Item 182 Flashcards
Facteurs favorisant les hémorragies sous anticoagulant
. Liés au traitement
- Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
- Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
. Liés au patient
- âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
- Tt anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD
. Interactions potentialisant les AVK +++
- par diminution de la fixation à l’albumine
* AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
- par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
* macrolides / allopurinol / kétoconazole
- par augmentation de l’absorption digestive
* ralentisseurs du transit (lopéramide)
- par diminution de la synthèse des facteurs de coagulation
* AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
* ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K
Interrogatoire devant un accident hémorragique sous anticoagulant
. Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
. Traitement: INR cible et observance: carnet de surveillance +++
. Anamnèse: rechercher le facteur déclenchant (PMZ)
. Prise médicamenteuse +++
. Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
. Notion de traumatisme (crânien = TDM !)
Examen physique devant un accident hémorragique sous anti-coagulant
. Rechercher toutes les localisations hémorragiques +++
- extériorisées: muqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
- non extériorisées: hématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED
. Retentissement: recherche de signes de gravité (PMZ)
- constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
- syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
- examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux
- hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
Examens paracliniques pour rechercher surdosage sous anticoagulant
. si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA > 3x témoin . si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1 . si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
Définition d’une hémorragie grave sous AVK (5)
. présence d’au moins un des critères suivants :
- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
- instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg / diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle / PAM < 65 mmHg / tout signe de choc
- nécessité d’un geste hémostatique urgent
- nécessité de transfusion de culots globulaires
- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
- hémorragie intracrânienne et intraspinale
- hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
- hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
- hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
- hémorragie digestive aiguë / hémarthrose
CAT en cas de surdosage asymptomatique en AVK ou d’hémorragie non grave en fonction de l’INR (INR cible : 2-3)
. INR < 4 : - Pas de saut de prise - Pas de vitamine K . 4 < ou = INR < 6 - Saut d'une prise - Pas de vitamine K . 6 < ou = INR < 10 - Arrêt du traitement - 1-2mg de vitamine K PO . INR > ou = 10 - Arrêt du traitement - 5mg de vitamine K PO -> contrôle INR le lendemain +/- poursuite des mesures si supra-thérapeutique -> Reprise AVK : quand INR cible atteint / à une dose inférieure
CAT en cas d’hémorragie grave sous AVK
Hospitalisation
. Arrêt des AVK et mesure de l’INR en URGENCE
- Si INR disponible : administration de CCP (=PPSB) dose adaptée à l’INR
- Si INR indisponible : administration de CCP 25UI/kg
. Vitamine K 10mg PO si possible sinon IV
. Contrôle de l’INR à 30min
-> si > 1,5 : Nouvelle dose de CCP
. INR à 6-8h
Facteurs de coagulation vitamine K dépendants
. II / VII / IX / X
. Moyen mnémotechnique : “1972”
-> “ dix neuf sept deux”
CAT en cas de surdosage en héparine
. TCA >3 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
- Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
- Si HNF: discuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
- Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
. TCA > 3 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
- Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (PMZ)
- Antidote: sulfate de protamine en IVL (1mg pour 100UI)
- Contrôle: TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
Examen clinique en faveur d’un hématome rétro-péritonéal du psoas
. Interrogatoire
- Patient sous anticoagulant (observance / interactions / INR)
- Cruralgie
* sans lombalgie associée
* de début aigu / très intense
* avec une impotence fonctionnelle totale
+/- douleur de la fosse iliaque
. Examen physique
- psoïtis +++ = contracture douloureuse, permanente et invincible du psoas à l’origine d’une flexion irréductible de la hanche
- déficit neurologique
* sensitif : hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse
* moteur : parésie ou paralysie du quadriceps
+/- douleur de la fosse iliaque / profonde / à la palpation
- Pour le retentissement : recherche de signes de choc hypovolémique
Quel examen paraclinique pour le diagnostic positif d’hématome du psoas?
. En cas de grande instabilité hémodynamique :
- échographie abdominale au lit du patient +++
- avantage : pas de risque lié au transport d’un patient instable
- inconvénient : performance diagnostique inférieure au TDM
. Si le patient est stable ou stabilisé après réanimation initiale :
- TDM +++
- Le diagnostic peut être fait sur l’examen sans injection
- L’injection de produit de contraste permet de déceler un saignement actif, ce qui peut être utile pour guider une éventuelle embolisation
Traitement spécifique de l’hématome du psoas si saignement actif persistant malgré le traitement médical
. Embolisation sélective par radio interventionnelle
Caractéristiques des deux types de thrombopénies induite à l’héparine (TIH)
- TIH de type I
- fréquente
- survenue précoce < 5jours / transitoire
- mécanisme non immunologique
- par effet pro-aggrégant de l’héparine
- thrombopénie modérée 5jours
- mécanisme immunologique
- Auto-immunisation Ac PF4-héparine
- thrombopénie sévère > 40%
- complications fréquentes
- arrêt de l’héparine + ttt spécifique
Physiopathologie de la TIAH
. Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
→ agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
Examens complémentaires devant une TIAH
. Pour diagnostic positif
- Plaquettes: P < 100 000/mm3
et/ou diminution > 40% entre 2 NP
- Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
- Tests fonctionnels: agrégation plaquettaire en présence d’héparine
. Pour évaluation du retentissement
- CIVD: à toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
- selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral
