Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Qu’est-ce que l’IRA ?
Une chute rapide du DFG sur une période de quelques heures à quelques mois.
Qu’est-ce qui cause une IRA pré-rénale ?
Une diminution du VCE.
Qu’est-ce qui cause une diminution du VCE ?
- Choc
- Insuffisance hépatique (syndrome hépatorénal)
- Atteinte microvasculaire
- Médicaments
Quels sont les types de choc causant l’IRA pré-rénale ?
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique)
Comment les diurétiques provoquent une IRA ?
Hypovolémie, donc diminution du DFG
Comment les IECA et les ARA provoquent une IRA ?
Inhibation de l’action de l’angiotensine II. Cela cause une vasodilatation de l’artériole efférente, donc moins de liquide est filtré.
Comment les AINS provoquent une IRA ?
Les AINS inhibent la sécrétion de prostaglandines, donc il y a une vasoconstriction de l’artériole afférente, donc moins de liquide est filtré.
Qu’arrive-t-il au néphron lors d’une IRA pré-rénale ?
Rien, il est normal
Qu’arrive-t-il à l’urine en IRA ?
L’urine sera très concentrée, car il y a une réabsorption maximale à cause de l’hypovolémie. (>500 mOsm/kg) L’urine est pauvre en sodium, car tout le sodium est réabsorbé (<20 mmol/d)
Qu’arrive-t-il à la concentration d’urée et de créatinine sanguin en IRA pré-rénale ?
L’urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine, car il y a beaucoup d’ADH à cause de l’hypovolémie, donc il y a une augmentation de la réabsorption de l’urée.
Un patient avec une urée augmenter de 2x et une créatinine augmenté de 2x. Un sodium urinaire à >50 mmol/d et une osmolalité urinaire à 200 mOsm/kg. Quel diagnostique est le plus probable ?
a) IRA pré-rénale
b) IRA rénale intrinsèque ou post-rénale
b.
Qu’est-ce qu’une IRA post-rénale ?
Une obstruction des voies excrétrices.
Qu’arrive-t-il en cas d’obstruction post-rénale ?
Une augmentation de la pression hydrostatique qui se répercute au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron.
Est-ce qu’une obstruction unilatérale des voies urinaires causera une IRA post-rénale ?
Oui, mais elle ne sera pas manifeste, car un seul rein peut donner 50-60% de la fonction rénale.
En cas d’IRA post-rénale, qu’arrive-t-il à la :
1. kaliémie ?
2. au pH ?
3. le DFG ?
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Ultimement, une baisse
Quels sont les quatre compartiments d’une IRA intrinsèque ?
- Microvasculaire
- Glomérulaire
- Tubulaire
- Interstitiel
Quelles sont les maladies qui peuvent causer une IRA microvasculaire ?
- Maladie athéro-embolique
- Microangiopathie thrombotique
Qu’est-ce que la maladie athéro-embolique et comment cause-t-elle l’IRA ?
Une pluie de minuscules cristaux de cholestérol qui forment des plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent et s’embolisent dans les artérioles. Cela empêche la perfusion rénale.
Que cherche-t-on pour diagnostiquer une IRA causée par une maladie athéro-embolique ?
- Des signes d’embolisation systémique : au niveau cutané, des orteils bleus/noirs.
- Des ATCD de manipulations intra-artérielles comme une angiographie
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombique et comment cause-t-elle l’IRA ?
La formation de caillots dans les artérioles rénales qui diminuent la perfusion rénale et entrainent une IRA. (FR : HTA)
À quoi sont associées les maladies glomérulaires ?
Protéinurie et Hématurie
Qu’est-ce qu’une glomérulonéphrite ?
Une IRA glomérulaire
Quelles sont les deux maladies tubulaires qui causent une IRA ?
- Nécrose tubulaire aiguë
- Obstruction intra-tubulaires
Qu’est-ce qui obstrue la lumière tubulaire ?
Certaines molécules comme des chaînes légères d’immuniglobuline, des médicaments, de l’acide urique, du phosphate, de l’oxalate de calcium peuvent précipiter et obstruer.
Quand parle-t-on de rein myélomateux ?
Lorsque les chaînes légères d’immunoglobulines précipitent dans les tubules et entraînent une IRA.
De quoi s’accompagne un rein myélomateux ?
Une protéinurie sans albuminurie.
Qu’est-ce qui cause une IRA interstitielle ?
Une néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Qu’est-ce que la NTI ?
Une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’interstice.
Qu’est-ce qui cause une NTI ?
- Réaction allergique médicamenteuse
- Infection
- Maladie auto-immune
- Néoplasie
Quels sont les effets sur l’urine de la NTI ?
Trouble de réabsorption et de sécrétion tubulaire. Pas d’oligurie habituellement.
Qu’est-ce que la NTA ?
Une cause d’IRA où les cellules du tubule meurent abruptement.
Quels deux mécanismes causent la NTA ?
L’hypoxie et les substances néphrotoxiques
Qu’est-ce que l’hypoxie causant la NTA et quelles sont les causes possibles ?
Diminution de l’apport en oxygène au rein qui peut être causé par :
* IECA
* ARA
* AINS
souvent combinés à l’hypovolémie
Quelles sont les substances néphrotoxiques qui causent la NTA ?
- Hémoglobinurie
- Myoglobinurie
- Substance de contraste radiologique
Quand y a-t-il une hémoglobinurie ?
Lors d’une réaction transfusionnelle, d’une hémolyse toxique ou avec la malaria
Quand y a-t-il une myoglobinurie ?
Secondaire à la rhabdomyolyse lors d’un trauma, d’un écrasement musculaires, de convulsions ou de coup de chaleur
Il y a souvent la présence de causes hypotoxiques et de substances néphrotoxiques simultanément dans la NTA. Comment est-ce que ces deux mécanismes combinées augmentent le dommage ?
La réduction du flot tubulaire laisse plus de temps aux substances néphrotoxiques d’être en contact avec les cellules tubulaires.
Quelles sont les manifestations de la NTA ?
Oligurie et anurie, ou même polyurie.
Comment la NTA peut causer de la polyurie ?
S’il n’y a aucune réabsorption, même une filtration faible donnera un grand volume urinaire.
Que peut-on retrouver à l’analyse d’urine lors d’une NTA ?
Un peu de sang, des protéines, des cylindres granuleux et des débris cellulaires. Tout cela suggère une NTA, mais ne sont pas spécifique.
Est-ce que la NTA est réversible ?
Oui ! Cela dépend de la condition du patient, mais c’est possible. Cela peut aussi persister en IRC.
Quel est le pronostic de la NTA ?
On ne sait pas, mais souvent, la cause de la NTA est une maladie sévère, et c’est cette même maladie qui cause la mortalité plutôt que la NTA en elle-même.
Que peut-on retrouver chez un patient en IRA ?
1. pH ?
2. Volémie ?
3. TA ?
4. Oedème ?
5. Kaliémie ?
6. Natrémie ?
7. Calcémie ?
8. Phosphatémie ?
- Acidose métabolique à trou anionique souvent augmenté
- Hypervolémie
- Hypertension
- Oedème périphérique et pulmonaire
- Hyperkaliémie
- Perturbation natrémique
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
Qu’entraîne l’accumulation de déchets qui sont habituellement éliminés par le rein ?
L’état urémique ou urémie
Comment se présente le patient urémique ?
- Inappétence
- No/Vo
- Somnolence et fatigue
- Confusion et atteinte de l’état de conscience
- Flapping ou astérixis
- Crampes musculaires
- Péricardite urémique
En IRA, que causera le manque de sécrétion d’érythropoïétine ?
Une anémie, des troubles de l’agrégation plaquettaire et une immunodépression relative
Comment distinguer l’IRA de l’IRC ?
L’historique chronologique des créatinines.
IRA ou IRC ? Anémie ou hyperphosphatémie
Plus souvent IRC
IRA ou IRC ? Atrophie rénale
IRC, car il faut beaucoup de temps pour que le rein soit atrophique.
Comment savoir si l’IRA est pré-rénale, rénale ou post-rénale ?
- On cherche une cause pré-rénale en regardant l’urée et la créatinine (urée augmente plus). On recherche aussi des causes de choc, d’hypovolémie, etc.
- On cherche des causes post-rénales à l’imagerie en regardant des dilatations ou des obstructions
- On cherche des causes rénales intrinsèques.
Si une cause d’IRA post-rénale est trouvée, faut-il tout de même chercher un cause rénale intrinsèque ?
Oui, il faut toujours éliminer l’IRA rénale intrinsèque.
Comment diagnostiquer une atteinte des micro-vaisseaux ?
Rechercher des signes de maladie athéro-embolique (orteils bleus) ou de microangiopathie thrombotique.
Comment diagnostiquer une atteinte glomérulaire ?
Rechercher une protéinurie et hématurie.
Comment diagnostiquer une atteinte tubulaire ?
Rechercher une histoire compatible avec la NTA : Rechercher des causes d’hypoxie comme les infections, saigments, HypoTA, IECA, ARA, Ains, déshydratation et rechercher un exposition à des médicaments néphrotoxiques.
Qu’indique une présence de sang sur la bandelette sans présence d’érythrocytes à l’examen microscopique ?
Une hémoglobunurie ou myoglobinurie
Comment diagnostiquer une atteinte interstitielle ?
Chercher des causes de NTI à l’histoire médicamenteuse.
Chercher une glycosurie sans hyperglycémie
Regarder les électrolytes sériques
Comment diagnostiquer les conséquences de l’IRA ?
- Évaluer l’oedème
- Chercher les signes urémiques
- Chercher un frottement péricardique
- Faire un ECG pour éliminer la péricardite
- Faire un gaz capillaire, un formule sanguine complète, un dosage de l’urée, de la créatinine, Na, K, Cl, Ca, Mg, Ph, anémie, désordres métaboliques.
Quels sont les traitements de l’IRA ?
Traiter les causes : Augmenter le VCE, lever l’obstruction
