Abordagem dos Cistos Ovarianos Flashcards
Importante pontuar que a mulher descobre um cisto ovariano em duas situações, geralmente:
1) quando está sintomática, normalmente de forma aguda, como um abdome agudo
2) quando não sente nada ou, se sente, é algo que não levam a pensar em problemas a níveis ovarianos.
O mais comum é o segundo caso, em que a paciente faz um exame sem pretensões de busca por alterações ovarianas, e nele é visto o cisto. Principalmente se a paciente por jovem, em idade reprodutiva (tiver no menacme).
Cistos Funcionais
O ovário é sitio de alterações neoplásicas, que geralmente é a principal preocupação/temor da paciente, e também de alterações não neoplásicas.
O mais comum em mulheres jovens, é se tratar de uma lesão não neoplásica, e sim a chamada lesão funcional, que tem a ver com o amadurecimento e funcionamento ovariano.
Conforme estudado no ciclo menstrual, já é sabido que para a mulher ovular, ela tem que amadurecer o óvulo, que irá gerar um cisto de conteúdo líquido, de aprox. 3-5cm, que se rompe e ovula. Desse cisto que cresceu, surge o corpo luteo, que pode ter sangramento em seu interior ou continuar aumentado, por exemplo. Então as principais causas de imagens ovarianas em mulheres jovens, são lesões funcionais, relacionadas a:
Cistos foliculares
Cistos de corpo lúteo
Cistos teca-luteínicos
Ovários policísticos (imagem multicística)
Essas lesões funcionais, conforme dito, são não neoplásicas. Elas aparecem e desaparecem fisiologicamente, em sua maioria, comuns a todas as mulheres.
Geralmente o próprio ovário tem seus mecanismos de defesa, de reparo e de recuperação que ocorrem, em sua maioria, sem que a paciente sequer perceba. Como o cisto que se forma para ovular, depois rompe e o líquido é liberado na cavidade e absorvido, sem que a mulher sinta nada.
Há casos em que a mulher apresenta sintomas, como dor sentida no meio do ciclo, quando o líquido cai na cavidade e irrita um pouco o peritôneo, mas geralmente se trata de um sintoma pontual, brando, que passa rapidamente. O cisto formado então se esvazia, começa a cicatrizar, forma o corpo lúteo e “vida que segue”.
Pode ocorrer também o cisto de corpo lúteo que acumula sangue, e demora mais para cicatrizar. Mas também acaba cicatrizando sem maiores intercorrências.
A questão é saber até que ponto deve-se esperar que um cisto funcional regrida espontaneamente.
Tipos Histológicos/Idade
Apesar de não ser o mais comum, não se deve deixar de considerar que a paciente pode estar com uma neoplasia em desenvolvimento. Para tanto, é fundamental ter conhecimentos que permitam julgar se na imagem de USG existem ou não sinais de risco.
É preciso lembrar que o ovário é sitio de uma série de tecidos diferentes, então um cisto visto ao exame pode ter origem de diversas origens e apresentar comportamentos distintos.
Há por exemplo a porção epitelial, que forma neoplasias mais agressivas; outras como linhagem germinativa e estromal, em que as neoplasias são geralmente menos agressivos. As neoplasias dos ovários são classificadas de acordo com a linhagem das células de origem.
Podem ser consideradas benignas, malignas, ou serem boderline, em que não se sabe ao certo o comportamento desse tipo de neoplasia.
De acordo com a idade, tipos diferentes de linhagem predominam.
Em crianças ou adolescentes que acabaram de ter a puberdade, a ocorrência mais vista é de comprometimento da linhagem germinativa, tendo como representante mais comum, o teratoma maduro (“cisto ovariano que produz gordura, cabelo, dente etc, aquele bem nojento” Caliman, 2019), que pode aparecer ao USG como um cisto simples.
Pacientes no climatério/menopausa apresentam normalmente, o tecido epitelial acometido. Esse tipo de tecido tem uma associação maior com neoplasia maligna.
Comparando a idade, pacientes menopausadas quando apresentam alterações ovarianas, tem a chance maior de que seja uma neoplasia maligna (60%); lembrando que na menopausa, não há lesão funcional nessa fase da vida.
Pacientes infantis, geralmente tem lesão benigna, raramente algo neoplásico maligno.
E pacientes em idade reprodutiva, há também pouca incidência de malignidade, sendo mais comuns as alterações funcionais.
DIAGNÓSTICO
Exame clinico + exames de imagem + marcadores tumorais
A primeira coisa a ser feita é entender qual foi a motivação para solicitação do exame de imagem, se houveram queixas ou achados no exame ginecológico, ou trata-se apenas de um achado em exame de rotina, com paciente assintomática.
Lembrando que não é feito ultrassonografia transvaginal (USTV) para rastreio de CA ovariano. Até porque o mais visto em mulheres jovens são lesões funcionais e, por interpretação errônea de exame, podem acabar sendo promovidas condutas em situações desnecessárias, até mesmo cirúrgicas.
As características do exame realizado devem ser bem analisadas e detalhadas. Sendo necessário, em alguns casos, solicitar mais exames.
Além disso, em associação, algumas substâncias podem ser pesquisadas no sangue periférico, produzidas em alguns casos pelo cisto em formação, os chamados marcadores tumorais.
FATORES DE RISCO
Pensar em fatores de risco para cistos ovarianos não apresenta grandes resultados, pois a grande maioria das pacientes (90%), não tem nenhum risco conhecido.
Apesar disso, alguns são descritos pela literatura como nuliparidade, menarca precoce ou menopausa tardia, que estão relacionados aos traumas do epitélio/estroma ovariano a cada ovulação, e que necessitam de reparo.
Toda vez que o DNA é reparado e células novas são produzidas, existe a chance de isso ocorrer de forma anômala, e o DNA sofrer uma mutação, ocorrendo multiplicação de células formando tumoração benigna, maligna ou boderline.
Essa é a chamada teoria da ovulação incessante: quanto mais ovulações a mulher tiver durante a vida, maior a chance de desenvolver tumorações ovarianas.
São também descritos como fator de risco: idade, raça, fatores genéticos (BRCA 1 e 2) e história familiar.
FATORES DE PROTEÇÃO
Como fator protetor tem-se aquelas pacientes que “ovulam pouco”, como as que usam contraceptivos hormonais ou multíparas.
Uso de contraceptivo hormonal que bloqueia a ovulação por 5 anos, independente se continuamente ou não, diminui a chance de tumorações ovarianas no futuro em 20x.
QC
O cisto ovariano geralmente não dá sintomas que sejam associados pela mulher à essa afecção. São atípicos. O que, inclusive, colabora para diagnóstico tardio.
Normalmente não há manifestação de dor pélvica clássica ou sangramento uterino anormal. Por isso são considerados “assintomáticos”. Mas ao investigar melhor, podem ser comumente encontrados:
Sintomas gastrointestinais persistentes (distensão abdominal, cólicas, sensação de peso, plenitude pós prandial)
Sintomas urinários irritativos
Irregularidade menstrual
Dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade
Emagrecimento
Anexo aumentado de volume ao toque bimanual
A dor pélvica típica ocorrerá quando houver torção ou ruptura do cisto, pois nesse caso o peritoneo ficará irritado e inflamado, causando um abdome agudo de causa ginecológica.
Os sintomas irã variar também com o tamanho do tumor. Nos cistos de ovário não há associação direta entre tempo de evolução e tamanho da lesão. De acordo com a linhagem do cisto, a evolução pode variar muito.
EXAMES DE IMAGEM
O USTV é padrão ouro para avaliação dos ovários e fornece características importantes, que devem ser cuidadosamente analisadas.
Deve-se olhar a densidade (o conteúdo é homogêneo? Hipoecoico?), a espessura da parede, existência ou não de projeções, número de lóculos, se há componentes externos/internos no cisto.
E ao USTV associa-se o uso da doppler fluxometria, para que o tipo de vascularização também possa ser identificado. Deve-se olhar o fluxo e resistência dos vasos, se há angiogênese ativa.
Vasos novos, com alto fluxo e baixa resistência dizem a favor de tumoração, por exemplo.
Em situação de dor aguda, o estudo do doppler ajuda a entender se houve torção do pedículo vascular daquele anexo, pois nesses casos haverá estrangulamento de vasos ovarianos, com cessação do fluxo sanguíneo.
Algumas classificações podem ser utilizadas no estudo de imagem dos cistos. E a caracterização de acordo com os parâmetros ultrassonográficos é usada para guiar a conduta.
Dentre elas, uma das mais aceitas é a de IOTA. A partir dela, se existirem só critérios benignos, a paciente tem um cisto provável benigno e a conduta será mais conservadora.
Frente a pelo menos um achado maligno, e nenhum benigno, considera-se a lesão como provavelmente maligna e a conduta será mais agressiva, provavelmente.
Quando há associação de achados malignos e benignos, a lesão será considerada inconclusiva, na qual não é possível predizer ao certo o comportamento
Critérios de IOTA
Critérios de Benignidade (B)
Unilocular
Presença de componentes sólidos onde o maior diâmetro < 7mm.
Presença de sombras acústicas posterior
Tumor regular multilocular com maior diâmetro < 100 mm
Fluxo sanguíneo ausente ao Doppler
Critérios de malignidade (M)
Tumor sólido irregular
Presença de ascite
Projeções papilares
Tumor multilocular com componente sólido, irregular e diâmetro > 100mm
Vascularização intensa
MARCADORES TUMORAIS
O marcador tumoral mais utilizado é o Ca 125.
Mas a pesquisa de cada um deles varia com o tipo de linhagem do tumor. Dessa forma, a solicitação desses exames deve ser feita em conjunto com o USTV, de acordo com a idade de paciente (pois as linhagens variam com os grupos etários, conforme falado no início).
Para pacientes adolescentes, por exemplo, que tem mais tumores germinativos, serão pedidos HCG, alfa fetoproteina e LDH.
No caso de suspeita em mulheres de idade reprodutiva, nas quais podem haver tumores neoplásicos, mas predominam lesões funcionais, a pesquisa é para marcadores de tumores epiteliais (CEA, Ca 125 e HE4).
Para menopausadas, os marcadores solicitados coincidem com os de mulheres jovens.
Mas de forma geral, o mais utilizado é o Ca 125.
Ca 125
O valor de referência desse marcador é <35. Mas, apesar de ser o mais usado, o Ca 125 não é muito específico. Pacientes com lesões benignas também podem apresentá-lo alterado, como endometriose, algumas doenças hepáticas ou história de doença inflamatória pélvica.
Entretanto, a partir do momento que o Ca 125 está alterado concomitante a uma imagem ovariana suspeita, esse marcador é associado àquela imagem. Então ele tem grande valor ao ser somado com os achados clínicos e ultrassonográficos, para auxiliar na tomada de decisões.
PRÉ-MENOPAUSA
> 65 UI/ML
Ø
PÓS-MENOPAUSA
> 200 UI/ML
Abordagem geral
O grande problema do ovário, é que a certeza diagnostica é conferida unicamente pela anatomia patológica.
E não há um acesso fácil e/ou pouco invasivo para realizar uma biopsia.
E como uma grande parte das pacientes, por serem jovens, tem pouca propensão a manifestar lesões neoplásicas, não se justifica fazer biopsia de todo cisto ovariano.
Logo, a abordagem oferecida basea-se na idade da paciente e leva em consideração os achados ultrassonográficos, marcadores tumorais e sintomas.
Paciente que chega ao atendimento com dor aguda e USG sugestivo de torção ou se há dor aguda e imagem cística grande, que não está torcida, mas é suspeita de rotura = abordagem cirúrgica.
O esquema sera diferente na menacne e pós-menopausa
Abordagem na menacne
Em pacientes na menacme que apresentam, deve-se proceder conforme o esquema a seguir:
Oligo/assintomática + USTV: imagem simples, com parede fina, uniloculada, sem papilas externas, sem septos externos, tamanho ≤ 5cm + marcador tumoral normal = muito provável que seja benigno/funcional = aguarda um tempo, na expectativa de resolução espontânea = repete exames em 6 meses.
Se tratar do mesmo caso acima, mas com imagem complexa (parede espessa, projeções externas, septo, conteúdo misto ou totalmente sólido etc) = pode esperar alguns dias para repetir os exames e fazer comparação (se houve mudança entre os exames). Há chance de se tratar do cisto de corpo luteo, que tem imagem complexa ao exame.
Se a paciente tem massa pequena mas o marcador se mostra alterado, não se deve oferecer conduta conservadora. É necessário que ela vá para cirurgia e seja feita biópsia.
Se a massa for >5cm, independente do marcador, a conduta também e cirúrgica.
Obviamente trata-se apenas de um protocolo para guiar a conduta, é necessário que seja feita individualização de cada paciente.
Abordagem na pós-menopausa
Para pacientes pós menopausa, o protocolo muda:
Os sintomas são mandatórios nesses casos.
Pacientes assintomáticas com imagem simples, cisto ≤ 5cm e marcador normal = conduta conservadora = acompanhamento em 6 meses.
Se a paciente tem sintomas OU a imagem ao USTV é complexa OU o marcador tumoral está alterado = está indicada cirurgia (anatomia patológica).
Abordagem cirúrgica
Sempre que a probabilidade for maior para lesão benigna (<40a, cisto), a condução cirúrgica deve ser por videolaparoscopia.
Dependendo das características da lesão e idade da paciente, deverá ser feita a remoção completa do ovário (anexectomia) ou apenas uma cistectomia (retira só o cisto, preservando o ovário do paciente).
Geralmente faz-se a anexectomia sempre que a suspeita maior é de malignidade.
Se a paciente tem lesão benigna, mas apresenta dor e torção, a retirada ou não do ovário vai depender do delta T. Se for <24h e o ovário ainda não necrosou (o que também depende do grau de torção) = pode distorcer e fazer cistectomia, preservando o órgão.
Há uma grande discussão quanto a abordagem em casos nos quais o conjunto de alterações é sugestivo de malignidade: se laparotomia ou laparoscopia. Nesses casos, o tamanho da lesão é um dos fatores de grande influência.
RIsco de torção e rotura
Torção à maior risco se > 5 cm
Rotura à maior risco se > 7 cm
