Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Quand l’insuffisance rénale aiguë (IRA) survient-elle?
Chute rapide du débit de filtration glomérulaire (DFG), sur une période de quelques heures à quelques mois
Quelle est la cause d’IRA pré-rénale?
Diminution du volume circulant efficace (VCE)
Nomme des causes de diminution du VCE.
Choc
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif (surrénalien, anaphylactique, septique, neurogénique)
Inusffisance hépatique (syndrome hépatorénal)
Atteinte macrovasculaire (sténose des artères et veines)
Médicaments
- Diurétiques
- IECA
- ARA
- AINS
Comment les diurétiques peuvent causer une IRA?
En entrainant une hypovolémie = baisse du VCE
Comment les IECA et ARA peuvent-ils causer une IRA pré-rénale?
Bloquent angiotensine II = vasodilatation de l’artériole efferente = diminution de la filtration glomérulaire
Comment les AINS peuvent-ils causer une IRA pré-rénale?
Bloquent prostaglandines = vasoconstriction de l’artériole afférente = diminution de la filtration glomérulaire
Comment sont les néphrons dans l’IRA pré-rénale?
Intacts
Comment sont les résultats de laboratoire en IRA pré-rénale?
Urine concentrée en réaction à l’hypovolémie (Uosm > 500 mOsm/kg)
Sodium urinaire abaissé (UNa < 20 mmol/d)
Augmentation de l’urée sérique disproportionnée à la créatinine sérique
Quelle est une autre cause d’urée sérique qui augmente de façon disproportionnée à la créatinine?
Hémorragie digestive haute (car plus de protéines sont digérées = plus de transformation en urée par le foie)
Quand l’IRA post-rénale survient-elle?
Obstruction des voies urinaires
En cas d’obstruction, la pression hydrostatique (augmente/diminue) et se répercute d’abord au _____, puis à l’ensemble du néphron.
Augmente
Tubule collecteur
Quelles sont les conséquences d’IRA post-rénale?
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
Baisse de DFG (jusqu’à anurie complète)
Quand l’IRA post-rénale se manifestera-t-elle en clinique?
Lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement
Quand parle-t-on d’IRA rénale intrinsèque?
Lorsqu’un des quatre compartiments du rein est en cause
Quels sont les quatre compartiments du rein?
Microvaisseaux
Glomérule
Tubules
Interstitium
Quels sont les deux phénomènes principaux qui peuvent toucher les petits vaisseaux du rein (cause microvasculaire)?
Maladie athéro-embolique
Microangiopathies thrombotiques
En quoi consiste la maladie athéro-embolique?
Pluie de minuscules cristaux de cholestérol, qui proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables, et qui s’embolisent dans les artérioles
= réaction inflammatoire qui empêche la perfusion rénale
Quand la maladie athéro-embolique survient-elle?
Souvent spontané
Fréquemment après des manipulations intra-artérielles
Que faut-il rechercher lorsqu’on suspecte une maladie athéro-embolique?
Rechercher des signes d’embolisation systémique:
ex: orteils bleutés/noircis
En quoi consiste la microangiopathie thrombotique?
Minuscules caillots se forment dans les artérioles et diminuent la perfusion rénale = IRA
Quelle est la cause la plus importante de microangiopathie thrombotique?
Hypertension maligne
À quoi sont associées les maladies glomérulaires?
Protéinurie
Hématuries
Les glomérulonéphrites affectent quel compartiment du rein?
Glomérule
En présence d’IRA avec protéinurie et hématurie, _________ est primordial.
L’avis d’un néphrologue ou d’un interniste
Quels sont les deux phénomènes touchant les tubules?
Nécrose tubulaire aiguë
Obstructions intra-tubulaires
Nomme certaines molécules qui peuvent précipiter dans le tubule.
Chaînes légères d’immunoglobulines
Médicaments
Acide urique
Phosphate
Oxalate de calcium
Quelle est la condition la plus importante dans l’obstruction intra-tubulaire?
Myélome multiple = cause la précipitation de chaines légères d’immunoglobulines dans les tubules = IRA
Quel est le résultat d’analyse d’urine d’un patient avec myélome multiple?
Protéinurie sans albuminurie
Quels sont les deux mécanismes causant la nécrose tubulaire aiguë (NTA)? Lequel est le plus fréquent?
Hypoxie (plus fréquent)
Substances néphrotoxiques
Quelle est la région la plus touchée par l’ischémie dans le rein?
L’anse de Henle
Quelle est la région la plus touchée par les substances néphrotoxiques dans le rein?
Tubule proximal
Classe les cause de nécrose tubulaire aiguë suivantes selon si elles sont des causes hypoxiques ou néphrotoxiques.
a. myoglobinurie (rhabdomyolyse)
b. substances de contraste radiologique
c. IECA, ARA
d. hémoglobinurie (hémolyse)
e. AINS
Hypoxiques: c - e
Néphrotoxiques: a - b - d
Vrai ou faux: il est rare de trouver une NTA causée à la fois par de l’hypoxie et des subtances néphrotoxiques.
Faux: il est fréquent de rencontrer les deux mécanismes simultanément
Pourquoi est-il fréquent de rencontrer les deux mécanismes de NTA simultanément?
Car le ralentissement du flot tubulaire (à cause de l’hypoxie) augmente le temps de contact avec les substances néphrotoxiques et les cellules tubulaires = augmente toxicité
Pourquoi est-ce l’anse de Henle qui est la plus touchée par l’hypoxie?
Car la région la plus métaboliquement active de la médulla est la branche large de l’anse ascendante de Henle
+
Puisque les vasa recta son des échangeurs à contre-courant, la PO2 de la médullaire est relativement basse
=
Anse de Henle est plus vulnérable à l’hypoxie
Quelles sont les manifestations cliniques de la NTA?
Oligurie et anurie (polyurie possible)
Quelles sont les causes de l’oligurie/anurie dans la NTA?
- Oedème (diminution du VCE)
- Obstruction des tubules par débris cellulaires
- Épithélium endommagé laisse fuir le liquide tubulaire
- Malfonctionnement des pompes Na-K-2Cl = liquide tubulaire riche en NaCl = rétro-action tubulo-glomérulaire = vasoconstriction de l’artériole afférente
Pourquoi est-il possible qu’un patient atteint d’une NTA soit polyurique?
Si aucune réabsorption en survient (lorsque les tubules sont malades et non obstrués)
Quels sont les résultats d’analyse d’urine de NTA?
Sang
Protéines
Cylindres granuleux
Débris cellulaires
Vrai ou faux: la NTA est habituellement réversible.
Vrai
De quoi dépend la durée avant d’observer une récupération de la fonction rénale après NTA?
Condition générale du patient (+++)
Nécrose tubulaire
Après combien de temps peut-on observer le début de la récupération de la fonction rénale après NTA?
5-6 jours à 2 mois après
Vrai ou faux: le NTA peut persister en IRC.
Vrai
Vrai ou faux: fréquemment, lorsqu’un patient atteint de NTA décède, la cause est la NTA en soi.
Faux: habituellement, ce n’est pas la NTA elle-même qui est mortelle: c’est la cause de la NTA
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée?
Néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
En quoi consiste la NTI?
Réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel
Quelles sont les causes de NTI? Laquelle est la plus fréquente?
Réaction allergique médicamenteuse (+ fréquent)
Infection
Maladie auto-immune
Néoplasie
Vrai ou faux: normalement, la première manifestation de NTI est l’oligurie.
Faux: les NTI n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés
Quelles sont les conséquences possibles d’une NTI?
Troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaire:
- perte rénale de Na, K+, phosphore et glucose
Quels sont les conséquences possibles de l’IRA?
Acidose métabolique (à trou anionique augmenté souvent)
Hypervolémie avec HTA
Œdème périphérique et pulmonaire
Hyperkaliéme
Perturbations de la natrémie
Hypocalcémie (moins fréquent qu’en IRC)
Hyperphosphatémie (moins fréquent qu’en IRC)
Urémie (état urémique)
Anémie
Troubles d’aggrégation plaquettaire
Immunodépression relative
Quels sont les symptômes de l’urémie?
Inappétence
Nausées et vomissements
Somnolence et fatigue
Confusion et atteinte de l’état générale
Flapping ou astérixis
Crampes musculaires
Péricardite urémique
Dis si les éléments suivants sont augmentés ou diminués dans l’IRA:
a. pH
b. TA
c. potassium
d. calcium
e. phosphate
a. diminué (acidose)
b. augmentée
c. augmentée
d. diminué
e. augmenté
Vrai ou faux: après quelques jours d’IRA, on peut observer de l’anémie.
Faux: souvent après plusieurs semaines
Lors de la distinction entre l’IRA et l’IRC de la démarche diagnostique, quels éléments seraient en faveur d’une IRC la plupart du temps?
Anémie
Hyperphosphatémie
Échographie rénale qui démontre atrophie
Qu’est-il important de questionner/examiner lorsqu’on recherche une cause pré-rénale?
Médicaments hypovolémiants et hypotenseurs
Cause de choc et d’insuffisance hépatique
Signes de diminution du VCE
Quel est le meilleur examen pour la recherche d’une cause post-rénale?
Imagerie rénale (ex: échographie)
Qu’observe-t-on à l’imagerie rénale d’une IRA post-rénale?
Obstruction de l’arbre urinaire
Hydronéphrose (dilatation des uretères et bassinets)
Qu’est-il important de faire en présene d’une IRA extra-rénale (pré ou post) évidente?
Éliminer l’IRA rénale intrinsèque car le fait de manquer ce diagnostic peut amener des conséquence importantes
Que faut-il questionner/examiner lorsqu’on recherche une atteinte des micro-vaisseaux du rein?
Signes de maladie thrombo-embolique (orteils bleutés)
Signes de microangiopathie thrombotique
Que faut-il rechercher lorsqu’on soupçonne une atteinte des glomérules?
Protéinurie et hématurie
Que faut-il rechercher lorsqu’on soupçonne une atteinte des tubules?
- Histoire compatible avec NTA (infection, saignement, hypoTA, déshydratation, prise d’IECA/ARA/AINS)
- Exposition à des médicaments néphrotoxiques ou produits de contraste radiologique
- Hémoglobinurie ou myoglobinurie (bâtonnet + pour sang, mais pas d’érythrocytes au SMU)
Que faut-il rechercher lorsqu’on soupçonne une atteinte de l’interstice du rein?
Histoire médicamenteuse compatible
Glycosurie sans hyperglycémie
Quels examens sont effectués pour observer les conséquences de l’insuffisance rénale?
- Examen physique pour œdème périphérique et pulmonaire
- Rx pulmonaire pour œdème pulmonaire
- Questionnaire pour signes et symptômes d’urémie
- Recherche de frottement péricardite + ECG pour éliminer péricardite en IRA sévère
- Gaz capillaire, FSC
- Dosage de l’urée, créat, Na, K, Cl, Ca, Mg, Ph
Quel est le traitement de l’IRA pré-rénale?
Corriger la cause de la diminution du VCE
Quel est le traitement de l’IRA post-rénale?
Enlever l’obstruction
