ITEM 206 : Épanchement Pleural Liquidien Flashcards
Mécanismes possibles d’une pleurésie avec transsudat
- Déséquilibre entre les pressions hydrostatiques élevées et oncotiques diminuées
- augmentation de la dépression pleurale
- passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier
Biochimie :
1) Transsudat
2) Exsudat
1) Prodites < 25 g/L et LDH < 200 UI/L
2) Prodites > 35 g/L et LDH > 200 UI/L
Doser aussi l’albumine qui sera considérer en exsudat si > 12 g/L
Signes cliniques et physiques d’une pleurésie
- Dyspnée
- Douleur thoracique latérale
- Toux sèche
- Hyperthermie
- Syndrome pleural liquidien : matité, silence auscultatoire, abolition des vibrations vocales, souffle pleurétique
Signes radio de pleurésie
- Ligne de Damoiseau avec concavité vers le haut et intérieur
- Opacité dense, homogène, non systématisée
Différences entre pleurésie et atéléctasie
Pleurésie
* Médiastin dévié vers le côté sain
* Non systématisé
L’inverse pour l’atéléctasie
Quelle imagerie permet de guider la ponction pleurale ?
Échographie pleurale
Étiologies de pleurésie transsudatives
- Insuffisance cardiaque (cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, comblement alvéolaire, épanchement bilatéral)
- Cirrhose (indolore, unilatérale normalement)
- Syndrome néphrotique (bilatéral)
Étiologies de pleurésie exsudatives
- Néoplasique : pleurésie métastasique et mésothéliome
- Infectieux : pleurésie bactérienne (para-pneumonique) et virale et tuberculeuse
- Non tumoral et non infectieux : Accompagnant une embolie pulmonaire ou pleurésie bénigne liée à l’amiante
Deux situations où la ponction pleurale n’est pas recommandée
- Pleurésie peu abondante
- Insuffisance cardiaque (sauf si douleur, fièvre, mauvaise tolérance, absence de modification après diurétique, épanchement unilatéral ou asymétrique)
Comment ponctionner ?
- Non à jeun, patient assis confortablement
- Orientée par l’examen clinique et le repérage échographique
- en pleine matité, au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal
- trajet perpendiculaire à la paroi thoracique
Complications d’une ponction pleurale
- Hémothorax
- Oedème aigu de réexpansion en cas de drainage trop rapide
- Pneumothorax
- Infection
Quels examens biologiques de 1ère intention doivent être réalisés sur le liquide ponctionné ?
Bonus : Et en 2nd intention ?
- Biochimie : LDH, albumine, protide
- Cytologique : à la recherche de cellule tumorale
- Bactério : germes pyogènes habituels et mycobactéries
Bonus : Adénosine désaminase (pour BK), amylase pleurale, hématocrite pleurale, TG
Vrai ou Faux ?
La présence de cellules mésothéliales (y compris atypiques) n’est PAS une preuve de cancer (ni a fortiori de mésothéliome) mais doit être interprétée comme normale
Vrai
1) Quel examen suffit à poser le diagnostic de pleurésie métastatique ?
2) Quels examens permettent de diagnostiquer un mésothéliome ?
3) Que pouvons-nous voir sur une imagerie thoracique en cas de mésothéliome ?
1) Cytodiagnostic (cependant il faut qu’elles soient nombreuses)
2) Biopsie et imagerie thoracique
3) Festonnement pleural, épaississement pleural diffus, atteinte de la plèvre médiastinale
Les différences entre épanchement para-pneumonique “non compliqué” et “compliqué”
Épanchement para-pneumonique “non compliqué”
* Liquide clair riche en PNN, absence de germe à l’examen direct et culture
* ttt par antibiothérapie (comme la pneumonie)
Épanchement para-pneumonique “compliqué”
* Liquide purulent ou épanchement cloisonné ou épanchement abdondant ou germe présent à l’examen direct ou culture bactério positive
* ttt anti-infectieux associée à l’évacuation du liquide pleural en urgence par la mise en place d’un drain ± lavage ou fibrinolyse pleurale
