Item 128

Question 1

Étapes de formation de la plaque athéromateuse

Answer 1

1. Lésions de l’endothélium
   
   • mécaniques (HTA) ; biochimiques (radicaux libres / tabac / diabète)
   • diminution des capacités vasodilatatrices et anti-thrombotiques
     2. Cholestérol dans l’intima
   • entrée et accumulation de LDLc d’autant plus que dyslipidémie importante
   • oxydation des LDL par les radicaux libres
     3. Réaction inflammatoire
   • recrutement de macrophages et cellules spumeuses / synthèse métalloprotéases
     4. Fibrose
   • migration des cellules musculaires lisses de la média vers l’intima
   • synthèse de collagène, de MEC et de facteurs de croissance → chape fibreuse de la plaque

Question 2

Stades histologiques de l’athérome

Answer 2

• Lésion initiale = strie lipidique
  * Strie lipidique = petite macule jaunâtre soulevant l’intima
  * Présentes dès l’enfance / au niveau des bifurcations artérielles ++
  * Réversible mais évoluent naturellement vers la plaque d’athérome
  
  • Lésion constituée = plaque d’athérome
    
    • Noyau lipidique
      . contient c. spumeuses et cristaux de cholestérol
      . noyau nécrotique = « bouillie athéromateuse »
    • Chape fibreuse
      . si rupture/fissuration: exposition du noyau lipidique
      → activation de la coagulation: thrombus artériel +/- C°

Question 3

Bilan du polyathéromateux

Answer 3

• Dépistage de tous les FdR CV (PMZ)
  * Clinique
  = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire
  . Calcul du risque CV global
  * Paraclinique = bilan minimal OMS
  . Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
  
  • Dépistage de toutes les localisations (PMZ)
    
    • Clinique
      . Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
      . Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
      . Recherche masse abdominale battante (AAA)
      . Palpation/auscultation des fosses lombaires
      . Palpation des pouls périphériques (MI)
    • Paraclinique
      . ECG de repos / ETT
      . Echo-doppler des TSA
      . Echo-doppler des membres inférieurs et mesure de l’IPS
      +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / IRM cérébrale, etc.
  • Dépistage des comorbidités des FdR CV (PMZ)
    
    • Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
    • Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
    • HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique
      . Mesures associées
  • Éducation thérapeutique
  • Bilan clinique annuel de toutes les localisations athéromateuses

Question 4

Traitement d’un polyathéromateux

Answer 4

• Prise en charge de tous les FdR CV
  * Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf item 45)
  * Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf item 233)
  * HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cf item 130)
  * Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
  * Prescription d’activité physique régulière et fréquente
  
  • Médicaments communs à toutes les pathologies athéromateuses (PMZ)
    
    • Aspirine:
      . en prévention secondaire quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE
      . en prévention primaire si RCV élevé
    • Clopidogrel : si intolérance à l’aspirine / atteintes polyvasculaires compliquées
    • Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 0,7-1g/L,
    • IEC: dès que AVC / AOMI / IDM / HTA-rénovasculaire
    • Bêta-bloquants : atteinte coronaire +++
      /!\ CI : AOMI sévère = ischémie critique

Question 5

Prise en charge spécifique des localisations athéromateuses asymptomatiques

Answer 5

• Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
  . carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs
  * chirurgie d’un anévrysme de l’aorte abdominale si
  . le diamètre atteint 5,5 cm
  . ou s’il augmente de 0,5 cm en un an
  * endartériectomie d’une sténose carotide asymptomatique
  . si sténose > 80 %
  * revascularisation myocardique (par angioplastie ou chirurgie) indiquée
  . après tout syndrome coronaire aigu si des sténoses coronaires sont significatives (> 70 %)
  . rarement indiquée lors d’ischémie silencieuse ou d’angor stable, à moins d’un(e) :
  - faible seuil d’ischémie d’après un test d’effort
  - territoire d’ischémie étendue d’après une scintigraphie ou une échocardiographie de stress
  - nécessité de chirurgie à haut risque (de l’aorte abdominale par exemple)

Question 6

Évolution naturelle des plaques d’athérome (4)

Answer 6

. Sténose artérielle
. Rupture de plaque
. Hémorragie intra-plaque
. Formation des anévrismes

Question 7

Définition du patient polyathéromateux

Answer 7

Atteinte athéromateuse d’au moins 2 territoires artériels symptomatiques ou non

Question 8

Définition athérome

Answer 8

• Association variable de remaniements de l’intima des artères de moyen et gros calibre
  
  • Consistant en une accumulation focale
    
    • de lipides / glucides complexes / sang et produits sanguins / tissus fibreux / dépôts calcaires
  • S’accompagnant de modifications de la média