angor spontané prolongé (> 20min) récent (<24h)
. Sous-décalage fluctuant du segment ST
. Troponinémie positive

Question 22

CAT devant douleur thoracique intermittente de repos prolongée
+/- d’intensité croissante avec ECG post-critique normal

Answer 22

. Observation sécurisée +++
. Transfert ou garde le patient au SAU
. Évaluation clinique + ECG + Tropinine à H0
. Surveillance pendant 6h
- Si douleur : ECG per-critique
- Traitement d’attente : Aspirine + Clopidogrel + HBPM
. Évaluation clinique + ECG + Troponine à H6
. Si anomalie ECG / Troponine
- Diagnostic établi
- Hospitalisation en USIC et coronarographie
. Si pas d’anomalie
- RCV faible : explorations non invasives en ambulatoire
- RCV élevé : Coronarographie < 72h

Question 23

Traitement médicamenteux à la phase aiguë d’un SCA non ST +

Answer 23

.Tt anti-thrombotique +++ (PMZ)
- anti-agrégants plaquettaires
* aspirine: 250-300mg en IVD puis 75-150mg PO
* associée à :
. clopidogrel: charge 4cp (300mg) PO systématique
- anti-coagulants
. Fondaparinux en première intention: avec bolus d’héparine lors de l’intervention (CI si IRénale)
. HBPM à dose curative en deuxième intention: enoxaparine (Lovenox®) 100UI/kg/12h en SC (CI si IRénale)
. HNF si insuffisance rénale : 60 UI/kg IVD puis 12-15 UI/kg/h IV (objectif TCA 1,5-2,5)
. Tt symptomatique
- Antalgique: selon EVA: niveau III = titration morphine ++
- BB-: introduire sous 24h ssi pas d’instabilité / cible: FC = 60/min
- Anticalciques : si BB- contre-indiqués ou composante spastique majeure
- Dérivés nitrés: trinitrine en sub-lingual

Question 24

Stratification du risque et CAT dans le SCA non ST +

Answer 24

. Très haut risque -> coro urgence
- Angor persistant
- Angor récidivant malgré un ttt anti-angineux et anti-thrombotique optimal
- Angor avec sous-décalage du ST ou ondes T négatives
- OAP / IVG
- Instabilité hémodynamique
- Arythmie ventriculaire grave (TV/FV)
. Haut risque -> coro < 72h
- variations fluctuantes de l’onde T / du segment ST
- angor post-infarctus précoce
- FEVG < 40%
- Troponinémie élevée
- antcdt IDM / antcdt angioplastie-pontage
- IRC / diabète
. Bas risque : pas d’indication à une coro précoce
- pas de récidive douloureuse
- pas de manifestation d’insuffisance cardiaque
- pas d’anomalie du premier ni du second ECG
- Troponine nulle à l’admission et à H6

Question 25

Traitement au décours d'un SCA non ST +

Answer 25

. Prise en charge des FdR CV - Dépistage d'un diabète +++ - MHD: régime équilibré / exercice physique / arrêt tabac - Contrôle: d’une HTA / d’un diabète / d’une dyslipidémie . Tt médicamenteux (6) - BB-: systématique et d’autant plus que FEVG altérée - Aspirine: systématique / à dose préventive 75-100mg/j PO A VIE - Clopidogrel: systématique pendant ≥ 1an (!! même sans coro) - Statine: systématique même si EAL normale / objectif: LDLc < 0,7 g/l - Trinitrine: en sub-lingual en cas de crise d’angor - IEC: si FEVG < 40% ou HTA ou diabète - Anti-aldostérone (éplérénone) : en cas de dysfonction VG sévère . Tt rythmologique - Défibrillateur : 1 mois après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère . Education du patient (PMZ) - Tt à VIE (observance) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV . Mesures associées !! Epreuve d’effort: systématique au décours sous 4 à 7S - Prise en charge 100%: au titre des ALD . Surveillance - à la phase aiguë: constantes / douleur / signes d’IC / tolérance du Tt - au décours: suivi au long cours / FdR CV / récidive / resténose

Question 26

Interrogatoire en faveur d'un SCA ST+

Answer 26

. Terrain: atcd coronariens / FdR CV / . Prises: nombres d’inhalation et efficacité de la trinitrine +++ . Anamnèse - Heure exacte et circonstances de survenue de la douleur (PMZ) - DT récente (h/j) dans 50% des cas (transformation d’un angor instable) . Signes fonctionnels - DT angineuse: prolongée / intense +++ / au repos / trinitro-résistante - Signes associés neurovégétatifs: sueurs / nausée et vomissement / angoisse («mort imminente»)

Question 27

Signes de gravité physique à rechercher devant une suspicion de SCA ST+

Answer 27

. IC aiguë - Gauche : OAP avec crépitants / dyspnée - Droite : RHJ / TJ . Signes de choc : collapsus / marbrures / oligurie

Question 28

Signes positifs de SCA avec sus-décalage du ST à l'ECG

Answer 28

. ECG de repos 18 dérivations (PMZ) - signes positifs directs d’IDM * ondes de Pardee +++ . sus-décalage du ST convexe en haut englobant l’onde T . ≥ 1mm en dérivations frontales (DI-II-III/VL-F) . ou ≥ 2mm en dérivations pré-cordiales (V1-6) sur ≥ 2 dérivations adjacentes * ondes Q de nécrose: > 40ms et > 1/3 de R / définitives (IDM constitué) * ondes T amples et pointues: signe le plus précoce < H1 (rarement observé) * négativation des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables - localisation / miroir

Question 29

Localisation de l'IDM en fonction des dérivations ECG

Answer 29

``` . Antérieur : V1-V2-V3-V4 . Latéral : D1-VL-V5-V6 . Antérieur étendu : D1-VL + V1 à V6 . Inférieur : D2-D3-VF . Postérieur : V7-V8-V9 . Ventricule droit : VR-V3R-V4R ```

Question 30

Indications de la coronarographie dans le SCA avec sus-décalage du ST

Answer 30

. Systématique et en urgence devant tout SCA-ST+ (même si thrombolyse !) . La seule discussion est l’indication de la thrombolyse avant ou non

Question 31

Diagnostics différentiels du SCA ST+

Answer 31

``` . Péricardite aiguë . Embolie pulmonaire . Dissection aortique . Urgences abdominales - Cholécystite aiguë - Ulcère perforé - Pancréatite aiguë hémorragique ```

Question 32

Diagnostics différentiels du SCA devant une élévation de la Troponine (6)

Answer 32

``` . Myocardite . Embolie pulmonaire . OAP . Poussée hypertensive . Tous les chocs . Anémie ```

Question 33

Complications aiguës d'un SCA ST+

Answer 33

. Insuffisance cardiaque aiguë +/- choc cardiogénique . Troubles du rythme - TdR auriculaires: ESA / FA / flutter - TdR ventriculaires: ESV / TV / FV - RIVA (rythme idio-ventriculaire accéléré) aspect « TV lente » . Troubles de la conduction - Blocs auriculo-ventriculaires +++ * IDM inférieur: bloc nodal (BAV2 M1) * IDM antérieur: bloc infra-nodal (BAV2 M2 ou BAV3) . Complications mécaniques - Insuffisance mitrale aiguë: sur IDM inf. par ischémie/rupture du pillier - Rupture septale: CIV : souffle holosystolique en rayon de roue - Rupture myocardique: hémopéricarde . Complications iatrogènes en post-coronarographie . Mort subite et décès

Question 34

Complications tardives d'un SCA ST+

Answer 34

. Insuffisance cardiaque chronique . Syndrome de Dressler: péricardite - Vers S3, péricardite auto-immune en réaction à la nécrose . Troubles du rythme ventriculaires . Syndrome épaule-main - Algoneurodystrophie de l’épaule et de la main . Anévrisme du VG - A évoquer devant toute persistance du sus-décalage du ST après 3 semaines . Complications thrombo-emboliques : TV / EP . Angor et ischémie post-infarctus

Question 35

Traitement médicamenteux à la phase aiguë d'un SCA ST+

Answer 35

. Tt anti-thrombotique - Anti-agrégants plaquettaires * aspirine: 250-500mg en IVD puis 75-150mg/j PO en relais * et clopidogrel: dose de charge (4cp / 300mg) PO puis 1cp 75mg/j en relais * et anti-Gp2b3a: abciximab (Réopro®) bolus IV (!! sauf si thrombolyse) généralement débutés en salle de coronarographie. - Anti-coagulation: héparine+++ * HNF à dose curative : bolus 60UI/kg puis 12UI/kg/h IVSE (adapté sur TCA à 3h, 6h, 12h, puis 1x2/j; objectif TCA 1,5-2,5) -> si coro * HBPM à dose curative (Enoxaparine seulement a l'AMM): bolus 3000 UI= 50UI/kg puis 100 UI/kg/12h en SC -> si FIV . Tt symptomatique - BB-: à débuter précocement mais plutôt en USIC et ssi absence de choc (si choc = PMZ) - Antalgique: morphinique en titration IV selon EVA - Oxygénothérapie: lunettes ou masque pour maintien SpO2 ≥ 95%

Question 36

Modalités / indications de la revascularisation coronaire dans le SCA ST +

Answer 36

. Modalités: 2 possibilités - Angioplastie percutanée primaire +/- pose de stent * KT par voie artérielle radiale / dilatation du thrombus pas ballon +/- pose de stent (endoprothèse coronaire): maintien l’a. ouverte - Thrombolyse IV (= fibrinolyse) * Injection de TNK-tPA (Metalyse) 1 bolus 0,53 mg/kg associé à héparinothérapie pendant 48h ou jusqu'à coro / ICP . Stratégie thérapeutique - Délai ICP < 2h * IDM limité : ICP primaire * IDM étendu . Douleur > 2h ou délai coro < 90 min : ICP primaire . Douleur < 2h et délai coro > 90 min : - FIV puis ICP secondaire < 12h - Délai ICP > 2h : FIV * Si succès : coro +/- ICP secondaire < 24h * Si échec : ICP secondaire < 12h

Question 37

Contre-indications de la fibrinolyse

Answer 37

. Âge > 75 ans (relative) . Poussée ulcéreuse < 6 mois . Intervention de chirurgie générale < 10 jours / Intervention de chirurgie vasculaire < 1 mois . AVC, malformation vasculaire cérébrale / Trauma crânien récent . HTA non contrôlée > 200mmHg / massage cardiaque récent (relative) . ponction récente de gros vaisseaux non comprimables / injection IM . Insuffisance hépatocellulaire grave / grossesse-post-partum

Question 38

Traitement d'un BAV2 Mobitz 1 post-IDM

Answer 38

Atropine

Question 39

Traitement d'un BAV2 mobitz 2 ou d'un BAV3 post-IDM

Answer 39

. Isoprénaline | . SEES

Question 40

Traitement d'un RIVA post-IDM

Answer 40

Abstention thérapeutique

Question 41

Indications de la pose d'un DAI après un IDM

Answer 41

. TdR ventriculaire ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM

Question 42

Traitement au décours d'un SCA ST+

Answer 42

. Tt médicamenteux - Ordonnance de sortie à 100% (ALD) - BB- * systématiques hors CI (inhibiteurs calciques en 2nde intention) * aténolol (Ténormine®) ou bisoprolol (Cardensiel®) selon FEVG - Anti-agrégants plaquettaires * Aspirine: à dose anti-thrombotique / 75-150mg/j PO A VIE * et Clopidogrel: Plavix® 75mg 1cp/j PO pendant ≥ 1an (!! même si pas de stent) - Statine * Systématique pour tous / ex: atovarstatine (Tahor®) * Objectif: LDLc < 0,7g/L - IEC * systématique pour tous. ex: ramipril 10mg/j (Triatec®) PO * si intolérance: ARA2 en 2nde intention (irbesartan: Aprovel®) - Anti-aldostérone (éplérénone) : en cas de dysfonction VG sévère - Dérivés nitrés * Trinitrine en sub-lingual en cas de douleur (ex: Natispray®) . Contrôle des FdR CV - MHD: régime diététique (oméga-3) / ARRÊT du tabac / exercice physique régulier - Equilibrer: HTA (PA < 140/90) / diabète / dyslipidémie (LDL <0,7g/L) . Réadaptation cardio-vasculaire à l’effort - A proposer systématiquement en post-IDM quelle que soit la FEVG - En ambulatoire ou en centre spécialisé / 3x/30min par semaine . Education du patient +++ - Explication ordonnance de sortie / technique de prise de la trinitrine - Insister sur observance: traitement A VIE / ne jamais arrêter - Contrôle FdR CV : maintien du sevrage tabagique / réduction pondérale - Conduite à tenir en cas de récidive (document écrit ++ / appel du 15)

Question 43

Surveillance au cours de la thrombolyse pour SCA ST+

Answer 43

. Efficacité = syndrome de reperfusion +++ - Disparition de la douleur (+/- exacerbation transitoire initiale) - Retour du segment ST à la ligne iso-électrique +++ - Arythmies de reperfusion (FA, flutter, RIVA ++) / BAV2M1 - Pic enzymatique précoce de troponine . Tolérance: fibrinogène / Hb (Hemocue®) / signes hémorragiques / ex. neuro

Question 44

Étiologies d'angor chronique stable (4)

Answer 44

. Étiologies de sténose coronaire - Athérosclérose +++ (90%) - Spasme coronaire (angor de Prinzmetal) - Anomalie congénitale des coronaires . Étiologies d’angor fonctionnel - anémie / IAo / RAo / tachycardie / choc / hypoxémie...