Item 236 Flashcards
Étiologies de FA
. Etiologies cardiaques
- Valvulopathies
* Mitrales +++ : risque emboligène élevé (RM > IM)
* Aortiques: notamment IM « fonctionnelle » sur IAo
- Cardiopathies
* Toutes les cardiopathies se compliquent de FA
= tournant évolutif
* Cardiopathie hypertensive (CMH) du sujet âgé
. 1ère cause de FA +++
* Cardiopathie dilatée ou ischémique: par surpression dans l’OG
- Péricardite
. Etiologies extra-cardiaques (5)
- Hyperthyroïdie +++
- Infectieuses: toute cause de fièvre (pneumopathies ++)
- Hypokaliémie: donne une hyperexcitabilité
- Hypovolémie : rechercher signes de déshydratation
- Ethylisme aigu: « FA du samedi soir » / fréquent !
. FA idiopathique
Examen clinique de débrouillage devant découverte de FA
. Interrogratoire
- Terrain: cardiopathie ou valvulopathie sous-jacente connue
- Anamnèse: ancienneté de la FA +++ / évolutivité / alcool
- Prises: patient déjà sous AVK / aspirine / prise d’alcool
- Signes fonctionnels
* Palpitations: inconstantes: AC/FA asymptomatique ++
* Signes associés +++ :
. asthénie / dyspnée / lipothymie / angor fonctionnel
. Examen physique
- Prise des constantes
* température (NPO) / FC (120-180/min)-PA / FR-SpO2
- Signes positifs: examen cardio-vasculaire
* Pouls: irrégulier / rapide / d’amplitude variable
* Auscultation: bruits du coeur irréguliers
- Retentissement: signes de gravité et complications (PMZ)
* ICG: PA pincée / crépitants (OAP) +/- signes d’ICD / choc
* Embolie: examen neurologique / pouls des membres inférieurs
- Orientation étiologique clinique
* Prise de la PA / de la température / recherche d’un souffle
* Rechercher un syndrome de thyréotoxicose
Diagnostic de FA sur ECG
. ECG de repos +++
- Fréquence: tachycardie (FC > 100/min)
- Rythme
- non sinusal: P absentes / « trémulation » de la ligne isoélectrique
- irrégulier: espaces RR tous différents
- QRS fins: (< 80ms) donc tachycardie supra-ventriculaire
CAT devant palpitations irrégulières + ECG de repos normal
. Suspicion de FA paroxystique
. Holter-ECG des 24h / ETT / TSH / kaliémie
Bilan paraclinique d’une FA
. Pour évaluation du retentissement
- Radio thorax: recherche OAP
- ETT +++ : mesure FEVG / dilatation VG et OG
- ETO: pas systématique / seulement si:
* Thrombus intra-auriculaire à l’ETT
* Cardioversion précoce (< 3S) envisagée
. Pour diagnostic étiologique +++
- TSH: systématique devant toute FA (PMZ)
- Iono-urée-créatinine: recherche hypovolémie / hypokaliémie
- NFS +/- CRP: recherche infection / hypovolémie
- ETT: recherche valvulopathie / cardiopathie / HVG
- Radio thorax: recherche cardiomégalie / pneumopathie
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Hémostase: plaquettes / TP-TCA (bilan avant anticoagulation)
Complications de la FA (5)
. Complications thrombo-emboliques : AVC +++
. Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
. Maladie rythmique auriculaire
. Complications iatrogènes
- Complications des anticoagulants
- Amiodarone : dysthyroïdie
. Récidives
Score permettant l’évaluation du risque embolique dans la FA
. Evaluation du risque embolique = CHA2DS2VAS
- Congestive heart failure (IC) = 1 point
- Hypertension = 1 point
- Age > 75 ans = 2 points
- Diabète = 1 point
- Stroke (AVC / AIT) = 2 points
- Maladie Vasculaire (IDM/AOMI..) = 1 point
- Age entre 64 et 74 ans = 1 point
- Sex Category = 1 point si femme
. FA valvulaire = très haut risque de toute façon +++
Dans quel cas le score CHADSVAS n’est pas pertinent?
FA valvulaire
Score permettant l’évaluation du risque hémorragique sous AVK
. Evaluation du risque hémorragique = HAS-BLED
- Hypertension = 1 point
- Fonction rénales et hépatiques Anormales = 1 point chacun
- Stroke (AVC / AIT) = 1 points
- Bleeding (antécédent de saignement.) = 1 point
- INR Labiles = 1 point
- Elderly ( age >65 ans) = 1 point
- Drugs (= antiagrégants/aspirine) ou Alcool = 1 point chacun
. Score maximum = 9
PEC en urgence de toute FA
. Prise en charge
- Hospitalisation systématique / en urgence / en cardiologie
- Si FA mal tolérée: USIC / scope ECG / monitoring FC-PA / VVP
. Tt en urgence / devant toute FA
- AC/FA = « On anticoagule, on ralentit, puis on réfléchit »
- Anti-coagulation efficace +++
* HNF dose curative (500UI/kg/j) en IVSE
* Relais précoce par AVK (Fluindione): commencer dès J1
* INR cible = 2-3 / contrôle quotidien (NPO plaquettes)
- Tt bradycardisant (si tachycardie)
* si FEVG = N:
. béta-bloquant cardiosélectif (ex: aténolol: Ténormine®)
* si FEVG < 35%: digitalique
- Tt symptomatique
* si OAP: O2 / diurétique de l’anse (furosémide) / dérivés nitrés (sauf choc)
* si choc cardiogénique: dobutamine / VNI (cf item 250)
!! NPO Tt d’une cause éventuelle curable (PMZ)
* Si hypokaliémie → supplémentation potassique (KCl en IVSE)
* Si déshydratation → remplissage par NaCl 9‰
* Si hyperthyroïdie → mise sous ATS (et AVK jusqu’à euthyroïdie)
Indication au CEE en urgence dans la FA
FA très mal tolérée = choc cardiogénique
Modalités de réduction d’une FA
. Préparation
- Longue:
* après au moins 3 semaines d’anticoagulation efficace
* méthode de référence +++
- Rapide:
* sous 24h
* après élimination d’un thrombus intra-auriculaire à l’ETO
!! conditions avant toute cardioversion
- Anticoagulation efficace (INR = 2-3)
- Kaliémie normale (iono le matin)
- Arrêt digitaliques depuis ≥ 48h
. Cardioversion
- Pharmacologique: par amiodarone (Cordarone®)
* Dose de charge: PO (pas IV !)
* Si échec: CEE + dose de charge en amiodarone
- Electrique: par choc électrique externe (CEE)
!! en l’absence de CI:
. rythme sinusal / digitaliques / hypoK / hyperthyroïdie
. donc bilan pré-CEE:
- ECG (PMZ) / ionogramme avec kaliémie / INR / TSH
Modalités
. Cs d’anesthésie / AG courte (5min) / matériel pour IOT/SEES
. 1er CEE à 200J +/- répéter en augmentant à 300J puis 360J
. Confirmer retour en rythme sinusal et permanence par ECG
. Stratégie thérapeutique
- En 1ère intention: cardioversion médicamenteuse
- Si 1er échec: 2ème tentative:
* CEE + imprégnation en cordarone PO
- Si 2ème échec: « FA non réductible »
→ accepter la FA = FA permanente
Modalités du traitement anticoagulant au décours d’une FA
. Indications
- FA non-valvulaire selon CHADSVAS
→ en post-réduction / en FA paroxystique / en FA permanente
- FA valvulaire : AVK à vie
. Modalités
- Pour tous: AVK pendant ≥ 4S après cardioversion +++
- Si CHADS = 0:
* arrêt AVK à S4 /rien ou mise sous aspirine au long cours
- Si CHADS = 1:
* arrêt AVK à S4
* aspirine à vie ou AVK à vie sinon : au cas par cas
- Si CHADS ≥ 2:
* AVK à VIE / INR cible = 2-3 (sauf prothèse-AVC: 2.5-3.5)
Modalités du traitement bradycardisant au décours d’une FA
. Indications
- FA permanente (acceptée ou échec x2 de la cardioversion)
- FA persistante: durée > 7J ou réduite avant résolution
. Modalités
- Si FEVG normale
* En 1ère intention = BB- cardiosélectif: aténolol (Ténormine®)
* En 2nde intention = inhibiteur calcique: diltizem (Tildiem®)
- Si FEVG < 35%
* En 1ère intention = digitalique = Digoxine®
. Remarque : Amiodarone faible dose aussi possible
Modalités du traitement anti-arythmique au décours d’une FA
. Indications
- FA paroxystique récidivante (≥ 2 accès) symptomatique
- FA persistante: réduite par cardioversion
. Modalités
- Coeur sain: AA classe Ic: flécaïnamide (Flécaïne®) (!! CI si IVG)
- si IC: amiodarone (Cordarone®)
- si ICoro: sotalol (Sotalex®) (BB = AA classe III: comme amiodarone)
. Si échec: 2 possibilités
- Amiodarone: si pas déjà utilisé (coeur sain ou coronaropathie)
- Ablation par radiofréquence (FA paroxystique du jeune ++)
