Introduction à la chirurgie parodontale

Question 1

Pourquoi faire de la chirurgie parodontale?

Answer 1

• Améliore l’esthétique
• Améliore la morphologie gingivale autour des restaurations
• Créer un meilleur environnement parodontal
• Augmentation de l’épaisseur selon le biotype
• Gain d’attache et/ou augmentation de la muqueuse kératinisée

Question 2

Composition du parodonte

Answer 2

=dent , ligament, os, gencive/muqueuse alvéolaire

Question 3

Classification de Maynard et Wilson

Answer 3

• type 1: os normal + gencive épaisse (Chirurgie idéale car l’os est vascularisé et la GA ne se déchire pas)
• type 2 : os normal + gencive

Question 4

Os alvéolaire

Answer 4

Sert de support à la gencive. Il est important d’étudier en dynamique: lorsque l’on tire sur la lèvre inférieure et que l’on voit l’os par transparence ou un aspect festonné, c’est de mauvais pronostic. Il y a des risques de récessions et besoin de greffes (canines +++)

Question 5

La gencive

Answer 5

Gencive adhérente (fibromuqueuse) = parakératine. Mais au palais c’est de l’orthokératine (blanc), d’où l’effet de rustine lors des greffes de conjonctif enfoui.

Question 6

L’espace biologique

Answer 6

Attache épithéliale (hémidesmodonte) + attache conjonctive (fibres de Sharpey en collagène). Joint entre le milieu extérieur et le milieu intérieur qui doit avoir une épaisseur suffisante pour être étanche ; il fait 2,04mm. Si on ne respecte pas cet espace et que le parodonte est fin (type IV) , l’inflammation va entrainer le déplacement de l’attache épithéliale plus apicalement et donc risque de récession. Si le parodonte est épais (type I), il y aura formation de poche.

Question 7

La cicatrisation parodontale

Answer 7

Réparation ou régénération
• de 1ère intention: lorsque les berges se coaptent
• de 2nde intention: contraction de la plaie et création d’une cicatrice

Question 8

Parodontite

Answer 8

C’est une attaque donc il y a une perte d’os. Lorsque l’on sonde, l’espace biologique est toujours présent (os protégé) mais on perd le conjonctif qui est remplacé par le long épithélium de jonction (= réparation). On recréera l’architecture par la régénération tissulaire guidée (RTG) ou induite pour recréer le cément et donc l’attache conjonctive au lieu de l’attache épithéliale.

Question 9

Creeping attchement

Answer 9

(= attache rampante)
Migration favorable de la gencive marginale en direction coronaire sur une racine préalablement dénudée. Débute vers la 4ème semaine post-op pour atteindre son niveau maximum aux environs du 12ème mois avec une migration coronaire ne dépassant pas 1mm.
Le niveau d’attache : se mesure du fond de la poche jusqu’à la limite émail/cément.

Question 10

Facteurs locaux influencant la lcicatrisation

Answer 10

• Absence d’inflammation: “assainissement” parodontal au préalable et une bonne hygiène bucco-dentaire aidant à réduire l’inflammation de la gencive marginale
• Biocompatibilité de la surface radiculaire en cas de recouvrement radiculaire et nettoyage : racine propre ; préparation radiculaire: possible attache conjonctive régénérée grâce à l’emdogain ou EDTA.
• Approche micro-chirurgicale : micro-instruments, loupes, fils de sutures.
• Tracé d’incision/forme du lambeau: important pour une bonne coaptation des berges et une cicatrisation de 1ère intention
• Apport sanguin aux bords du lambeau: éviter les angles vifs, et faire des incisions franches et nettes. Pour les parodontes fins éviter les incisions de décharges ; mais mieux vaut une décharge qu’une déchirure.
• Epaisseur du lambeau: minimum 1mm (car perte de vascularisation ; les lambeaux de demi-épaisseur ne sont pas auto-vascularisés)
• Tension du lambeau: si tension, mauvaise vascularisation et risque de nécrose ou de suture qui lâche. Attention quand le parodonte est fin. Après une chirurgie, le lambeau doit pouvoir se repositionner seul.

Question 11

Facteurs systémiques influençants la cicatrisation

Answer 11

• L’âge : rapidité de cicatrisation liée à l’âge (meilleure chez le jeune)
• La température : le froid retarde la cicatrisation, donc à l’inverse le chaud accélère les processus de réactions chimiques dans la plaie et favorise la cicatrisation (utilité du laser)
• Les facteurs métaboliques : tout trouble métabolique général est capable de modifier le processus cicatriciel. Ceci se rencontre très fréquemment chez les diabétiques, qui présentent un retard +/- important de cicatrisation.
• Les facteurs hormonaux : l’action anti-inflammatoire de la cortisone est capable de retarder la cicatrisation et l’action pro-inflammatoire de la désoxycorticotésine peut la favoriser.
• Les ATB : ils favorisent la cicatrisation et protègent contre l’inflammation (surtout en cas d’immunodépression, VIH ou autre…), mais pas mis dans les recommandations. (création de résistances)
• Les facteurs vasculo-nerveux : nécrose possible par ischémie, cependant la stase vasculaire semble presque aussi néfaste que l’ischémie.
• Le tabac : Certains auteurs recommandent de ne pas faire de chirurgie plastique parodontale sans arrêt du tabac 6 mois avant. Pour la chirurgie esthétique / plastique : pas de tabac quand risques > bénéfices (élongation coronaire et autres chirurgies peu traumatogènes : possible)

Question 12

Contre indications à la chirurgie parodontale

Answer 12

Les mêmes que pour toutes les chirurgies (générales, etc…)