Infertilidade Conjugal Flashcards

Question

Causas Ovarianas

Answer 1

Quando quero **pesquisar se mulher está ovulando ou não**, quando ela fala que tem **ciclos irregulares**, ou só menstrua de 3 em 3 meses por exemplo, utilizo **ultrassom** para avaliar se existe alguma **anomalia ovariana,** como **cistos e tumorações**. Existe ainda o **ultrassom seriado:** série de exames de ultrassom, como dia sim e dia não, próximo ao período fértil, para verificar o folículo crescendo até **verificar ovulação ou não.** **•Distúrbios de ovulação (OMS):** Hipogonadismo hipogonadotrófico (10%) Normogonadismo normogonadotrófico (85%) Hipogonadismo hipergonadotrófico (5%) **Dosagens hormonais:** verifica **patologia tireoidiana**, **hiperprolactinemia** e se mulher tem **boa reserva de óvulos**. A mulher nasce com todos os óvulos que ela vai ter na vida. E se ela nasceu com menos? Como se mulher tem 36 anos, com FSH altíssimo, mostra que nasceu com poucos óvulos e agora está acabando, nesse caso tem que acelerar, pois não tem tempo sobrando. OBS 1: **Obesidade** é um fator importante na questão da **ovulação**. Os **extremos (magreza ou obesidade)** causam alterações no ciclo menstrual/ovulação. OBS 2: **Galactorreia**: **prolactina** alta que inibe **ovulação**.

Answer 2

Avaliar existência de **doença neoplásica** pelo **preventivo**; **lesões benignas** (como **pólipo**, que pode até sair para fora, deve-se fazer a retirada desse pólipo); **mal-formações** como colo com poucas **glândulas** produtoras de muco. A mulher não fala que durante período fértil tem aquele muco aspecto clara de ovo (não precisa ter esse muco saindo pela vagina, tem que estar no colo, já que o sêmen é colocado próximo ao colo. A mulher que tem muco exteriorizando é porque tem bastante muco, não tem problema; mas a que fala que **não tem muco**, temos que investigar se no período fértil ela tem muco lá no canal). Esse **muco** tem que estar **satisfatório**, porque não basta o espermatozoide ser ótimo se o muco não permitir a entrada.

Answer 3

Tem **menos probabilidade** de dar problema pra engravidar, representa aproximadamente **3% dos fatores de infertilidade.** Pode ter um **pólipo intrauterino** dentro da cavidade ou um **mioma submucoso,** por exemplo. Avalia-se com **ultrassom** e se precisar, **histerossonografia** **USG com soro fisiológico** dentro da cavidade para afastar o endométrio anterior e posterior e estudar melhor essa cavidade **Histerossalpingografia:** fornece o **formato** da cavidade, permite identificar alguma **malformação** mulleriana, alguma **falha** em que contraste não corou. Posso lançar mão ainda da **histeroscopia** para olhar dentro do **útero**, **orifícios das trompas** direita e esquerda, verificar **miomas**, **abaulamentos**, **pólipos** e **septos**. A **laparoscopia** também pode ser utilizada. No caso de **útero septado** (septo dentro do útero), a **histerossalpingografia** e a **histeroscopia** mostram. Se for um **útero bicorno ou didelfo,** a **laparoscopia** também pode ajudar. Às vezes lanço mão da **ressonância magnética da pelve**, para também fazer essas **diferenciações** de **malformações** do útero. Ex 1: **histerossalpingografia**, é um exame chato, doloroso, onde coloca um cateter no colo, injeta um líquido com contraste a base de iodo e vai fazendo radiografias da pelve. A radiografia me mostra o líquido ocupando a cavidade do útero e entrando nas tombas uterinas. Então, mostra tanto a **cavidade uterina** como também a **permeabilidade das tubas uterinas,** se tem **obstrução** ou **dilatação**. É **fundamental** esse exame na infertilidade. EX 2: **histerossalpingografia** mostrando uma **mal-formação**: útero bicorno ou útero com septo dentro. Tem que continuar a investigação para diferenciar: com **RNM** ou **videolaparoscopia**. Histeroscopia é a ótica que vou introduzir no útero e filmar, tem uma microcâmera e uma tela. EX 3: imagens da histeroscopia. No quadrante superior esquerdo mostra pólipo dentro da cavidade. No superior direito, mioma uterino. No inferior direito, existem duas cavidades separadas por um septo.

Answer 4

Quando quero **analisar as trompas**, por exemplo, se há **obstrução** tubária, vou lançar mão principalmente da **histerossalpingografia**, é o exame adequado para visualizar as trompas. Mas posso também lançar mão da **laparoscopia**, que mostra as tubas uterinas dentro da cavidade, além de permitir colocar um cateter no colo do útero, injetar líquido, e ver se o líquido sai pelas trompas, é uma maneira de saber se estão obstruídas ou não, mas se trata de um procedimento mais agressivo, com internação, anestesia geral, corte e manipulação intra-abdominal, sendo **geralmente uma propedêutica final.** Se na **laparoscopia vejo aderências**, como omento colocado no ovário ou sigmoide colado na trompa, por um processo inflamatório que a mulher teve, é possível **desfazer as aderências**, aumentando a taxa de sucesso. **Laparoscopia** permite ainda verificar se a mulher tem uma **endometriose mínima e leve**, já que a endometriose **pode não aparecer na RNM**, porque não é profunda (grau mais avançado). **•Obstrução tubária:** Lesão ou obstrução das trompas geralmente se associam a **DIP**, **cirurgias pélvicas** ou **tubárias anteriores** e **endometriose** **•Fatores Peritoneais:** **Aderências peritubárias** ou **periovarianas**, que geralmente resultam de **DIP, cirurgia prévia ou endometriose** Ex1: mostra-se uma laparoscopia, com omento grudado nos anexos e um pouco no útero. Se eu limpar e soltar tudo isso e os órgãos anexiais ficarem adequados, aumento a chance dessa mulher engravidar. Ex2: imagem também de **laparoscopia**, mostra ovário e útero, sendo as manchas escuras endometriose. Na videolaparoscopia mesmo, pode-se fazer a **retirada dessa endometriose.** Com a retirada da endometriose e o restante normal, aumentamos a chance dessa mulher engravidar.

Answer 5

Se você viu que o problema dela foi uma não ovulação porque ela está com hipotireoidismo, vai mandar para a endocrinologia para tratar. Se hiperprolactinemia, vai tratar essa alta prolactina. Se o homem tem problemas do sêmen, irá mandar para o urologista. Mas se não tem nada disso, tenho 3 coisas para oferecer para esse casal: coito programado, inseminação e fertilização in vitro.

Answer 6

Quando vou indicar coito programado para esse casal? Se verifiquei que todos os **exames estão bem**, mas a única coisa que eu vi é que ela tem um **problema de ovulação**, como **ovário micropolicístico** (a **síndrome do ovário micropolicístico** é diferente do **ovário micropolicístico**, tem gente que faz o USG e vem com ovário micropolicístico, mas ao analisar, a mulher não toma pílula e menstrua regularmente, então podemos “largar para lá”; mas se ela tem **ovários micropolicístico e um quadro clínico da síndrome de ovários micropolicísticos**: amenorreia, hirsutismo, acantose, entre outros, essa mulher precisa de tratamento, ela precisa ovular). Então, nos **ciclos anovolutatórios** vou propor para esse casal um **coito programado**. Até aqueles homens que podem ter uma **alteração leve no espermatozoide**, o coito programado é indicado. Portanto, **mulher com anovulação e homem com espermatozoide um pouco alterado** - coito programado. O coito programado se baseia em **induzir a ovulação**: tenho **medicações** que atuam **estimulando** o **crescimento folicular**. Esse medicamento pode ser **citrato de clomifeno**, que atua a nível **central** estimulando a **hipófise** a produzir mais **gonadotrofinas**, que vai atuar no ovário estimulando o **crescimento do folículo**. Posso também utilizar a própria **gonadotrofina**, que é o **FSH** (injeções de FSH) que atua diretamente no ovário **estimulando o folículo a crescer**. Vou também fazer a **monitorização da ovulação com o USG**, acompanhando o crescimento do folículo. Mede-se o **diâmetro médio do folículo** e pelo **tamanho** sei se o folículo está prestes a **ovular** ou não. Exemplo: em um dia está com 12mm, em outro dia está com 15mm, depois com 19mm, já é um folículo pré-ovulatório, assim, recomendo para o casal que a partir de agora devem ter umas 3 relações sexuais dia sim dia não (para dar tempo de produzir espermatozoides). Se no dia que não tiver relação foi o dia da ovulação, não tem problema, pois o espermatozoide fica vivo e apto para fecundar de 48 até 72 horas após a ejaculação.

Answer 7

Será indicada quando o **homem** tiver **alterações moderadas do sêmen**, quando casal já fez **vários coitos programados e não deu certo** ou quando for um casal com **infertilidade sem causa aparente (ISCA),** é aquele casal que pesquisamos, mas não achamos nenhuma causa. Isso ocorre porque avaliar o **muco** é uma **avaliação não tão adequada**, você olha e aparentemente está bem, mas não sabemos se permite mesmo a subida do espermatozoide, não tem exame para saber se lá em cima está lotado de espermatozoides. Se esse for o problema, a inseminação ajuda. Na **inseminação**, também será **induzida a ovulação** da mesma maneira. Também se utiliza o **USG para acompanhar o crescimento**, e quando aquele folículo tiver **aproximadamente 19mm**, vou administrar nessa paciente uma **injeção de gonadotrofina coriônica (hCG)** para fazer o mesmo efeito do **pico de LH** que é **desencadear a ovulação**. Se não fizer a injeção, não saberei que dia ela irá ovular, mas com a injeção, sei que **36 horas depois a mulher irá ovular.** Exemplo: fez a injeção quinta a noite, no sábado de manhã estará ovulando, vai no laboratório, lá o **marido colhe o sêmen,** que passa por um **processo de seleção** em que vai haver a retirada dos bons espermatozoides, serão colocados em **meio de cultivo**, ficam na **estufa por 1 hora**, esse meio de cultivo é colocado em um **cateter com uma seringa** e vai ser então **introduzido até o fundo uterino, transpondo a “berreira do colo”, jogando os espermatozoides direto na cavidade uterina e nas trompas.** Com isso, estou aumentando a população de bons espermatozoides nas trompas. Se o homem tem uma alteração do sêmen, menos espermatozoides chegam ao óvulo. Mas não precisa de somente um espermatozoide? Para que um **espermatozoide** chegue **dentro do óvulo**, é necessário que aproximadamente **100 mil espermatozoides encontrem o óvulo e liberem ali substâncias que enfraqueçam a cápsula**, e o espermatozoide mais potente, com a cápsula enfraquecida, consegue entrar. Se não houver essa ajuda dos outros, não há fecundação. Então vou fazer a inseminação desse casal. Depois de **14 dias** vou vê-la, se **menstruou**, **faz de novo**. Se **menstruou novamente**, **repete novamente**. Se **depois de 3 vezes não ocorreu fecundação**, o problema pode não ser esse, então vamos partir para a **fertilização in vitro.**

Answer 8

Indicada quando tem **insucesso da inseminação**, **alteração grave do sêmen** (número de espermatozoides tão baixo que não vai ter condição de ter 100 mil espermatozoides chegando ao óvulo na inseminação), **problema na trompa (Fator tubo-peritoneal)** ou **pelve cheia de aderências**, como **endometriose moderada/acentuada**. Na fertilização, também vamos **induzir a ovulação,** **monitorizar a ovulação com USG**, **fazer hCG** (porque preciso do pico de LH para o retorno da meiose, para que o óvulo se transforme em maduro na metáfase II) e **colher esses óvulos antes de ovular**. Então **após o hCG, não posso esperar 36 horas**. Com **34-35 horas tenho que fazer a coleta dos óvulos**. Então preciso de um **USG**, de um ambiente adequado, de uma **agulha e sistema de aspiração**. Vou i**ntroduzir a agulha no folículo**, **aspirar o líquido que tem no folículo** e **rezar para o óvulo sair**, porque eu não enxergo o óvulo, somente o líquido. Na **maioria** das vezes o **óvulo sai**. E quando sai, o líquido é coletado em um frasco que tem um vácuo feito pelo aparelho que aspira. O homem faz **nesse dia** a **coleta do sêmen**, **prepara o sêmen** da mesma maneira e **une os óvulos e os espermatozoides.** Colocaremos em uma placa. Cada bolinha é uma **gota de meio de cultivo** e cada uma com **um óvulo**. O **sêmen será fracionado,** colocando no **mínimo 100 mil espermatozoides** em cada gota para **cada óvulo.** A placa é colocada na **estufa** e após **2 dias virou embrião**. Chamo o casal de volta, vejo quais são os bons embriões e boto o **embrião dentro do útero.** Há uma **sequência da evolução do embrião**, primeiramente um óvulo fecundado, as duas bolinhas representam um **núcleo** feminino e outro masculino prontos para **se fundir 18 horas após a fecundação**. Daí se transforma em um embrião de 2 células, posteriormente 4, 8, até a mórula, que se desenvolve em **blastocisto**, **pronto para se implantar no endométrio.** Em uma dessas fases, depende de cada fator, vou colocar os embriões no cateter e introduzi-los dentro do útero. Existe outro tipo de **fertilização** que é a chamada **ICSI: injeção intracitoplasmática de espermatozoides**. Tem uma diferença: no outro eu falei que coloco um óvulo em cada bolinha para 100 mil espermatozoides. Nesse eu preciso de um aparelho específico, em que coloco os olhos e através das manetes manipulo. Existe uma agulha em que eu **aspiro um espermatozoide**, **punciono o óvulo** e **deixo um espermatozoide dentro.** Então na ICSI preciso de 1 espermatozoide para cada óvulo. Deixo dentro da estufa, espero virar embrião e depois introduzo os embriões dentro do útero da mulher. São colocados no **máximo 2 embriões em mulheres até 35 anos**, no máximo **3 em mulheres de 36 a 39 anos** e no **máximo 4 em mulheres de 40 anos para frente**, já que a idade diminui a chance. Se colocamos na estufa para formar 8 embriões, mas dos 8 temos 5 legais, pego 2 para colocar e sobram 3, que são **congelados e guardados no botijão com nitrogênio líquido a -196ºC**. Ficam guardados por tempo indeterminado para ser utilizado se a paciente não engravidar. Desta próxima vez, vai bastar preparar o endométrio, descongelar os embriões e introduzir.

Answer 9

–Análise do constituinte cromossômico; • PCR; FISH –Retirada do blastômero •Indicações: –Doenças ligada ao sexo; –Portadores de alterações cromossômicas numéricas ou estruturais; –Aborto de repetição; –Falhas repetidas de implantação; –Idade avançada.