Item 202 : Epanchement pleural

Question 1

Citer les signes d’appel cliniques fonctionnels et physiques lors d’un épanchement pleural.

Answer 1

Dyspnée
Douleur thoracique, latéro-thoracique et d’intensité dépendante de la respiration (exacerbé par la respiration, la toux et la pression pariétale)
Toux sèche au changement de position (signe le caractère non cloisonné de l’épanchement).
A l’examen physique : silence auscultatoire, matité à la percussion, abolition de la transmission des vibrations vocales et le souffle pleurétique (doux, lointain, expiratoire) entendu à la partie haute d’épanchements habituellement abondants.

Question 2

Donner les examens complémentaires et leur caractéristiques lors d’un épanchement pleural.

Answer 2

Rx thoracique de face
–> opacité dense et homogène, non systématisée et effaçant les contours des éléments de voisinage.

Echographie pleurale
–> image anéchogène, permet le repérage précis de l’épanchement.

Tomodensitométrie thoracique, pas indispensable en urgence uniquement si EP ou hémothorax suspectés.
–> Recherche de plaques pleurales, nodules ou masses du parenchyme pulmonaire, lymphangite carcinomateuse = orientant le diagnostic étiologique des exsudats.

Question 3

Distinguer les deux mécanismes d’un épanchement pleural.

Answer 3

TRANSSUDAT = liquide pauvre en protéines
–> atteinte de l’équilibre sécrétion/réabsorption par anomalie “mécanique” tel que les pressions hydrostatiques et oncotiques, augmentation de la dépression pleurale, passage de liquide d’ascite.

EXSUDAT = liquide riche en protéines
–> atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique.

Question 4

Quelles sont les principales causes d’épanchements pleuraux en présence de transsudat ?

Answer 4

• Insuffisance cardiaque gauche : surcharge vasculaire pulmonaire, comblement alvéolaire, épanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant.
• Cirrhose : typiquement indolore, bien toléré, unilatéral à prédominance droite.
• Syndrome néphrotique : lié à la diminution de la pression oncotique capillaire, bilatéral et symétrique
• Atélectasie pulmonaire : lié à la majoration de la pression négative intrapleurale, rarement abondant.
• Embolie pulmonaire.

Question 5

Quelles sont les principales causes d’épanchements pleuraux en présence de exsudat ?

Answer 5

• Néoplasiques :
• métastatique (plus fréquent), épanchement souvent abondant et récidivant.
• Mésothélium (tumeur primitive de la plèvre)
• Infectieux :
• Pneumonies bactériennes (épanchement parapneumoniques)
• Pleurésies infectieuses virales
• Pleurésies tuberculeuse
• non tumoraux et non infectieux :
• accompagnant une EP
• Pleurésie bénigne liée à l’amiante
• Pleurésie post-traumatique
• Pleurésie par rupture œsophagienne
• Pleurésies témoins d’une pathologie sous-diaphragmatique
• Pleurésies associés à une maladie de système

Question 6

Dans quelles situations on ne recommande pas la ponction pleurale en 1ère intention ?

Answer 6

Épanchement pleural de faible abondance (moins de 10mm d’épaisseur à l’écho)
Patient porteur ou suspect d’une insuffisance cardiaque gauche.

Question 7

Dans quelles situations faut il ponctionner ?

Answer 7

En urgence si :

• épanchement fébrile –> étiologique +/- évacuatrice.
• suspicion d’hémothorax –> étiologique
• mauvaise tolérance clinique –> évacuatrice