Dor pélvica Flashcards
Anamnese de dor pélvica
Realizar uma anamnese cuidadosa: quando começou, onde doi, qual a intensidade, qual caráter, irradiação, sintomas associados (febre, vômito, sensação de desmaio). Se é mulher, identificar os antecedentes ginecológicos obstétricos: DUM, menstruação normal ou irregular, quantos filhos, cirurgia ginecológica, fluxo vaginal anormal.
O abdome agudo que se inicia com temperatura acima de 38ºC raramente é _____
cirúrgico, pode ser tratado clinicamente por ser infeccioso.
____ geralmente precede a dor no abdome agudo inflamatório.
Anorexia
Causas de abd agudo em mulheres
- Gravidez ectópica
- Endometriose
- Endometrite
- Degeneração de mioma (raro)
- DIP
- Cisto ovariano hemorrágico
- Torção de anexos
- Rotura de cisto ovariano
- Síndrome de hiperestimulação ovariana
- Mioma (torção/subseroso; necrose asséptica)
- Abortamento
- Apendicite
- Diverticulite
- Hímem imperfurado
- Úlcera perfurada
- Rutura de víscera oca
- etc
Causas de abd agudo não-cirúrgico
Linfadenite mesentérica Infecção intestinal Intoxicação alimentar Doença inflamatória intestinal Pancreatite Cetoacidose diabética Intoxicação por metais pesados Porfiria aguda Anemia falciforme Infecção urinária aguda
Causas de abd agudo inflamatório
- DIP
- Apendicite
- Diverticulite
Causas de abd agudo hemorrágico
Gravidez ectópica rota
Rotura de cisto folicular ou lúteo
Imperfuração himenal
Rotura de tumor ovariano
Causas de abd agudo vascular
Torção de anexos
Torção de mioma subseroso
Necrobiose asséptica de mioma
Quais exames devem ser pedidos para a pct com abd agudo?
Beta HCG (se +: gravdz ectópica ou abortamento)
Exame de urina (ITU)
Hemograma completo (Anemia, Leucocitose)
VHS
PCR
Bacterioscopia direta pelo GRAM, se tiver secreção (Diplococus G –)
Rx de tórax
Rx de abdome: (ortostatismo e decúbito dorsal)
Imagem: Usar ultrassonografia se for necessário, TC e vídeo-laparoscopia (como é um exame invasivo, é sempre o último recurso).
Qual a conduta de um cisto ovariano com relação ao tamanho e risco de abd agudo vascular (torção de anexos)
- De 5cm pra baixo: pode ir acompanhando com USG, pode regredir
- De 7cm pra cima: retirada, ele pode torcer sobre o pedículo
*Os tumores ov. q torcem: 5-15cm
Como um mioma pode levar a um abdome agudo vascular?
- Mioma subseroso: se tiver um pedículo grande pode torcer sobre ele
- Necrobiose asséptica: degeneração vermelha ou carnosa. É raro, mais comum em grávidas e puerpério
Conduta na torção de mioma subseroso pediculado
Conservador: miomectomia
Radical: histerctomia
Qual a principal suspeita em um abdome ginecológico vascular?
Torção de anexos
Quais causas além da torção de anexos pode levar a abd ginecológico agd vascular?
- Mioma subseroso: se tiver um pedículo grande pode torcer sobre ele
- Necrobiose asséptica: degeneração vermelha ou carnosa. É raro, mais comum em grávidas e puerpério
Qual o primeiro diagnóstico a ser pensado em abg agudo ginecológico?
Gravidez ectópica
TEM Q PEDIR B-hCG PRA TODAS MULHERES, mesmo que digam que é ctz q n estão grávidas
Patologia do abd agudo na gravidez ectópica
A gravidez quando ocorre na trompa vai crescendo cada vez mais, a trompa vai esticando, começa a dar dor e daqui a pouco ela rompe. A trompa tem artérias que sangram muito, causando um quadro de abdome agudo hemorrágico grave.
Qual o principal abd agudo hemorrágico
Gravidez ectópica
Se a mulher tiver esse quadro longe de recursos ela pode morrer até chegar no hospital, porque faz _____
choque hipovolêmico rapidamente.
96% das gravidezes ectópicas ocorrem na porção ___ da trompa
ampular.
Clínica da gravidez ectópica
- Dor intensa na fossa ilíaca principalmente quando rompe (antes de romper a paciente começa a ter dor, sinais de irritação peritoneal, dor pode melhorar e voltar em outro momento, “os sintomas iniciais são mais frouxos”);
- Sinal de Laffont: dor cervical ou no ombro
- Reação de Arias Stela: descama o endométrio embora tenha gravidez na trompa. Tem que testar B-HCG em mulher que teve “menstruação”!
- Sensação de peso no reto e bexiga
- Grito de Douglas: quando já tem sangue na cavidade, ao fazer o toque, dá uma empurrada forte no fundo de saco e ela da um grito de dor devido à irritação peritoneal/sangue na cavidade;
- Palidez cutânea, taquicardia, pulso fino e outros sinais de pré choque hipovolêmico.
DG de gravidez ectopica
- Clínica
- BHCG
- USG abdominal (líquido livre na cavidade; útero discretamente aumentado, pois aumenta mesmo sendo gravidez ectópica; massa anexial se tiver gravidez íntegra)
- USG transvaginal (+sens/+espc)
- Culdocentese (punção do fundo de saco para ver se tem sangue, hoje não se faz mais devido à facilidade dos bons ultrassons).
OBS: USG hoje é um método excepcional para olhar pelve, principalmente transvaginal, pois por dentro da vagina é só mucosa, você encosta a sonda e vê com muita nitidez qualquer tipo de massa pélvica.
TTO da gravidez ectópica
- Reposição volêmica urgente se estiver com quadro hipovolêmico
- Monitorização dos padrões vitais
- Laparotomia ou vídeo-laparoscopia.
As vezes é tanto sangue na cavidade que não dá para fazer vídeo-laparoscopia, necessita laparotomia com aspirador grande para retirar todo o sangue e estancar a hemorragia. Na gravidez íntegra a vídeolaparoscopia é o ideal, já que é menos agressiva.
Rotura de cisto folicular ou corpo lúteo
- Clínica mais discreta: as vezes sangra, mas sangra menos. Dor, irritação peritoneal.
- Pode ser tratada até clinicamente, pois pode absorver já que sangue foi pouco (cura espontânea), apesar de ter ocorrido dor e irritação peritoneal.
- Laparotomia ou vídeo-laparoscopia podem ser feitas.
- Vídeo-laparoscopia nesse caso é muito importante, principalmente se tiver alguma instabilidade hemodinâmica que signifique algum sangramento importante.
- Reposição volêmica pode ser necessária, se a paciente está sangrando
- Fazer sempre diagnóstico diferencial com gravidez ectópica (B-HCG).
Imperfuração himenal
- Muito rara, pensar em meninas que ainda não iniciaram a vida sexual
- Hímen fica roxo, pois a vagina está cheia de sangue.
- O sangue menstrual não é drenado, formando hematocolpo, hematométrio, hematosalpíngeo e hemoperitôneo.
- Clínica: menina com 13-14 anos com quadro de dor progressiva (começa devagar, com sensação de peso, à medida que vai enchendo a vagina e o útero a dor vai aumentando).
- Perguntar se a menina menstrua, se sai sangue pela vagina e olhar hímen.
- Tratamento: incisão em cruz. Se tiver muito sangue na cavidade, às vezes é necessário fazer uma vídeo-laparoscopia para lavar e aspirar. Laparotomia não é utilizada, a vídeo-laparoscopia já resolve (não é invasiva, não dá cicatriz, não dá infecção e a recuperação é rápida). Se ainda não tiver muito sangue na cavidade, é absorvido e não precisa abrir
Rotura de tumor de ovário
- Rotura de tumor de ovário sangrando na cavidade (hemoperitôneo).
- Pricipalmente endometriomas, que são tumores de sangue nas pacientes que tem endometriose.
- Também vai caminhar para vídeolaparoscopia ou laparotomia, retirando esse ovário que rompeu (ooforectomia) ou fazendo uma plástica desse ovário de for possível (ooforoplastia).
DIP: o tto é cirúrgico ou clínico?
Pode ser tratada clinicamente ou cirurgicamente, dependendo do estádio. Pode levar a um quadro se sepsemia.
A DIP é uma complicação de ____
DST
Essas mulheres que tem quadro de abdome agudo inflamatório muitas vezes já tem antecedente de ____________ ou vão ter, porque a DIP muitas vezes deixa ________________
gravidez ectópica
uma deformidade na trompa e o óvulo agarra nesta.
A DIP é uma das principais causas de _____________, mesmo quando tratada
infertilidade feminina
Qual parte do trato genital a DIP afeta ?
Pode atingir endométrio, trompas, anexos e até o trato genital inferior como um todo.
Principais agentes etiológicos da DIP
- Neisseria gonorrhea (importância da ordenha da uretra – gonococo tem afinidade pela mucosa da uretra, na mulher não causa sintomas, mas pode atingir vagina, chegar nas trompas e causar uma DIP, que mesmo tratada clinicamente, pode deixar a mulher com a trompa colada para sempre),
- Chlamydia trachomatis,
- Mycoplasma hominis e associação com microfloravaginal (enterobactérias, anaeróbicos e aeróbicos).
EPD da DIP
- É a mais importante doença infecciosa ginecológica em mulheres não grávidas.
- É mais urbana
- Alta morbidade, pois deixa muitos casos de esterilidade ou dor pélvica crônica (a vida inteira) por aderência que ocorre na pelve feminina.
- 70% das mulheres infectadas tem menos de 25 anos, ocorre naquelas mulheres que estão iniciando vida sexual, que tem vida sexual desprotegida ou mudam de parceiro com frequência.
FR para DIP
- Múltiplos parceiros;
- Início precoce da atividade sexual: menina ainda não tem imunidade genital suficiente, fica muito mais vulnerável a bactérias/infecções;
- Uso de DIU: hoje não tanto, mas os DIUs antigos tinham fios com vários filamentos que facilitavam um pertuito de bactérias, hoje são monofilamentares, dificultando esse processo.
- Manipulação de canal cervical e endométrio sem assepsia: abortos feitos clandestinamente comumente levam à infecção dentro da cavidade.
- DIPs anteriores.
- Condição sócio-econômica baixa.
- Uso excessivo de duchas vaginais: podem empurrar bactérias para dentro da cavidade uterina.
Fatores de proteção para DIP
O contraceptivo hormonal oral (CHO) dificulta a penetração de bactérias pelo muco cervical espesso e opaco (dificulta também a passagem do espermatozoide), ocorrendo certa barreira contra as DIPs, mas não contra doenças vaginais. Ao contrário, as tomadoras de pílula anticoncepcional tem mais ectopia, que facilita infecções do tipo Clamídia, principalmente da vagina. Diafragma/condom Espermicida Bactericida Gravidez Salpingotripsia
DIP: clínica
- Dor abdominal aguda, que pode ser suprapúbica, em fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda ou em todos esses locais. Dor pode ser de forma intensa, como em rotura de abscesso de trompa. É uma dor de início repentino, sem atraso menstrual ou pós-menstrual.
- Pode haver irritação peritoneal com Blumberg positivo.
- O toque bimanual pode estar prejudicado pela resistência da paciente que sente dor (colo doloroso, anexos hipersensíveis, ou sentir massas pélvicas que podem ser abscessos), é indicativo de infecção.
- Fluxo vaginal mucopurulento pelo colo é indicativo que já tem infecção lá dentro saindo para fora pelo colo.
- Dor na relação sexual – dispareunia.
- Febre em 20 a 30% dos casos.
- Sangramento intermenstrual ou menorragia devido à endometrite por Clamídia.
DIP: Neisseria gonorrhoeae
Diplococo gram -
Ciclo de crescimento: 20-40 minutos
↑ rápido do n° de bactérias -> resposta inflamatória intensa (agudo)
DIP: Chlamydia trachomatis
Gram – intracelular obrigatório Tropismo pelo endocérvix Cepas diversas Ciclo de crescimento: 48-72 horas ↑ lento do n° de bactérias resposta inflamatória branda (arrastado
Classificação da DIP.
Estádio 1: endometrite e salpingite sem peritonite.
Estádio 2: salpingite com peritonite.
Estádio 3: salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. Abscesso se encontra íntegro. A trompa enche de secreção purulenta e fica como um “charuto”, visivelmente distendida no USG, mas ainda não rompeu. Paciente tem muita dor abdominal. Se trompa romper, vai para o estádio 4.
(abscesso tubo-ovariano íntegro)
Estádio 4: quando abcesso tubovariano rompe causando quadro de infecção grave e sepse. Às vezes tem que fazer cirurgia para retirar útero e anexos.
(abscesso tubo-ovariano roto)
DG na DIP
- 30% tem erro diagnóstico exclusivamente clínico, tem que se utilizar os métodos propedêuticos.
- B-HCG, hemograma, leucograma, VHS, exame de urina (infecção urinária também dá um quadro que confunde).
- Sangue: Leucocitose (50-100 %); Desvio para esquerda; Granulações tóxicas nos neutrófilos; VHS > 20 mm (75-100 %); Proteína C reativa +
- Investigação microbiológica: colher secreção do colo (fazer gram), cultura para Gonorreia e Clamídia, imunofluorescência para Clamídia, PCR para Clamídia.
- USG (diferencial ou suspeita de abscesso): pode-se ver piossalpinge (trompa cheia parecendo um charuto), abscesso já formado na pelve ou gravidez ectópica.
- Muitas vezes tem que definir o quadro fazendo a vídeo-laparoscopia. Quando já lançou mão de todos os métodos propedêuticos e a paciente tem realmente um quadro de abdome agudo, tem que usar a vídeo-laparoscopia. Se for uma gravidez ectópica ou um abscesso roto que tenha que aspirar/lavar a cavidade esse é um bom método.
Como orientar o tto pelos estágios da DIP?
- Estágios 1 e 2: pode tratar em casa, mas acompanhando a paciente (pede para voltar no dia seguinte, investiga se está tendo remissão dos sintomas). Internar se: não tem diagnóstico totalmente de certeza, emergências cirúrgicas, suspeita de abscesso pélvico, se tiver doença grave, se estiver gravida, adolescente, falta de aderência terapêutica da paciente, fracasso da terapia anterior, não ter condições de reavaliar a paciente.
- Estágio 3 e 4: internação, atb endovenoso
- No tratamento em internato, manter o antibiótico endovenoso por 48h; se tiver melhora, passar para Vibramicina oral.
- Indicação cirúrgica nos estágios 2 e 3: pode-se observar até 48h, mas se não melhorar a cirurgia está indicada; se não melhorar é porque tem abscesso e o antibiótico não está conseguindo resolver o problema.
- Estágio 4: cirurgia imediata
Medidas gerais no tto da DIP
Lembrar do parceiro: a DIP começa de uma DST!
Tratar o parceiro com Azitromicina 1g.
Promover abstinência sexual e repouso relativo.
Tratar precoce: prevenir sequelas, como infertilidade
ATB VO para DIP
- Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Doxiciclina (Vibramicina) 100mg VO 12/12h por 10 dias.
- Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Tetraciclina 500mg VO 6/6h por 10 dias.
- Tianfenicol 2,5mg VO dose única + Eritromicina 500mg VO 6/6 por 10 dias.
ATB EV para DIP
Clindamicina + Gentamicina; Penicilina cristalina + Gentamicina + Metronidazol e outras associações.
No tratamento em internato, manter o antibiótico endovenoso por 48h; se tiver melhora, passar para Vibramicina oral.
Critérios mínimos para DG de DIP
Dor útero Dor anexos Dor mobilização colo Sem outra causa plausível tratamento empírico se ♀ sob risco de DST
Critérios elaborados de rotina para DIP
Febre
Secreção purulenta cervical
↑ VHS
↑ PCR
Leucócitos abundantes no exame a fresco vaginal
Diagnóstico laboratorial de infecção cervical por gonococo ou clamídia
Critérios elaborados específicos
Endometrite : comprovação histológica
US TVG ou RNM : trompas espessadas e contendo coleção líquida; com ou sem líquido livre e/ou complexo tubo-ovariano
CVL: edema, hiperemia, pus e complexo tubo-ovariano
Como fazer o DG de DIP com os critérios elaborados (de rotina e específicos) e critérios mínimos?
PARA O DIAGNÓSTICO É NECESSÁRIO PELO MENOS A PRESENÇA DE:
A) 3 critérios elaborados de rotina + 1 critério mínimo
OU
B) 1 critério elaborado específico
Sequelas da DIP
- Infertilidade
- Aderencias
- Pelve “congelada”
- Gravidez ectópica
- Hidrossalpinge
- Dor crônica pélvica
