ITEM 159 : Tuberculose Flashcards
Caractéristiques de la bactérie de la tuberculose
Mycobacterium tuberculosis, appelée bacille de Koch :
* Bacille acido-alcoolo-résistante
* Croissance lente
* Multiplication intra- et extracellulaire
1) Prévalence de la tuberculose dans le monde par an
2) Nb de décès dans le monde en 2021
1) 10,6 millions de nouveaux cas de tuberculoses par an
2) 1,6 million de décès dans le monde en 2021
Histoire naturelle de la tuberculose
1) Contamination du sujet par inhalation d’“aérosol” de gouttelettes infectantes
2) Le sujet développe une PIT le plus souvent asymptomatique. Bacilles phagocytés par les macrophages alvéolaires et se multiplient dans les macrophages. Or développement d’une réponse immune qui va empêcher la multiplication + formation de granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Elle est donc latente.
3) À cause des facteurs de risque, réacivation des bactéries latentes => Tuberculose maladie
Tuberculose “patente”… kesako ?
Primo-infection symptomatique qui s’accompagne d’AEG, erythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire, adénopathies cervicales
Facteurs de risque de la tuberculose
- Âges extrêmes
- Tabac/alcool/toxicomanie
- Insuffisance rénale
- Précarité
- Malnutrition
- Immundépression
- Diabète
Les formes tuberculeuses avec atteinte pulmonaire
- Tuberculose pulmonaire commune
- Pleurésie tuberculeuse
- Miliaire tuberculeuse
Tuberculose pulmonaire commune :
1) Physiopath
2) Présentation radiologique
3) Clinique
1) Lésions formées à partir de la fonte du caséum + formation casernes. Dissémination bronchogène
2) On peut retrouver des nodules, infiltrats et casernes
3) Pas spécifique : toux chronique ± expectorations, hémoptysie, AEG, sueurs nocturnes, fébricule à prédominance nocturne, dyspnée
⚠️ Évolution clinique progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois
Miliaire tuberculeuse :
1) Physiopathologie
2) Clinique
3) Signe radio
1) Dissémination hématogène
2) AEG, souvent fébrile, parfois dyspnéique
3) Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (petits “grains de mil”)
Quels examens faire pour diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse ?
Examen direct
Biopsie pleurale
Culture du liquide pleural
On retrouve un exsudat lymphocytaire à liquide clair
Prélèvement et examen à faire :
1) Si le patient crache
2) Si le patient ne crache pas
3) Si échec des deux tests précedents ou suspicion miliaire tuberculeuse
1) ECBC et demander la recherche de BAAR car n’est pas fait systématiquement
2) Tubage gastrique le matin à jeun avant tout lever : car durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac car ils sont acido-résistants
3) Fibroscopie bronchique avec aspiration
Les examens mycobactériologiques à faire en cas de suspicion de tuberculose
1) Examen direct avec coloration Ziehl-Neelsen
2) Culture sur milieux enrichis (dure longtemps)
2.1) En parallèle des 2 étapes précédentes, réaliser un test génotypique pour trouver une résistance à la rifampicine rapidement (gène rpoB). Confirmer la présence d’une mycobactérie tuberculosis grâce à l’amplification et détection des ADN/ARN
3) Antibiogramme ++
Schéma classique d’un ttt de tuberculose
- Quadrithérapie pendant 2 mois : Rifampicine + Éthambutol + Pyrazinamide + Isoniazide
- Bithérapie pendant 4 mois : Rifampicine + Isoniazide
TTT de 6 mois pour toutes les tuberculoses sauf atteinte neuro-méningée qui dure 9-12 mois.
Bien surveiller les effets secondaires des médocs pour changer de ttt
Citez les effets secondaires des médocs :
1) Isoniazide
2) Pyrazinamide
3) Éthambutol
4) Rifampicine
1) Troubles gastriques, hépatite, polynévrite sensitivo-motrice (carence en vit B6)
2) Cytolyse et hyperuricémie (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique)
3) Névrite optique rétrobulbaire
4) Réactions immuno-allergiques, faire attention aux interactions médicamenteuses (+ ne pas oublier de prévenir pour la coloration orangée des différentes sécrétions)
1) Les délais de surveillance clinique
2) Les délais de surveillance radiologique
3) Les délais de surveillance du bilan hépatique
1) J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
2) M1, M2, M4, M6, M12, M18, M24
3) Hébdomadaire le premier mois, puis rythme de surveillance dépendant du terrain
Vrai ou Faux ?
Si l’examen direct du patient est positif, alors il est probablement infectieux depuis 3 mois
Vrai, il faut donc l’isoler pour empêcher la contamination
Les critères à vérifier avant la mise en place d’un ttt antituberculeux
- Hémogramme
- Créatininémie, DFG, uricémie ( en gros la fonction rénale)
- Transaminases ( la fonction hépatique )
- Séro VIH
- Ag HBs, Ac anti HBs et Ac anti HBc et anti VHC
- Examen ophtalmo
Les ITL à qui un ttt sera proposé
Il y en a 4
- ITL récent < 2 ans
- TL chez un migrant de moins de 18 ans en provenance récente (< 5 ans) d’un pays avec une incidence élevée de tuberculose
- ITL avant mise en place d’un traitement immunosuppresseurs (anti-TNFα, greffe…)
- ITL diagnostiquée lors de la découverte d’une séropositivité pour le VIH
Le risque d’infection de la tuberculose dépend
3 points
- La contagiosité du cas index
- Période de contagiosité
- Degré de proximité (étroit, régulier, occasionnel)
Les 2 tests qu’on peut réaliser pour dépister une ITL
- IDR : non spécifique car réagit aussi pour M. bovis et d’autres mycobactéries
- Tests in vitro de détection de la production de l’interféron gamma (IFNγ) = IGRA : spécifique de M; tuberculosis
⚠️ Il ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose maladie
1) Pour qui sont réaliser les chimioprophylaxie primaire (avant d’avoir les résultats des tests tuberculiniques) ?
2) Pour qui sont réaliser les chimioprophylaxie secondaire (les tests tuberculiniques sont positifs) ?
Chez les ITL
1) ITL chez enfant < 2 ans ou ID
2) ITL < 18 ans, ITL > 18 ans avec ID, ITL récente
INH en monothérapie pendant 6 mois ou INH + RMP pendant 3 à 4 mois
Vaccination contre la tuberculose :
1) Vaccination à vie ?
2) Complications possibles
3) Indications
4) Contre-indications
5) Empêche la transmission ?
1) NON, l’immunité dure 10 à 15 ans
2) Réaction inflammatoire locale, adénomégalie axillaire, BCGite disséminée
3) Pour les enfants < 15 ans qui ont un lien proche avec une zone d’endémie
4) Infection VIH, déficit immunitaire congénital ou acquis, ttt immunosuppresseurs, dermatose étendue
5) Non
A) Le ttt de la tuberculose est tératogène
B) Si créat < 40 mL/min, il faut adapter le ttt contre la tuberculose
C) En cas d’ID, la tuberculose est extra-pulmonaire dans plus de la moitié des cas
D) En cas de VIH ou d’ID, les symptômes de la tuberculose sont encore plus forts
E) Si > 350 CD4/mm3, alors nous retrouvons les symptômes classiques de tuberculose pulmonaire
A) Faux, il faut traiter comme un patient normal et supplémenter de vit B6 et K1
B) Faux, < 30 mL/min
C) Vrai
D) Faux, l’inverse. On retrouve principalement une fièvre prolongée
E) Vrai, c’est dans le cas où le patient est infecté par le VIH
Quels sont les deux types de déclaration obligatoire ?
- Notification anonyme : si TM confirmée ou suspecté, si ITL chez un jeune < 18 ans
- Signalement nominatif : dans le but de dépister une TM ou dépister un ITL chez un patient avec dernier contact qui date < 8 semaines
Si on veut traiter :
1) Que faire en cas de tuberculose active ?
2) Que faire en cas d’ITL ?
1) pas de mise en route des anti TNFa avant la fin de la phase d’attaque (2 mois de quadrithérapie)
2) chimio-prophylaxie (INH+RMP 3 mois) à débuter au moins 3 semaines avant l’anti TNFa
À quels médocs sont résistants :
1) Tuberculose MDR
2) Tuberculose pré-XDR
3) Tuberculose XDR
1) INH et RMP (donc mise en place de fluoroquinolone, bédaquiline, linézolide)
2) INH, RMP et fluoroquinolones
3) INH, RMP, fluoroquinolones et soit à bédaquiline, soit linézolide
Avec les 3 zones les plus touchées : Chine, Inde, ex-Union soviétique.
C’est dû à la mauvaise observance du ttt
