Climatério

Question 1

Diferença entre climatério e menopausa

Answer 1

Não podemos confundir: climatério é o período em que se tem todas essas alterações e menopausa é a última
menstruação.
Para definirmos quando foi a última menstruação da mulher, tem que ter passado pelo menos 12 meses sem
menstruar.

Question 2

Terminologia: transição menopausal, pós-menopausa, perimenopausa

Answer 2

Todo período que antecede a menopausa é a “transição menopausal” e o período depois da menopausa é chamado de “pósmenopausa”.

Todo esse período que envolve a menopausa é chamado de “perimenopausa”.

Vamos dizer que a paciente está no período de transição menopausal quando começam a aparecer aqueles ciclos menstruais com irregularidade, tanto no tempo de duração quanto no intervalo das menstruações

Question 3

Pós-menopausa pecoce

Answer 3

Vamos dizer pós-menopausa precoce nos primeiros 5 anos após a menopausa, depois chamaremos de pós-menopausa tardia, que vai até a morte.

Question 4

Ciclos menstruais na perimenopausa

Answer 4

A perimenopausa abrange o período de transição menopausal + o início da pós-menopausa precoce (o 1º dos 5 anos).

Na transição menopausal precoce: variação do intervalo (>7d do normal)

Na transição menopausal tardia: falha em 2 ou mais ciclos, OU falha em 60 ou mais dias

Primeiro ano de pós-menopausa: ausência de menstruaçãio por 12 meses (e não menstrua mais)

Question 5

O que promove a menopausa?

Answer 5

falência ovariana

Portanto, a menopausa não é a falta de menstruação
somente, ela é também a falência ovariana

Question 6

Ocorre menopausa em mulher histerectomizada?

Answer 6

SIM ! Menopausa não é por conta do útero, é a falência ovariana. Se o ovário ainda funciona, teve menopausa cirúrgica mas não fisiológica (que ainda vai ter)

Faz-se o DG por dosagem de hormônios

Question 7

Menopausa precoce

Answer 7

Quandoa falência ovariana acontece antes dos 40 anos falaremos em menopausa precoce ou prematura.

Pode ser por uma tendência familiar (4% dessas pacientes)
Outras causas: alteração genética,radioterapia e quimioterapia (como pacientes que tiveram câncer na adolescência, ou mesmo mais tarde, como câncer de ovário e mama), doenças autoimunes e outras (anemia, doença de Crohn, tireoideopatia,…).

Question 8

Principais tipos de sintomas e doenças consequentes da falência ovariana

Answer 8

• Sintomas: vasomotres, atróficos, psicológicos

- Doenças: osteoporose, cardiovascular, Alcheimer, câncer

Question 9

Principais sinais e sintomas do climatério

Answer 9

• Sintomas vasomotres: fogachos
• Psicológicos: mudança de humor, alteração do sono, irritabilidade
• Cognitivo e SNC
• Sintomas urogenitais
• Sintomas cardiovasculares
• Sintomas menstruais
• mudanças da libido, dispareunia, dor musculoesquelética, secura vaginal, ondas de calor, sudorese, palpitações, insônia, nervosismo, irritabilidade e depressão

Question 10

Logo após a menopausa, vão começar

sintomas iniciais, que são …

Answer 10

fogachos, mudanças de humor, alterações de sono e

cognitivas.

Question 11

Sintomas vasomotores

Answer 11

Fogachos

Eles acontecem principalmente na parte superior do tórax, há uma vasodilatação, deixando a pessoa hiperemiada e com transpiração intensa, podendo ficar molhada.

Quando acaba aquela onda de calor, o suor seca
rapidamente.

A duração de cada fogacho é variável, mas no máximo 3 minutos.

Pode aparecer antes mesmo da menopausa, já naquele período de irregularidades menstruais.

Em 25% das mulheres, após 1 ano da menopausa, os fogachos desaparecem. Costumam aparecer cedo no climatério, sendo um dos primeiros sintomas.

Normalmente desaparecem no primeiro/segundo ano após menopausa.

Poucas mulheres (5%) possuem mais de 5 anos de fogachos.

Podem ser desencadeado pele estresse, clima/calor e tipo de alimentação.

Acomete grande parte das mulheres (24 a 93%), mas somente 30% procuram atendimento médico, pois existe a cultura de que é normal e acontece com todo mundo.

Esses fogachos podem ser tão intensos que dificultam a vida da mulher, o trabalho e o cuidar da casa.

Ocorrem por alterações do estrogênio no hipotálamo, onde há uma zona de termorregulação. A flutuação
de estrogênio leva à diminuição de endorfinas, cursando com aumento da liberação de norepinefrina, ativação dos receptores α2-adrenérgicos e resposta inapropriada na zona de termorregulação.

O organismo como forma compensatória, aumenta a temperatura cutânea, promove taquicardia, vasodilatação e sudorese para compensar a alteração que houve no centro termorregulatório.

Question 12

Sintomas vasomotores

Eles acontecem principalmente _____________, há uma vasodilatação, deixando a pessoa __________________.

Answer 12

Eles acontecem principalmente na parte superior do tórax, há uma vasodilatação, deixando a pessoa hiperemiada e com transpiração intensa, podendo ficar molhada.

Question 13

A duração de cada fogacho é variável, mas no máximo …

Answer 13

A duração de cada fogacho é variável, mas no máximo 3 minutos.

Question 14

Em ___% das mulheres, após 1 ano da menopausa, os fogachos desaparecem. Costumam aparecer cedo no climatério, sendo um dos primeiros sintomas.

Answer 14

Em 25% das mulheres, após 1 ano da menopausa, os fogachos desaparecem. Costumam aparecer cedo no climatério, sendo um dos primeiros sintomas.
Costumam desaparecer em 1 ou 2 anos após menopausa

Question 15

Poucas mulheres (__%) possuem mais de 5 anos de fogachos.

Answer 15

Poucas mulheres (5%) possuem mais de 5 anos de fogachos.

Question 16

Desencadeantes para o fogacho

Answer 16

Podem ser desencadeado pele estresse, clima/calor e tipo de alimentação.

Question 17

Fogachos: fisiopatologia

Answer 17

Ocorrem por alterações do estrogênio no hipotálamo, onde há uma zona de termorregulação. A flutuação
de estrogênio leva à diminuição de endorfinas, cursando com aumento da liberação de norepinefrina, ativação dos receptores α2-adrenérgicos e resposta inapropriada na zona de termorregulação.

O organismo como forma compensatória, aumenta a temperatura cutânea, promove taquicardia, vasodilatação e sudorese para compensar a alteração que houve no centro termorregulatório.

Question 18

Fisiopatologia do climatério: fase pré-menopausa

Answer 18

A mulher já está com um número muito pequeno de folículos na pré-menopausa, consequentemente produz pouco estrogênio (E2 - estradiol).

Como o estrogênio está baixo, e a inibina também vai ficar baixa, o FSH vai aumentar.

Essas alterações hormonais levam a uma desarmonia na esteroidogênese, se manifestando como irregularidade menstrual.

Baixo estrogênio (E2, estradiol), FSH alto, irregularidade

Question 19

Fisiopatologia do climatério: fase pós-menopausa

Answer 19

Na fase pós-menopausa há um aumento do LH (o FSH permanece elevado também).

O ovário responde ao aumento do LH com hiperplasia do estroma ovariano (onde são produzidos os androgênicos) com consequente aumento na produção de androstenediona.

No tecido adiposo, a androstenediona é transformada em estrogênio (E1, estrona, menos potente que E2).

FSH e LH alto, androstenediona alta, estrona

Question 20

Quem produz estrogênio na mulher?

Answer 20

• Ovário (E2, estradiol)
• Suprarrenal (androstenediona que se transforma em E1 no tecido adiposo, e posteriormente convertido em E2)

A estrona pode ser convertida em estradiol e vice-versa

Question 21

A mulher antes da menopausa, além do estradiol (E2), tem também estrona (E1) ?

Answer 21

Sim, a suprarrenal produz (e na menopausa continua produzindo) androstenediona, que é convertida em E1 no tecido adiposo.

A estrona pode ser convertida em estradiol e vice-versa

Question 22

No período de pré-menopausa, a uma queda ou aumento de E1 e E2 ?

Answer 22

Tem um queda tanto de E1 quanto E2, mas o E2 cai bem mais

Question 23

A mulher pós-menopausa tem E2?

Answer 23

Sim, muito pouco, pela conversão de E1 em E2 (o E1 é produzido a partir da androstenediona)

Question 24

O que estimula o aumento de FSH e LH na menopausa, e qual sobe mais?

Answer 24

A queda de E1 (estrona) e E2 (estradiol), tem uma queda maior de estradiol

FSH

Question 25

Portanto, tenham em mente, na pósmenopausa as dosagens são:

Answer 25

FSH alto e estradiol baixo.

Question 26

Cronologia dos sintomas na menopausa

Answer 26

• Geralmente os fogachos são os primeiros a aparecerem, e muito raro durarem mais de 5 anos
• As mudanças de humor, sono e cognição também são um dos sintomas que aparecem mais cedo
• Depois temos os sintomas urogenitais, que já aparecem mais tarde e tem um curso mais longo
• As doenças cardiovasculares costumam aparecer alguns anos após a menopausa
• A osteoporose também não é de imediato, aparecendo já um tempo após a menopausa
• Porfim, o declínio cognitivo tende a aparecer mais tarde

Sintomas urogenitais não acontecem logo inicialmente, pois ainda não tem uma queda muito grande do estrogênio, esses sintomas vão acontecer mais tarde, lá pelos 65-70 anos, que vai ter mais os sintomas da atrofia genital. As doenças cardiovasculares acontecem mais precocemente, alguns anos depois da menopausa, como maior índice de IAM. A osteoporose também vem a acontecer por falta de estrogênio no osso, então não é logo imediatamente, e sim alguns anos depois, por volta dos 60 anos. A doença de Alzheimer ocorre mais tarde ainda, após os 65 anos.

Question 27

Sintomas menstruais (e queixas frequentes da menop)

Answer 27

Período que precede a menopausa: terá tanto ciclos anovulatório como ovulatório, como ocorre nos primeiros anos após a menarca

Quando tem ciclos anovulatórios, produz bastante estrogênio, que atua na proliferação do endométrio, podendo levar a sangramentos, hiperplasia e até ao câncer.

Sintomas que as mulheres vão se queixar ao parar de menstruar: mudanças da libido, dispareunia, dor musculoesquelética, secura vaginal, ondas de calor, sudorese, palpitações, insônia, nervosismo, irritabilidade e depressão

Question 28

Sintomas do SNC

Answer 28

Muitas vezes, nessa faixa etária, a mulher diz que começou a ter depressão por causa da menopausa. Mas a menopausa não leva à depressão.

A mulher pode já ter um processo depressivo e a menopausa e o climatério acentuam essa doença, não desencadeiam.

O fato de estar no climatério não leva à doença mental, mas leva a distúrbios do sono, porque esses fogachos costumam acontecer no período noturno, acordando a mulher e levando a um sono de má qualidade.

Sobre a alteração cognitiva, os resultados ainda são inconclusivos.

Question 29

Sintomas urogenitais

Answer 29

Acontecem após 10 anos da menopausa, são sintomas por atrofia devido à falta de estrogênio (vulva mais branca, não tem tanta elasticidade, lábios aplainados, não tão bem delimitados).

A secura vaginal vai levar a vagininite, prurido, dispareunia e estenose (nesse último caso, mais após os 70 anos, às vezes impedindo a passagem no espéculo, tendo dessa forma que colher apenas com a escovinha).

O pH da mucosa vaginal também vai mudando pela falta de estrogênio, não produz tanto as células superficiais que possuem glicogênio.
Essa mudança do pH leva a infecções urinárias, causando disúria, uretrite e urgência miccional. (Aumento do pH - patógenos fecais ascendem o trato urinário).

A formação do aparelho genital feminino na parte externa e o aparelho urológico possuem a mesma origem embrionária. Por isso podem acontecer alterações também na uretra, como o aparecimento da carúncula uretral, uma eversão da mucosa uretral, formando um pólipo na saída da uretra.
Trata-se passando estrogênio, já que a causa é a falta deste.

Com isso, a mulher terá a síndrome genital: dispareunia, diminuição da libido, alterações do orgasmo e, consequentemente, alteração do relacionamento do casal devido à angústia, tanto da mulher, quando do parceiro, que não consegue uma penetração efetiva pela estenose do canal. (Nesse caso estamos falando de extremos, uma mulher mais idosa; logo após a menopausa se tem muita secura vaginal, que é tratada, e não estenose).

Question 30

Alterações da pele

Answer 30

• Alt do conteúdo de fibras elásticas
• Alt do colágeno
• Alt da espessura
• Perda da hidratação, textura, elasticidade e brilho (fica enrugada)
• Dermatites e hematomas
• Unhas fracas e quebradiças
• Cabelos finos e distribuição esparsa, leve hirsutismo

Question 31

Dosagem de FSH

Answer 31

Não adianta dosar quando está naquele período de irregularidades menstruais (exemplo: 4 meses sem menstruar), você pode dosar o FSH e estar acima de 40 (é o ponto de corte), mas depois de 1 mês, por exemplo, ela pode ovular, a produção de estrogênio volta ao normal e FSH normaliza.

Portanto, não pode garantir para essa mulher que ela teve a menopausa somente com essa dosagem de FSH.

Se está menstruando, ou com irregularidade menstrual, não dosar.

Precisamos dosar o FSH para dar diagnóstico de menopausa quando a mulher não tiver útero, pois nesse caso não temos o padrão de sangramento como critério para ter hormônio ou não. Além do FSH, dosamos também o estradiol, estando estradiol baixo e FSH acima de 40.

Nas outras mulheres, quando já se tem 1 ano sem menstruar, você sabe que o FSH estará alto e estradiol baixo, não tendo necessidade de dosagem.

Question 32

Dosagem de TSH

Answer 32

é importante, pois nessa faixa etária se tem muito hipotireoidismo. Assim como devemos pesquisar lipidograma e glicemia.

Question 33

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Answer 33

Nas mulheres acima de 50 anos é importante, pois nessa faixa etária acontece a maior parte dos cânceres de intestino nas mulheres. Não é um exame 100%, pois pode dar falso positivo (hemorroida, fissura) e falso negativo (pode ter tumor, mas não estava sangrando na época do exame).

Question 34

Colpocitologia oncótica:

Answer 34

depois dos 64 anos, se vier com exames normais, pode espaçar mais a avaliação.

Question 35

Mamografia:

Answer 35

no SUS a partir dos 50 anos, outras entidades orientam a partir dos 40 anos. Se paciente tiver parente com câncer de mama, faz a primeira mamografia 10 anos antes da data que a familiar teve o câncer (exemplo: mãe teve câncer de mama com 47 anos, aos 37 a filha deve iniciar mamografia).

Question 36

Ultrassonografia pélvica:

Answer 36

Mede o endométrio.

O endométrio aumenta em função do estrogênio. Se a paciente não tem estrogênio, o endométrio estará fininho.

A medida de corte é de 5mm (para paciente que não faz reposição hormonal), se tiver endométrio acima de 5mm em uma paciente que já tem mais tempo de menopausa, tem que pensar em câncer de endométrio. Nesse caso, deve-se fazer ou curetagem ou histeroscopia para avaliar o endométrio.

Se a mulher estiver fazendo reposição hormonal, 5mm deixa de ser o ponto de corte, podendo atingir até 8mm, já que endométrio vai proliferar um pouco mais devido à reposição hormonal.

Question 37

Biópsia endometrial:

Answer 37

quando tiver hiperplasia do endométrio, pode ser através da curetagem ou histeroscopia.

Question 38

Prova da progesterona:

Answer 38

mesma prova feita na amenorreia. Oferece progesterona para ver se mulher vai menstruar, se teve quantidade suficiente de estrogênio anteriormente, ela vai menstruar. Não é feito de rotina, mas pode ser feito depois de um tempo da menopausa.

Question 39

Densitometria óssea:

Answer 39

para pesquisa de osteoporose. Não se pede para paciente por volta dos 50 anos, já que a osteoporose acontece mais para frente, por volta dos 65 anos. Se tiver alguma condição de risco pode começar a fazer antes.

Question 40

Exames complementares

Answer 40

• FSH
• TSH
• Lipidograma
• Glicemia
• SOF
• Colpocitologia
• Mamografia
• USG pélvica
• Biópsia endometrial
• Histeroscopia
• Prova de estrogênio
• Densidometria óssea

Question 41

Prevenção (doenças e complic)

Answer 41

Temos que ficar sempre atentos a essas mulheres, pois nessa faixa etária há 25% de chance da mulher ser acometida por algum tipo de câncer, sendo metade desses cânceres presentes na área genital e mamária.

Também temos que nos preocupar com o aparelho cardiovascular, pois essas doenças começam a acometer mais as mulheres depois que perdem a proteção do estrogênio. Doença cardiovascular mata mais do que câncer de mama nas mulheres.

E a prevenção da osteoporose

Question 42

Osteoporose

Answer 42

Osteoporose é a redução da massa óssea. Ocorre uma deterioração da microarquitetura óssea, com aumento da fragilidade e do risco de fratura.

O estrogênio atua como formador ósseo. Para gastar o osso, tem que ter formado uma boa quantidade óssea previamente. Se formou pouco osso, quando começar a gastar na idade mais avançada, terá osteoporose rapidamente.

Por isso, tem que ter uma boa formação óssea até os 30 anos, sendo a maior formação óssea até os 18-20 anos. Após os 30 anos, inicia a perda óssea gradativa.

Quando se tem a menopausa com a queda do estrogênio a perda óssea se acentua.

Quando entrar no consultório uma mulher branquinha, magrinha e pequenininha, tem que olhar pra ela e pensar em osteoporose. Não se sabe do porquê desse maior acometimento nesse fenótipo (pele clara, pequena estatura e compleição delgada).

Então, a densidade mineral óssea é adquirida durante a infância e adolescência, não tendo mais como aumentar a densidade do osso, o objetivo é não perder.

A OMS define osteopenia um déficit na densidade mineral óssea, entre 1 e 2,5 desvios padrões abaixo do pico de massa óssea do adulto; valores abaixo de 2,5 desvios padrões indicam osteoporose.

Question 43

uma mulher que fuma tem a menopausa mais precoce em ______, aproximadamente

Answer 43

uma mulher que fuma tem a menopausa mais precoce em 1 ano e meio, aproximadamente
O alcatrão mata folículos

Question 44

Prevenção da osteoporose

Answer 44

Então, a densidade mineral óssea é adquirida durante a infância e adolescência, não tendo mais como aumentar a densidade do osso, o objetivo é não perder.

Existem situações que não são modificáveis: idade avançada, fatores genéticos (sexo, etnia), história familiar, fenótipo já falado e densidade óssea.

Mas tem fatores que são modificáveis, podendo ser melhorados para se evitar a osteoporose: tabagismo (aumenta o metabolismo de estrogênio no fígado, reduzindo o nível; além disso, o alcatrão atua
matando os folículos ovarianos; uma mulher que fuma tem a menopausa mais precoce em 1 ano e meio, aproximadamente), sedentarismo, fatores endócrinos, fatores nutricionais e drogas.

Prevenção: dieta rica em cálcio, vitamina D, exposição solar, atividade física e drogas que atuam no osso: estrogênio, alendronato, residronato e raloxifeno (por isso reposição hormonal é uma forma de tratar a osteoporose também).

Question 45

Alzheimer

Answer 45

É a doença degenerativa mais comum a partir dos 60 anos e 2 a 3 vezes mais frequente em mulheres. Acomete menos as pessoas que tem maior desempenho intelectual e maior nível de escolaridade, acontecendo mais nas pessoas de baixo nível de escolaridade. Também relacionada a questão familiar e predisposição genética. Características: esquecimento, alteração do comportamento e personalidade, prejuízo no desempenho intelectual e alterações neurológicas.

Question 46

Do que consiste o tto ?

Answer 46

Orientações dietéticas, mudança dos hábitos de vida e medicamentos.

Question 47

Alterações na constituição do organismo (massa, osso, peso)

Answer 47

No climatério há um aumento de peso na mulher porque com a idade se consome menos calorias, reduz atividade física e diminui necessidades energéticas, que reduzem 2% a cada década de vida.
Ocorre perda de 5 a 10% de massa óssea e muscular a cada década de vida e a massa gordurosa aumenta, principalmente a gordura centrípeta/abdominal (forma de maçã ao invés de forma de pêra).
Portanto, engordar é natural nessa faixa etária. Muitas mulheres acreditam que a reposição hormonal engorda, mas não engorda, na verdade até evita de engordar mais.

Question 48

TTO: orientações dietéticas

Answer 48

Orientar para evitar álcool, cafeína e alimentos condimentados.

Praticar exercícios físicos, tentando manter IMC < 25 kg/m², evitar fumar e reduzir o stress.

Recomenda-se que 30% do total de calorias seja de gordura, sendo 1/3 gorduras insaturadas.

Procurar consumir mais leite desnatado, queijo branco, carne magra, aves sem pele, vegetais verdes e frutas.

Nessa faixa etária há necessidade de 1000 a 1500 mg de cálcio para evitar osteoporose, além de vitamina D 400 a 800 UI para ajudar na absorção do cálcio e na manutenção.

Proteínas, fibras, sódio, cafeína, bebidas alcoólicas e refrigerantes diminuem a absorção do cálcio, devendo ser reduzidos na dieta.

Existem varias formas de repor cálcio para essa mulher: carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, gluconato de cálcio e citrato de cálcio. Usa-se muito o carbonato, mas o carbonato precisa do ph ácido para ser absorvido, como o paciente mais idoso possui menos ácido clorídrico, pode ser importante optar pelo citrato de cálcio, pois não precisa do ph ácido para ser absorvido.

Lembrando que o cálcio possui efeitos colaterais, como náusea, dispepsia, constipação intestinal e nefrolitíase (precisa de dose muito alta, a dose de reposição não causa nefrolitíase).

Existem fontes para aumentar o consumo de vitamina D: derivados do leite, óleos de peixe e margarina de boa qualidade, mas a exposição ao sol hoje em dia é muito pequena. Um pequeno tempo de exposição ao sol, como 20 minutos, em qualquer parte do corpo exposta, já é possível absorver um pouco de vitamina D, mas os idosos não aderem muito a esse hábito, além da absorção já ser diminuída no idoso.

• no idoso usar preferencialmente vit D3 (colecalciferol, de origem animal)

Question 49

TTO:

Answer 49

Abuso de bebidas alcoólicas, deficiência nutricional, absorção deficiente de vitamina D e de cálcio e perda excessiva de cálcio urinário podem levar a alterações.

Tabagismo não é bom nunca para as mulheres! Além da menopausa precoce, ele aumenta os níveis de ácidos graxos livres, promove agregação plaquetária, aumento dos níveis plasmáticos de fibrinogênio, aumento do risco de infarto e diminuição do pico de massa óssea.
Na mulher, ainda tem a relação do tabagismo com a infecção pelo HPV.

A atividade física é importante, pois distribui a massa gordurosa da mulher. Essa atividade tem que ser constante e com certa pressão do músculo sobre o osso para poder estimular o cálcio no osso, evitando osteoporose, como aeróbicos (caminhada) + musculação.

Natação não é uma boa atividade para esse objetivo, e o caminhar é melhor que o pilates.

Além disso, a atividade física reduz risco de doença cardiovascular, diabetes, obesidade, hipertensão, câncer colorretal e melhora o estado psicológico.

Question 50

Indicações de TRH

Answer 50

Não está isenta de risco. A indicação primária é para sintomas vasomotores com interrupção do sono e prevenção da osteoporose. prevenção da síndrome genitourinária.

Indicações atuais:

• Correção das dinfunções menstruais na perimenopausa;
• Tratamento dos sintomas do climatério;
• Prevenção e melhora das moléstias urogenitais atróficas;
• Prevenção e tratamento da osteoporose.
• Insuficiência ovariana prematura !

Question 51

TRH: proteção cardiovascular primária

Answer 51

O que ocorre é que se você der estrogênio para uma artéria que está boa, ela estará protegida; mas se der estrogênio para uma artéria ruim, com aterosclerose, ela piora; por isso não é utilizado como objetivo de prevenção primária de DCV.
O benefício da TRH no aparelho cardiovascular é de diminuição do LDL e aumento do HDL, mas como efeitos negativos possui: aumento dos triglicérides, aumento de marcadores inflamatórios (PCR) e efeitos tromboembólicos, por isso tem que se ter critério para fazer TRH.

Question 52

TRH: câncer

Answer 52

• Reduz ca de cólon

- Pequeno aumento na chance de ca de mama

Question 53

TRH: prevenção de demência

Answer 53

A prevenção de demência é controversa, dizem que melhora nas pacientes que já são sintomáticas.

Question 54

Só se faz reposição hormonal em uma mulher se ela tiver menos de __ anos ou menos de __ anos pós-menopausa, devido àquela alteração nos vasos já previamente explicada.

Answer 54

Só se faz reposição hormonal em uma mulher se ela tiver menos de 60 anos ou menos de 10 anos pós-menopausa, devido àquela alteração nos vasos já previamente explicada.

Question 55

TRH: “janela de oportunidade”

Answer 55

Aqui existe o que a gente chama de janela de oportunidade, é a oportunidade que você tem de começar a reposição hormonal. São nos 5 primeiros anos pós-menopausa que devemos decidir se vamos começar a TRH (é nesse período que acontecem os sintomas vasomotores, que se estiverem incomodando muito a mulher, podemos optar pela TRH), podendo começar até 10 anos.

Question 56

TRH: estrogênios ou progestogênios ?

Answer 56

O objetivo é repor o estrogênio (é ele que trata os sintomas), mas não pode repor sozinho, pois ele faz muita proliferação do endométrio, podendo causar até câncer, assim deve-se proteger o endométrio associando a progesterona.

As dosagens são as menores possíveis, a mais baixa dose que consiga alcançar o objetivo de melhorar os sintomas.

Question 57

Esquemas de TRH

Answer 57

Pode fazer logo na fase de irregularidade menstrual somente com a progesterona para regular a menstruação.

Pode também ser feita na pós-menopausa somente com estrogênio, somente com progesterona ou com esquemas combinados (estrógeno + progesterona).

No esquema combinado pode-se fazer:

1) Combinado sequencial com intervalo livre: inicia com estrogênio, depois soma progesterona e posteriormente faz uma pausa (assim como no anticoncepcional oral).
2) Combinado sequencial sem intervalo livre: sem pausa, com estrogênio contínuo, e progesterona usada de vez em quando (1x mês).
3) Combinado contínuo: estrogênio, progesterona e androgênio todos de forma contínua.

no esquema sequencial, o estrogênio é contínuo e a progesterona por 10-14 dias no mês.

Existe também a possibilidade de não usar a progesterona todo mês, usando somente de 3 em 3 meses, podendo ser usado em uma paciente bem esclarecida e que terá controle, mas não é o esquema habitual.

Quanto mais tempo usar a progesterona, maior a proteção do endométrio, por isso deve-se dar de 10 a 14 dias, promovendo 0% de chance de câncer de endométrio. Utilizando menos dias, há risco de câncer de endométrio.

Question 58

Contraindicação da TRH

Answer 58

™ Câncer de mama; 
™ Câncer de endométrio; 
™ Sangramento vaginal de causa desconhecida; 
™ Doença hepática grave ativa;
™ História pessoal de tromboembolismo ou história familiar com risco elevado; 
™ Doença cardíaca coronariana e AVC; 
™ Porfiria cutânea tardia; 
™ Demência.

Question 59

Esquema de TRH para mulheres histerectomizadas

Answer 59

Se não tiver útero, pode fazer reposição somente com estrogênio, porque não precisa proteger o útero de câncer. Se tiver útero, tem que saber se a mulher quer parar de sangrar ou não. Se não deseja mais sangrar, irá usar o sistema contínuo com os dois hormônios juntos; se quiser menstruar, pode usar o esquema sequencial, com a progesterona em intervalos menores.

Question 60

Como escolher o esquema da TRH?

Answer 60

Se não tem contraindicação, vai fazer a TRH e como optar por qual reposição?

Primeiramente, tem que ver se paciente tem útero. Se não tiver útero, pode fazer reposição somente com estrogênio, porque não precisa proteger o útero de câncer.

Se tiver útero, tem que saber se a mulher quer parar de sangrar ou não. Se não deseja mais sangrar, irá usar o sistema contínuo com os dois hormônios juntos; se quiser menstruar, pode usar o esquema sequencial, com a progesterona em intervalos menores.

Deve-se optar por outros tratamentos não hormonais, caso: a mulher não deseje fazer TRH, contraindicações da TRH

Question 61

“Até quando fazer TRH?”

Answer 61

Depois do estudo da WHI, passamos a fazer TRH por “mais ou menos” 5 anos, mas não falamos para a paciente 5 anos, falamos “você vai usar esse remédio até o ano que vem, e no ano que vem nós sentamos e conversamos de novo para ver como você está” e nesse momento passamos por mais um ano e a cada ano uma nova avaliação para decidir até quando fazer a TRH.

Portanto, o tempo é o menor possível dentro das necessidades da mulher, avaliando sempre os riscos e benefícios, sendo a terapia individualizada. Em média, utiliza-se até 5 anos após iniciar o tratamento. Lembrando que deve ser iniciado antes dos 60 anos, ou antes dos 10 anos pósmenopausa.

Duração: até 5 anos após início do TTO
Menor tempo possível
Avaliar sempre bnfc/riscos
INDIVIDUALIZAR

Question 62

Vias de administração da reposição estrogênica

Answer 62

oral, transdérmica (com adesivo ou gel após o banho nas partes do corpo, que não seja mama) e vaginal (creme ou anel, sendo o anel ainda não disponível no Brasil).

Question 63

Reposição estrogênica: via oral

Answer 63

Quando toma o estrogênio oral, ele vai para a circulação enterro-hepática e com isso vai alterar a produção das proteínas associadas à coagulação e à inflamação e vai aumentar substrato da renina, produzindo maior efeito na pressão arterial.

Portanto, é mais trombogênico.

Tem maior efeito sobre o metabolismo lipídico e tem efeitos colaterais gastrointestinais.

Question 64

Reposição estrogênica: transdérmicos

Answer 64

O transdérmico não faz a primeira passagem no fígado, pois vai ser absorvido e cairá diretamente na circulação sanguínea. Sendo assim, não é tão trombogênico e não atua na renina, não afetando a PA.

Portando, em mulheres hipertensas, preferimos os transdérmicos.

Além disso, possuem menor flutuação dos níveis sanguíneos quando comparado ao oral, porque esse último, após ser ingerido, aumenta o nível hormonal e depois cai o nível. O transdérmico promove um nível relativamente constante, porque vai sendo absorvido aos poucos.

Contraindicação para o adesivo quando há irritação na pele, como em mulheres muito alérgicas.

Question 65

Reposição estrogênica: doses

Answer 65

A baixa dose é quando você quer o mesmo resultado, com uma dose menor. Então, começa usando uma dose, se a paciente está livre dos sintomas, diminui um pouco a dose, se ficou bem, mantem essa dose mais baixa; se voltou a ter sintomas, retorna à dose anterior, que é a que ela precisa.

Question 66

Reposição estrogênica: indicações de estrogênios transdérmicos

Answer 66

Colelitíase, HAS, Fumantes, Obesas, Hipertrigliceridemia

É sempre importante ter um lipidograma para definir a via da TH

Question 67

Reposição estrogênica: estrogênios de via oral

Answer 67

• ECE (Premarin, Prem, Repogen) [0.3-1.25mg/d]
• Valerato de estradiol / V E2 (Prymogyna, natifa) [0.5-1mg/d]
• 17-a-estradiol (estrofen) [0.5 - 2mg]
• Estriol (E3) (Ovestrion) [2-6mg/d]

Question 68

Reposição estrogênica: estrogênios de via transdérmica

Answer 68

• 17-b-estradiol (adesivo: 25-100ug, 1 ou 2x/s)

- 17-b-estradiol (gel)

Question 69

Reposição estrogênica: estrogênios de via local

Answer 69

• Estriol
• Promestrieno (não tem absorção sistêmica !!)
  Uso diário por 10 a 14 dias, depois 2x/semana

Question 70

Efeitos colaterais pelo uso da progesterona:

Answer 70

mastodínia, edema, cefaleia, sonolência, irritabilidade, depressão, tonteira e diminuição da libido.

Question 71

Reposição de progestinas: vias de administração

Answer 71

A progesterona pode ser administrada com comprimidos orais (+usado), adesivo transdérmico ou com DIU Mirena.

Question 72

Reposição de progestinas: progesterona micronizada

Answer 72

A progesterona mais utilizada para proteção endometrial é a micronizada, podendo ser utilizada tanto em cápsula (uso oral ou vaginal) quanto em gel (uso vaginal).

Quando o esquema é contínuo, usa-se dose menor (100mg) quando comparado ao esquema sequencial (200mg).

O gel não é tão usado, sendo mais utilizado na fertilização.

O risco de tromboembolismo com essa progesterona micronizada é menor. (=/ dos progestagênios sintéticos)

• Ultrogestan, crinone, evocanil

Question 73

Reposição de progestinas: via oral

Answer 73

Além da progesterona micronizada (menor risco de trombose), outros tipos de progesteronas que podem ser utilizadas são: didrogesterona, AMP e NETA, sendo utilizadas em 5mg no esquema contínuo e 10mg no sequencial (exceto NETA).
Há ainda outros, como gestodeno e drospirenona.

Question 74

Reposição de progestinas: adesivos

Answer 74

Os adesivos também podem ser contínuos, com estrógeno e progesterona; ou as duas primeiras semanas somente com progesterona e o restante com estrógeno e progesterona.

Normalmente são 8 adesivos, trocando 2 vezes por semana.

• NETA associada a E2 (esquema contínuo)
  E2: 25-50ug
  NETA: 125 - 170 ug

Question 75

Reposição de progestinas: DIU

Answer 75

SIU-LNG

• Sem efeito sistêmico
• Parece ter menor risco de hiperplasia, ca de endométrio [proteção]
• Preconiza-se

Question 76

Tibolona

Answer 76

É um progestagênico derivado de 19-nortestosterona.

É metabolizado em 3 compostos: com atividade estrogênica, progesterônica e androgênica.

É usado depois de pelo menos 1 ano de menopausa. Não se usa antes, pois pode levar a sangramento. // Sangramento raro

Não é tão boa para melhorar fogacho, mas auxilia um pouco. // Alivia sintomas da s. menopausal

Conservação da massa óssea

Como tem função androgênica, ajuda nas mulheres que estão com diminuição da libido.

Perfil lipdc menos favorável que dos Estgr.

Não aumenta o tromboembolismo

Inibe proliferação de células mamárias

Question 77

O tromboembolismo é uma possibilidade quando se faz TRH, tem maior incidência nos _____________ e, toda vez que houver ______________________, deve-se suspender o uso do hormônio

Answer 77

O tromboembolismo é uma possibilidade quando se faz TRH, tem maior incidência nos primeiros anos de uso e, toda vez que houver uma cirurgia, trauma ou imobilização prolongada, deve-se suspender o uso do hormônio

Question 78

TRH: reposição androgênica

Answer 78

É muito controversa.

Indicação: queixas sexuais (desejo excitação, orgasmo)

Admst: transdérmica e oral

Efeitos positivos: aumenta densidade mineral óssea, aumenta libido e aumenta bem estar geral, mas em compensação, como efeitos negativos: pode alterar perfil lipídico e ter sinais de virilização.

Apresentações: metiltestosterona (oral, manipulado), undecanoato testosterona (VO), testosterona adesivo (xBR), propionato testosterona (creme)

Question 79

TRH e tromboembolismo

Answer 79

• Maior incidência nos 1ºs anos de uso

- Não usar em FR de tromboembolismo: obesidade, imobilização prolongada, trauma, cirurgia, etc.

Question 80

TTO: SERMS

Answer 80

Aquelas mulheres que não podem usar reposição hormonal e precisam de uma proteção óssea podem usar o SERMS (selective estrogen receptor moduleitor).

Atuam nos receptores de estrogênio, mas tem ação diferente dependendo do tecido.

O tamoxifeno tem ação estrogênica nos ossos, ou seja, ajuda na formação óssea, também com ação estrogênica nos lipídeos e no endométrio; tem ação antiestrogênica na mama e no SNC.
É o mesmo tamoxifeno que as pacientes que tem câncer de mama usam posteriormente. Deve-se sempre estar atento ao endométrio dessas pacientes, pois pode ter hiperplasia.

O Raloxifeno é um outro SERMS, que não estimula o endométrio. Ele reduz o colesterol total e LDL, inibe as células do câncer mamário e atua como agonista do estrogênio nos ossos, mas não alivia sintomas vasomotores. Portanto, usado para função óssea.

Question 81

TTO: fitoterápicos

Answer 81

São moléculas similares ao estrogênio, agindo nos receptores desse hormônio, tendo as mesmas contraindicações da reposição hormonal convencional.

Agora que estão começando a fazer trabalhos com fitoterápicos, pois é difícil devido às dosagens a serem utilizadas. Não indicamos comumente devido a essa carência de comprovação científica.

Isoflavonas, lignanos e coumestanos

• Clycine max, trifolium pratense, actaea racemosa (black cohosh)
• Efeitos após 2 semanas de uso

Question 82

TTO: drogas de ação vasomotora

Answer 82

Podem ser utilizadas em mulheres que não podem fazer TRH, mas tem fogachos.

Porém, não tem efeito muito bom.

• Ciclofenil: não é esteróide, interfere nos centros termo reguladores;
• Cinarizina: anti-histamínico, bloqueia vasodilatação da microcirculação;
• Clonidina: agonista alfa adrenérgico • Propanolol: beta bloqueador

Os mais utilizados para esse fim são os inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS), principalmente paroxetina e desvenlafaxina. Paciente com câncer de mama, que tem fogacho muito incômodo, prescrevemos desvenlafaxina para melhorar esse sintoma.

Question 83

TTO: drogas psicoativas

Answer 83

• Tricíclicos (amitriptilina, imipramina)
• IMAO (trionilcipromina)
• ISRS: mais utilizados (alguns podem ajudar nos fogachos, como paroxetina, venlafaxina e desvenlafaxina)

Question 84

Pacientes > 60 anos: Em pacientes com 65 anos, com hipoestrogenismo, vagina seca, desconforto e até mesmo sangramento pelo próprio contato com a roupa …

Answer 84

não vamos pensar em TRH oral ou transdérmica, pois já tem mais que 60 anos ou mais que 10 anos pósmenopausa.

Temos que pensar em reposição hormonal local, pois não tem tanta absorção sistêmica.

O mais utilizado é o Colpotrofine: similar ao estrogênio, mas não tem absorção para poder alterar o endométrio; utiliza-se por 12-14 dias direto e depois, por um tempo prolongado, utiliza 2x por semana fora do período de relação sexual (exemplo: está usando toda segunda e quinta-feiras, mas se vai ter relação na quinta, utiliza na sexta, sem rigidez). Não pode ser utilizado no dia da relação sexual, pois o homem pode absorver o hormônio.

Existe também o estriol (Stele): já tem um pouco mais de absorção, podendo levar ao aumento do endométrio.

Outra opção é o Premarin: estrogênio conjugado.

Quando não pode nem utilizar o Colpotrofine, mas tem ressecamento vaginal, existem hidratantes vaginais, usados de 3 em 3 dias e podendo ter relação sexual no dia de uso.

Question 85

Consenso Brasileiro de TH 2014: quais as indicações para TH da pós-menopausa?

Answer 85

• O tratamento dos sintomas vasomotores intesnsos e moderados é a indicação primária d TH. A TH é o TTO mais efetivo para sintomas vasomotores, especialmente indicado para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos e menos de 10 anos de menopausa.
• Terapia estrogênica é efetiva para tto de sintomas isolados de atrofia vaginal e dispareunia, sendo a via vaginal preferível
• TH é efetiva e apropriada para prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa
• A dose e duração da terapia hormonal para tto dos sintomas deve ser individualizada

“Estrogênio sistêmico isolado é apropriado para mulheres histerectomizadas, mas a associação a um progestagênio é sempre necessária a mulheres com útero”.

*Então paciente com alto risco e pressão alta, optamos pelo estrogênio transdérmico, pois o oral altera a PA. Já pacientes que tem alergia de pele, utilizados o oral. Aquela que tem colesterol alto, usamos o oral. Se triglicérides alto, usamos transdérmico.