Infarctus cérébraux Flashcards
Différentes causes d’infarctus cérébral et leur pourcentage de survenue
- Athérosclérose (30%)
- Cardiopathies emboligènes (20%)
- Lacunes cérébrales (20%)
- Dissections carotidienne et vertébrale (5% mais 20% chez le sujet jeune)
Topographie des accidents ischémiques du territoire carotidien
- Sylvienne: superficielle, profonde, totale
- Cérébrale antérieure
- Choroïdienne antérieure
- Ophtalmique
Topographie des accidents ischémiques du territoire vertébro-basilaire
- Artère cérébrale postérieure: superficiel, profond
- Artère vertébrale ou tronc basilaire: bulbaire, protubérantiel, mésencéphalique, cérébelleux
Signes cliniques d’un infarctus superficiel du territoire de l’artère sylvienne
Dans tous les cas:
hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale
hémi-hypoesthésie controlatérale (superficielle et profonde)
HLH ou quadranopsie si la branche postérieure de la sylvienne est atteinte
Atteinte de l’hémisphère majeur:
Aphasie de Broca ou Wernicke
Syndrome de Gertsmann (agnosie digitale, indistinction droite/gauche, acalculie, agraphie)
Atteinte de l’hémisphère mineur
Syndrome d’Anton-Babinski (anosognosie, hémiasomatognosie, héminégligence)
Anosodiaphorie
parfois syndrome confusionnel
Signes cliniques d’un infarctus profond du territoire de l’artère sylvienne
Hémiplégie totale massive et proportionnelle controlatérale
troubles sensitifs absent (si présent atteinte de la capsule interne)
pas d’HLH
troubles de la vigilance
Signes cliniques d’un infarctus total du territoire de l’artère sylvienne
Hémiplégie massive, hémianesthésie, HLH
déviation de a tête et des yeux vers la lésion
risque d’un infarctus sylvie malin avec signes d’HTIC et engagement chez le sujet jeune
Signes cliniques d’un infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure
Hémiparésie prédominant ou touchant exclusivement le membre inf
mutisme initial fréquent
syndrome frontal
infarctus bilatéral: mutisme akinétique, incontinence urinaire, hémiparésie bilatérale et grasping
Signes cliniques d’un infarctus du territoire de l’artère choroïdienne antérieure
Hémiplégie massive et proportionnelle
hémianesthésie à tous les modes
HLH
Signes cliniques d’un infarctus du territoire superficiel de l’artère cérébrale postérieure
Unilatéral:
HLH, troubles visuels complexes (alexie, anomie des couleurs et des objets, agnosie visuelle, prosopagnosie), état confusionnel.
Bilatéral:
Cécité corticale
troubles mnésiques
Signes cliniques d’un infarctus du territoire profond de l’artère cérébrale postérieure
territoire inféro médian du thalamus:
Syndrome de Dejerine-Roussy
(hémi-hypoesthésie (sensibilités superficielles et profondes)
douleurs de l’hémicorps controlatéral
mouvements athétosiques de la main controlatérale
HLH controlatérale
parfois signe de Claude Bernard Horner)
Territoire paramédical du thalamus:
troubles de la vigilance, parésie de la verticalité du regard, troubles de la mémoire, troubles du langage si hémisphère dominant
Signes cliniques d’un infarctus bulbaire latéral
Syndrome de Wallenberg:
-Signes homolatéraux:
Atteinte du V avec anesthésie faciale dissociée (thermoalgique seulement)
Atteinte des nerfs mixtes (troubles de déglutition, phonation, paralysie de l’hémivoile…)
Signe de Claude Bernard Horner
Hémisyndrome cérébelleux
Syndrome vestibulaire
-Signes controlatéraux
Hémianesthésie thermoalgique de l’hémicorps respectant la face et la sensibilité profonde
Signes cliniques d’un infarctus protubérantiel
Syndrome de Millard Gubler:
Atteinte du VII homolatéral (paralysie faciale périphérique)
Syndrome de Foville:
Atteinte du VI homolatéral
Signes cliniques d’un infarctus mésencéphalique
Syndrome de Weber:
Hémiplégie controlatérale massive et proportionnelle et atteinte du III homolatéral
Syndrome de Claude:
Hémisyndrome cérébelleux controlatéral + atteinte du III homolatéral
Syndrome de Benedikt:
Mouvements anormaux controlatéraux + atteinte du III homolatéral
Syndrome de Parinaud:
Paralysie de la verticalité et de la convergence du regard associé parfois à une myriade paralytique
troubles de la vigilance.
Signes cliniques d’un infarctus cérébelleux
- Céphalées, vomissement, vertiges, troubles de l’équilibre
- syndrome cérébelleux statique ou cinétique à l’examen
Grande urgence : compression du tronc cérébral
hydrocéphalie aigue
engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital
Signes cliniques d’une occlusion du tronc basilaire
Infarctus multiples souvent protubérantiels
troubles de la vigilance, doubles sensitivo moteurs uni ou bilatéral, atteinte des paires craniennes
locked in syndrome au maximum
A demander absolument lors de l’interrogatoire dans un contexte d’infarctus cérébral
L’heure de début
Examens complémentaires à réaliser devant un infarctus cérébral
IRM ou scanner, ARM ou angioscanner, ECG, echo coeur, Doppler continu, écho tomographie doppler, Doppler transcranien, bilan biologique, radio de thorax
Diagnostic différentiel des infarctus cérébraux
Hémorragie cérébrale
Tumeurs cérébrales
Epilepsie partielle
Eléments permettant de distinguer une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral
- céphalée brutales initiales
- détérioration rapide de la vigilance
- déficit n’ayant pas une topographie systématisée
- abscence d’antécédent d’AIT
scanner ou IRM +++
Eléments en faveur de l’étiologie d’athérosclérose d’un infarctus cérébral
Terrain:
>40 ans, HTA, dyslipidémie, tabac, diabète
Examen clinique:
Souffle cervical artériel lorsque la sténose est >50%
écho-Doppler, ARM, angioscanner
Signes d’occlusion de la carotide interne
Précédé d'AIT Installation par palier successifs topographie sylvienne signe de Claude Bernard Horner Syndrome optico-pyramidal (cécité monoculaire et hémiplégie complète)
Eléments en faveur de l’étiologie de cardiopathies emboligènes d’un infarctus cérébral
Terrain:
<40ans, cardiopathie connue, antécédent d’embolie systémique
Clinique:
palpitation, douleur thoracique, souffle cardiaque, palpitations, signe d’embolie systémique concomitante
Caractéristiques:
déficit d’emblée maximum et parfois perte de connaissance
infarctus multiples dans plusieurs territoires
infarctus hémorragiques
Principales cardiopathies emboligènes
Fibrillation auriculaire prothèse valvulaire rétrécissement mitral avec fibrillation article infarctus du myocarde récent Cardiomyopathie dilatée non ischémique Endocardite infectieuse Tumeurs intracardiaques
Facteurs pouvant impliquer la pathogénie des dissections carotidiennes
Traumatisme cervical
anomalie artérielle sous-jacente (dysplasie fibre-musculaire)
Signes cliniques de dissection carotidienne
Céphalées fronto-orbitaires homolatérales
cervicales
signe de Claude Bernard Horner
plus rarement acouphènes pulsatiles, atteinte des nerfs mixtes
Cécité monoculaire
ischémie cérébrale (sylvienne souvent)
Examen complémentaires devant une dissection carotidienne
écho-dopppler cervical
Doppler transcranien
IRM
ARM
Etiologies plus rares des infarctus cérébraux
Affections hématologiques (drépanocytose homozygote, leucémies, anticorps antiphospholipides)
Angéites du système nerveux central:
-inflammatoires (sarcoidose, lupus érythémateux disséminé, périarthrite noueuse, Goujerot Sjogren, maladie de Behçet, maladie de Horton, maladie de Takayashu)
Angéites infectieuses:
zona varicelle HIV CMV
tuberculose, syphilis, méningite bactérienne, endocardite
Angéites aux toxiques (cocaïne, crack, héroïne…)
Dysplasie fibro musculaire
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
Syndrome de Moya Moya
Facteur de mauvais pronostic de l’infarctus cérébral
patient âgé cardiopathie, HTA, antécédent d'AVC troubles de la vigilance NIHSS élevé étendue de l'infarctus
Traitement symptomatique de l’infarctus cérébral
Repos au lit strict
Liberté des voies aériennes
Maintien d’une tension artérielle suffisante (traitement antihypertenseur seulement si PS>220 ou PD>120)
Maintien d’une bonne fonction cardiaque
Equilibre hydro électrolytique
Lutter contre l’hyperthermie
Lutter contre l’hyperglycémie
Prévention des complications liées au décubitus
Surveillance+++
Traitement de revascularisation artérielle dans les cas d’infarctus cérébraux
Thrombolyse intraveineuse par rt-PA
(dans les 4H30)
Thrombectomie (dans les 6H)
Contre indication du traitement au rt-PA
risque hémorragique: troubles de la coagulation, traitement anticoagulant, chirurgie récente
patient à haut risque d’hémorragie cérébrale: infarctus cérébral massif avec troubles de la vigilance
Traitement préventif des infarctus liés à l’athéosclérose
- lutte contre les facteurs de risque vasculaire
- antiagrégant plaquettaire au long cours
- endartériectomie si la sténose >70%
Traitement préventif des infarctus liés à une cardiopathie emboligène
Anticoagulants
inhibiteurs de la thrombine si fibrillation auriculaire ou AVK, si contre indication, aspirine
dans les autres cardiomyopathies, AVK
Traitement préventif des infarctus liés à une dissection carotidienne ou vertébrale
AVK ou aspirine
