Endometriose Flashcards
Introdução e EPD
É uma patologia que pode não dar sintoma, mas também pode ser o terror da vida de uma mulher, pois pode causar muita dor, desconforto, e outros problemas: como a endometriose profunda, que causa também transtornos intestinais.
O que é endometriose? É a localização do endométrio fora da cavidade uterina. Esse endométrio responde ao estrogênio igual ao endométrio de dentro da cavidade. Então, é uma doença benigna, não tem malignidade.
É progressiva, começa e vai evoluindo. É estrogênio dependente e acontece na menacme.
É responsável por 10 a 15% das dores pélvicas e casos de infertilidade.
Acontece a resposta desse endométrio fora da cavidade igual ao do útero porque ele tem tudo que o endométrio de dentro do útero tem: estroma e glândulas, responde aos esteroides (com proliferação, diferenciação e sangramento), tem reação angiogênica e reação inflamatória local igual todo endométrio tem. Ele “menstrua” onde estiver.
Quando você vê só mulheres com infertilidade, 5 a 50% dessas mulheres podem ser inférteis devido à endometriose.
Quando as mulheres tem dor pélvica, em 5 a 21% a causa é endometriose.
Fisiopatologia
Existem várias teorias:
1) Quando menstruamos, o sangue sai pelo canal cervical (orifício do colo), mas um pouco desse sangue vai pelas trompas e cai no abdome, isso todas as mulheres podem ter (70 a 90% possuem), chama menstruação retrógrada. Uma mulher sem problemas de imunidade, o sangue é absorvido e não causa problema. Já em uma mulher com alterações imunes, esse sangue/endométrio vai se implantar no abdome. (É a teoria mais aceita).
2) Transporte mecânico/iatrogênico: quando se está fazendo uma cesariana, ao tirar a placenta, um pedacinho daquele endométrio fica na parede abdominal perto da aponeurose e do subcutâneo. Mulher vai amamentar e para de menstruar, quando volta a menstruação, todo mês aquele “pontinho” de endométrio fixado vai sangrando. Às vezes, 2-4 anos depois da cesárea, mulher percebe um caroço crescendo e doloroso de vez em quando, quando você vai palpar, é uma endometriose. Também pode ocorrer na episiorrafia, o endométrio pode ficar na episiotomia e causar endometriose.
3) Disseminação hemática e linfática: como ocorre na endometriose no pulmão.
4) Metaplasia cerômica.
5) Resquícios embrionários.
6) Fatores genéticos.
QC
Mais variado possível. Pode ter sintoma nenhum e quando você faz uma videolaparoscopia da pelve ela está completamente congelada, cheia de endometriose. Então o sintoma não tem correlação com a intensidade/quantidade da lesão, podendo ter uma mulher com muita endometriose e nenhum sintoma ou uma com muito sintoma e pouco de endometriose. Portanto, há uma dissociação entre a intensidade dos sintomas e o estadiamento.
Dismenorreia: principal causa de dor de dismenorreia é a endometriose, principalmente se progressiva.
Dispareunia: se na parede posterior do útero, no fundo de saco, tiver endometriose, quando tiver a relação sexual com a penetração do pênis, mobiliza a região causando dor.
Dor pélvica crônica: dor o tempo todo.
Infertilidade.
Assintomática.
Diarreia.
Disquesia: dor ao evacuar, porque a endometriose pode pegar todos os órgãos pélvicos. Chamamos de profunda quando ela estiver no fundo de saco e vai penetrando no intestino. Quando for evacuar, pode sangrar no período menstrual pelo ânus.
Constipação intermitente.
Dor abdominal cíclica.
Disúria: quando endometriose está na parede da bexiga.
Hematúria: urinar sangue no período menstrual devido a uma endometriose dentro da bexiga.
EF
Às vezes é muito pobre, como naquele caso em que só tem uns “pontinhos” no peritônio, você vai fazer exame ginecológico e não vai achar nada.
Normalmente a endometriose atinge os ligamentos útero-sacros, que são aqueles ligamentos posteriores ao colo do útero. Assim, quando você faz o toque, aquela região está endurecida, notando então
nodulações no fundo de saco e ligamento útero-sacro.
Muitas vezes o útero se encontra retrovertido porque a endometriose puxa o útero para trás e o fixa, impedindo mobilização. Tem paciente que tem útero retrovertido, mas é móvel; quando fixo, pode-se pensar em endometriose.
Quando se palpa uma massa anexial, pode ser um endometrioma: cisto de ovário grande.
E ainda, muitas vezes, ao se ver o colo, pode-se observar pontos azulados, que é a endometriose no colo. (Quando vemos o cisto de Naboth no colo, ele é amarelinho; no caso da endometriose, é azul).
Então, como já dito, no exame físico também pode não ser encontrado nenhum sinal, e aí serão feitos exames complementares.
ExC
Ultrassom transvaginal: permite visualizar endometriomas e endometriose intestinal.
Ressonância magnética: melhor exame para visualização.
A tomografia não adianta nada.
Videolaparoscopia com biópsia: é o diagnóstico ouro.
Ca125 no sangue pode estar aumentado quando se tem endometriose. Mas também aumenta em outras circunstâncias, como na menstruação, em miomas, câncer de endométrio e câncer de ovário (é até um dos rastreadores nesse último).
TTO
2 formas: clinicamente ou cirurgicamente.
Tem que saber o objetivo desse tratamento, se a mulher só pretende o alívio da dor, vamos escolher um determinado caminho. Se ela quer engravidar, será escolhido outro caminho. E evitar endometriose também tem outra possibilidade de tratamento. Portanto, os objetivos que podem ser atingidos são: alívio da dor, obtenção da gravidez e prevenção de recorrência.
A endometriose é sensível ao estrogênio, porque ela prolifera com esse hormônio, já que se trata de um epitélio glandular. Então, bloqueando a produção de estrogênio, bloqueia-se o crescimento e evolução da endometriose. Para isso, usa-se o análogo do GnRH, no máximo por 6 meses, para bloquear a produção do estrogênio.
O que mais bloqueia o crescimento de um endométrio é a progesterona. Quando se tem a progesterona na segunda fase do ciclo menstrual o endométrio estabiliza, para de crescer. Então, se for dado progestágenos, eles vão antagonizar o efeito mitótico do estrogênio, levando à atrofia e decidualização dos implantes. Além de inibir a ovulação, causando amenorreia.
Efeitos colaterais dos progestágenos: lembrem sempre de acne, aumento de peso e depressão (outros que estão no slide: retenção hídrica, mastalgia e sangramento genital). É a medicação mais utilizada.
Existe um progestágeno específico para tratamento da endometriose: dienogest, uso contínuo.
DIU Mirena também ajuda no tratamento.
Anticoncepcional oral, mesmo que ele tenha estrogênio, também pode ser utilizado, mas de forma contínua. Estará decidualizando esse endométrio, induzindo a amenorreia. Exemplos: yaz e selene (mas pode ser utilizado qualquer um de forma contínua, porque cada vez que essa mulher menstruar, ela vai sentir muita dor, sendo o objetivo parar a produção do endométrio).
Então, quando se está só com o objetivo de melhorar a dor, e não de engravidar, pode-se fazer o uso dessas medicações.
Deseja Engravidar
Quando a mulher deseja engravidar, tem que orientar de outra forma. A concepção natural muitas vezes é difícil para as mulheres que tem endometriose, porque há uma disformidade da pelve, levando a obstrução tubária e dificuldade de engravidar. Assim, tratará a endometriose cirurgicamente ou com progestágeno, e partirá para inseminação artificial: puncionar os óvulos, reunir com os espermatozoides fora da cavidade uterina, formar o embrião e colocar o embrião no endométrio.
Profunda
Para a endometriose profunda, é usado o tratamento cirúrgico. Trata-se de uma cirurgia multidisciplinar, porque vai ter que fazer ressecção de intestino, às vezes tendo que atuar em ureter e bexiga. Não é todo cirurgião que trata endometriose profunda, existem cirurgiões especializados para isso.
