Dor pélvica

Question 1

Anamnese de dor pélvica

Answer 1

Realizar uma anamnese cuidadosa: quando começou, onde doi, qual a intensidade, qual caráter, irradiação, sintomas associados (febre, vômito, sensação de desmaio). Se é mulher, identificar os antecedentes ginecológicos obstétricos: DUM, menstruação normal ou irregular, quantos filhos, cirurgia ginecológica, fluxo vaginal anormal.

Question 2

O abdome agudo que se inicia com temperatura acima de 38ºC raramente é _____

Answer 2

cirúrgico, pode ser tratado clinicamente por ser infeccioso.

Question 3

____ geralmente precede a dor no abdome agudo inflamatório.

Answer 3

Anorexia

Question 4

Causas de abd agudo em mulheres

Answer 4

• Gravidez ectópica
• Endometriose
• Endometrite
• Degeneração de mioma (raro)
• DIP
• Cisto ovariano hemorrágico
• Torção de anexos
• Rotura de cisto ovariano
• Síndrome de hiperestimulação ovariana
• Mioma (torção/subseroso; necrose asséptica)
• Abortamento
• Apendicite
• Diverticulite
• Hímem imperfurado
• Úlcera perfurada
• Rutura de víscera oca
• etc

Question 5

Causas de abd agudo não-cirúrgico

Answer 5

Linfadenite mesentérica​
Infecção intestinal​
Intoxicação alimentar​
Doença inflamatória intestinal​
Pancreatite​
Cetoacidose diabética​
Intoxicação por metais pesados​
Porfiria aguda​
Anemia falciforme​
Infecção urinária aguda

Question 6

Causas de abd agudo inflamatório

Answer 6

• DIP
• Apendicite
• Diverticulite

Question 7

Causas de abd agudo hemorrágico

Answer 7

Gravidez ectópica rota​
Rotura de cisto folicular ou lúteo​
Imperfuração himenal​
Rotura de tumor ovariano

Question 8

Causas de abd agudo vascular

Answer 8

Torção de anexos​
Torção de mioma subseroso​
Necrobiose asséptica de mioma

Question 9

Quais exames devem ser pedidos para a pct com abd agudo?

Answer 9

Beta HCG​ (se +: gravdz ectópica ou abortamento)
Exame de urina (ITU)​
Hemograma completo (Anemia, Leucocitose)​
VHS​
PCR​
Bacterioscopia direta pelo GRAM, se tiver secreção (Diplococus G –)
Rx de tórax​
Rx de abdome: (ortostatismo e decúbito dorsal)

Imagem: Usar ultrassonografia se for necessário, TC e vídeo-laparoscopia (como é um exame invasivo, é sempre o último recurso). ​

Question 10

Qual a conduta de um cisto ovariano com relação ao tamanho e risco de abd agudo vascular (torção de anexos)

Answer 10

• De 5cm pra baixo: pode ir acompanhando com USG, pode regredir
• De 7cm pra cima: retirada, ele pode torcer sobre o pedículo

*Os tumores ov. q torcem: 5-15cm

Question 11

Como um mioma pode levar a um abdome agudo vascular?

Answer 11

• Mioma subseroso: se tiver um pedículo grande pode torcer sobre ele
• Necrobiose asséptica: degeneração vermelha ou carnosa. É raro, mais comum em grávidas e puerpério

Question 12

Conduta na torção de mioma subseroso pediculado

Answer 12

Conservador: miomectomia
Radical: histerctomia

Question 13

Qual a principal suspeita em um abdome ginecológico vascular?

Answer 13

Torção de anexos

Question 14

Quais causas além da torção de anexos pode levar a abd ginecológico agd vascular?

Answer 14

• Mioma subseroso: se tiver um pedículo grande pode torcer sobre ele
• Necrobiose asséptica: degeneração vermelha ou carnosa. É raro, mais comum em grávidas e puerpério

Question 15

Qual o primeiro diagnóstico a ser pensado em abg agudo ginecológico?

Answer 15

Gravidez ectópica

TEM Q PEDIR B-hCG PRA TODAS MULHERES, mesmo que digam que é ctz q n estão grávidas

Question 16

Patologia do abd agudo na gravidez ectópica

Answer 16

A gravidez quando ocorre na trompa vai crescendo cada vez mais, a trompa vai esticando, começa a dar dor e daqui a pouco ela rompe. A trompa tem artérias que sangram muito, causando um quadro de abdome agudo hemorrágico grave.

Question 17

Qual o principal abd agudo hemorrágico

Answer 17

Gravidez ectópica

Question 18

Se a mulher tiver esse quadro longe de recursos ela pode morrer até chegar no hospital, porque faz _____

Answer 18

choque hipovolêmico rapidamente.

Question 19

96% das gravidezes ectópicas ocorrem na porção ___ da trompa

Answer 19

ampular.

Question 20

Clínica da gravidez ectópica

Answer 20

• Dor intensa na fossa ilíaca principalmente quando rompe (antes de romper a paciente começa a ter dor, sinais de irritação peritoneal, dor pode melhorar e voltar em outro momento, “os sintomas iniciais são mais frouxos”);
• Sinal de Laffont: dor cervical ou no ombro
• Reação de Arias Stela: descama o endométrio embora tenha gravidez na trompa. Tem que testar B-HCG em mulher que teve “menstruação”!
• Sensação de peso no reto e bexiga
• Grito de Douglas: quando já tem sangue na cavidade, ao fazer o toque, dá uma empurrada forte no fundo de saco e ela da um grito de dor devido à irritação peritoneal/sangue na cavidade; ™
• Palidez cutânea, taquicardia, pulso fino e outros sinais de pré choque hipovolêmico.

Question 21

DG de gravidez ectopica

Answer 21

• Clínica
• BHCG
• USG abdominal (líquido livre na cavidade; útero discretamente aumentado, pois aumenta mesmo sendo gravidez ectópica; massa anexial se tiver gravidez íntegra)
• USG transvaginal (+sens/+espc)
• Culdocentese (punção do fundo de saco para ver se tem sangue, hoje não se faz mais devido à facilidade dos bons ultrassons).

OBS: USG hoje é um método excepcional para olhar pelve, principalmente transvaginal, pois por dentro da vagina é só mucosa, você encosta a sonda e vê com muita nitidez qualquer tipo de massa pélvica.

Question 22

TTO da gravidez ectópica

Answer 22

• Reposição volêmica urgente se estiver com quadro hipovolêmico
• Monitorização dos padrões vitais
• Laparotomia ou vídeo-laparoscopia.

As vezes é tanto sangue na cavidade que não dá para fazer vídeo-laparoscopia, necessita laparotomia com aspirador grande para retirar todo o sangue e estancar a hemorragia. Na gravidez íntegra a vídeolaparoscopia é o ideal, já que é menos agressiva.

Question 23

Rotura de cisto folicular ou corpo lúteo

Answer 23

• Clínica mais discreta: as vezes sangra, mas sangra menos. Dor, irritação peritoneal.
• Pode ser tratada até clinicamente, pois pode absorver já que sangue foi pouco (cura espontânea), apesar de ter ocorrido dor e irritação peritoneal.
• Laparotomia ou vídeo-laparoscopia podem ser feitas.
• Vídeo-laparoscopia nesse caso é muito importante, principalmente se tiver alguma instabilidade hemodinâmica que signifique algum sangramento importante.
• Reposição volêmica pode ser necessária, se a paciente está sangrando
• Fazer sempre diagnóstico diferencial com gravidez ectópica (B-HCG).

Question 24

Imperfuração himenal

Answer 24

• Muito rara, pensar em meninas que ainda não iniciaram a vida sexual
• Hímen fica roxo, pois a vagina está cheia de sangue.
• O sangue menstrual não é drenado, formando hematocolpo, hematométrio, hematosalpíngeo e hemoperitôneo.​
• Clínica: menina com 13-14 anos com quadro de dor progressiva (começa devagar, com sensação de peso, à medida que vai enchendo a vagina e o útero a dor vai aumentando).
• Perguntar se a menina menstrua, se sai sangue pela vagina e olhar hímen.
• Tratamento: incisão em cruz. Se tiver muito sangue na cavidade, às vezes é necessário fazer uma vídeo-laparoscopia para lavar e aspirar. Laparotomia não é utilizada, a vídeo-laparoscopia já resolve (não é invasiva, não dá cicatriz, não dá infecção e a recuperação é rápida). Se ainda não tiver muito sangue na cavidade, é absorvido e não precisa abrir

Question 25

Rotura de tumor de ovário

Answer 25

• Rotura de tumor de ovário sangrando na cavidade (hemoperitôneo).
• Pricipalmente endometriomas, que são tumores de sangue nas pacientes que tem endometriose.
• Também vai caminhar para vídeolaparoscopia ou laparotomia, retirando esse ovário que rompeu (ooforectomia) ou fazendo uma plástica desse ovário de for possível (ooforoplastia).

Question 26

DIP: o tto é cirúrgico ou clínico?

Answer 26

Pode ser tratada clinicamente ou cirurgicamente, dependendo do estádio. Pode levar a um quadro se sepsemia.

Question 27

A DIP é uma complicação de ____

Answer 27

DST

Question 28

Essas mulheres que tem quadro de abdome agudo inflamatório muitas vezes já tem antecedente de ____________ ou vão ter, porque a DIP muitas vezes deixa ________________

Answer 28

gravidez ectópica

uma deformidade na trompa e o óvulo agarra nesta.

Question 29

A DIP é uma das principais causas de _____________, mesmo quando tratada

Answer 29

infertilidade feminina

Question 30

Qual parte do trato genital a DIP afeta ?

Answer 30

Pode atingir endométrio, trompas, anexos e até o trato genital inferior como um todo.

Question 31

Principais agentes etiológicos da DIP

Answer 31

• Neisseria gonorrhea (importância da ordenha da uretra – gonococo tem afinidade pela mucosa da uretra, na mulher não causa sintomas, mas pode atingir vagina, chegar nas trompas e causar uma DIP, que mesmo tratada clinicamente, pode deixar a mulher com a trompa colada para sempre),
• Chlamydia trachomatis,
• Mycoplasma hominis e associação com microfloravaginal (enterobactérias, anaeróbicos e aeróbicos).

Question 32

EPD da DIP

Answer 32

• É a mais importante doença infecciosa ginecológica em mulheres não grávidas.
• É mais urbana
• Alta morbidade, pois deixa muitos casos de esterilidade ou dor pélvica crônica (a vida inteira) por aderência que ocorre na pelve feminina.
• 70% das mulheres infectadas tem menos de 25 anos, ocorre naquelas mulheres que estão iniciando vida sexual, que tem vida sexual desprotegida ou mudam de parceiro com frequência.

Question 33

FR para DIP

Answer 33

• Múltiplos parceiros; ™
• Início precoce da atividade sexual: menina ainda não tem imunidade genital suficiente, fica muito mais vulnerável a bactérias/infecções; ™
• Uso de DIU: hoje não tanto, mas os DIUs antigos tinham fios com vários filamentos que facilitavam um pertuito de bactérias, hoje são monofilamentares, dificultando esse processo. ™
• Manipulação de canal cervical e endométrio sem assepsia: abortos feitos clandestinamente comumente levam à infecção dentro da cavidade. ™
• DIPs anteriores. ™
• Condição sócio-econômica baixa. ™
• Uso excessivo de duchas vaginais: podem empurrar bactérias para dentro da cavidade uterina.

Question 34

Fatores de proteção para DIP

Answer 34

O contraceptivo hormonal oral (CHO) dificulta a penetração de bactérias pelo muco cervical espesso e opaco (dificulta também a passagem do espermatozoide), ocorrendo certa barreira contra as DIPs, mas não contra doenças vaginais. Ao contrário, as tomadoras de pílula anticoncepcional tem mais ectopia, que facilita infecções do tipo Clamídia, principalmente da vagina. 
Diafragma/condom​
Espermicida ​
Bactericida​
Gravidez​
Salpingotripsia ​

Question 35

DIP: clínica

Answer 35

• Dor abdominal aguda, que pode ser suprapúbica, em fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda ou em todos esses locais. Dor pode ser de forma intensa, como em rotura de abscesso de trompa. ™ É uma dor de início repentino, sem atraso menstrual ou pós-menstrual. ™
• Pode haver irritação peritoneal com Blumberg positivo. ™
• O toque bimanual pode estar prejudicado pela resistência da paciente que sente dor (colo doloroso, anexos hipersensíveis, ou sentir massas pélvicas que podem ser abscessos), é indicativo de infecção. ™
• Fluxo vaginal mucopurulento pelo colo é indicativo que já tem infecção lá dentro saindo para fora pelo colo. ™
• Dor na relação sexual – dispareunia. ™
• Febre em 20 a 30% dos casos. ™
• Sangramento intermenstrual ou menorragia devido à endometrite por Clamídia.

Question 36

DIP: Neisseria gonorrhoeae

Answer 36

Diplococo gram -​
Ciclo de crescimento: ​20-40 minutos​
↑ rápido do n° de bactérias -> resposta inflamatória intensa (agudo)

Question 37

DIP: Chlamydia trachomatis

Answer 37

Gram – intracelular obrigatório​
Tropismo pelo endocérvix​
Cepas diversas​
Ciclo de crescimento: 48-72 horas​
↑ lento do n° de bactérias resposta inflamatória branda (arrastado

Question 38

Classificação da DIP.

Answer 38

Estádio 1: endometrite e salpingite sem peritonite.

Estádio 2: salpingite com peritonite.

Estádio 3: salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. Abscesso se encontra íntegro. A trompa enche de secreção purulenta e fica como um “charuto”, visivelmente distendida no USG, mas ainda não rompeu. Paciente tem muita dor abdominal. Se trompa romper, vai para o estádio 4.
(abscesso tubo-ovariano íntegro)

Estádio 4: quando abcesso tubovariano rompe causando quadro de infecção grave e sepse. Às vezes tem que fazer cirurgia para retirar útero e anexos.
(abscesso tubo-ovariano roto)

Question 39

DG na DIP

Answer 39

• 30% tem erro diagnóstico exclusivamente clínico, tem que se utilizar os métodos propedêuticos.
• B-HCG, hemograma, leucograma, VHS, exame de urina (infecção urinária também dá um quadro que confunde).
• Sangue: Leucocitose (50-100 %)​; Desvio para esquerda​; Granulações tóxicas nos neutrófilos​; VHS > 20 mm (75-100 %)​; Proteína C reativa +​
• Investigação microbiológica: colher secreção do colo (fazer gram), cultura para Gonorreia e Clamídia, imunofluorescência para Clamídia, PCR para Clamídia.
• USG (diferencial ou suspeita de abscesso): pode-se ver piossalpinge (trompa cheia parecendo um charuto), abscesso já formado na pelve ou gravidez ectópica.
• Muitas vezes tem que definir o quadro fazendo a vídeo-laparoscopia. Quando já lançou mão de todos os métodos propedêuticos e a paciente tem realmente um quadro de abdome agudo, tem que usar a vídeo-laparoscopia. Se for uma gravidez ectópica ou um abscesso roto que tenha que aspirar/lavar a cavidade esse é um bom método.

Question 40

Como orientar o tto pelos estágios da DIP?

Answer 40

• Estágios 1 e 2: pode tratar em casa, mas acompanhando a paciente (pede para voltar no dia seguinte, investiga se está tendo remissão dos sintomas). Internar se: não tem diagnóstico totalmente de certeza, emergências cirúrgicas, suspeita de abscesso pélvico, se tiver doença grave, se estiver gravida, adolescente, falta de aderência terapêutica da paciente, fracasso da terapia anterior, não ter condições de reavaliar a paciente.
• Estágio 3 e 4: internação, atb endovenoso
• No tratamento em internato, manter o antibiótico endovenoso por 48h; se tiver melhora, passar para Vibramicina oral.
• Indicação cirúrgica nos estágios 2 e 3: pode-se observar até 48h, mas se não melhorar a cirurgia está indicada; se não melhorar é porque tem abscesso e o antibiótico não está conseguindo resolver o problema.
• Estágio 4: cirurgia imediata

Question 41

Medidas gerais no tto da DIP

Answer 41

Lembrar do parceiro: a DIP começa de uma DST!
Tratar o parceiro com Azitromicina 1g.

Promover abstinência sexual e repouso relativo.

Tratar precoce: prevenir sequelas, como infertilidade

Question 42

ATB VO para DIP

Answer 42

™- Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Doxiciclina (Vibramicina) 100mg VO 12/12h por 10 dias. ™

• Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Tetraciclina 500mg VO 6/6h por 10 dias. ™
• Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Eritromicina 500mg VO 6/6 por 10 dias.

Question 43

ATB EV para DIP

Answer 43

Clindamicina + Gentamicina; Penicilina cristalina + Gentamicina + Metronidazol e outras associações.

No tratamento em internato, manter o antibiótico endovenoso por 48h; se tiver melhora, passar para Vibramicina oral.

Question 44

Critérios mínimos para DG de DIP

Answer 44

Dor útero ​
Dor anexos​
Dor mobilização colo​
Sem outra causa plausível ​
 tratamento empírico se ♀ sob risco de DST​

Question 45

Critérios elaborados de rotina para DIP

Answer 45

Febre​
Secreção purulenta cervical​
↑ VHS​
↑ PCR​
Leucócitos abundantes no exame a fresco vaginal​
Diagnóstico laboratorial de infecção cervical por gonococo ou clamídia

Question 46

Critérios elaborados específicos

Answer 46

Endometrite : comprovação histológica​

US TVG ou RNM ​: trompas espessadas e contendo coleção líquida​; com ou sem líquido livre e/ou complexo tubo-ovariano​

CVL​: edema, hiperemia, pus e complexo tubo-ovariano

Question 47

Como fazer o DG de DIP com os critérios elaborados (de rotina e específicos) e critérios mínimos?

Answer 47

PARA O DIAGNÓSTICO É NECESSÁRIO PELO MENOS A PRESENÇA DE:​
​
A) 3 critérios elaborados de rotina + 1 critério mínimo​
OU​
B) 1 critério elaborado específico​

Question 48

Sequelas da DIP

Answer 48

• Infertilidade
• Aderencias
• Pelve “congelada”
• Gravidez ectópica
• Hidrossalpinge
• Dor crônica pélvica