Iatrogénie (Favory) Flashcards
Qu’est-ce que la iatrogénie?
Toute pathologie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence
Quels sont les deux types de iatrogénie?
– Médicamenteuse
– Non médicamenteuse (matériel, infections nosocomiales (= infections acquise à l’hôpital), accidents de transfusion)
les chiffres des deux types de iatrogénie?
- médicamenteuse → 20 000 décès, motif de 5 % des hospitalisations
- Non médicamenteuse → Infections nosocomiales : 700 000/an, 4 000 décès
Quelles préventions des risques sont mises en place pour les deux types de iatrogénie?
- Médicamenteuse: pharmacovigilance
- Non med: Matériovigilance, bactériovigilance pour infections nosocomiales, hémovigilance pour les transfusions
Quels sont les différents “aspects”, for a lack of a better word, du risque? (le plan du cours en gros)
• La prescription à risque
• les états pathologiques à risque
◦ Insuffisance rénale ou hépatique
• Les situations à risque
◦ Grossesse
◦ Enfants
◦ Sujets âgés
• Les comportements à risque:
◦ Automédication
◦ Mauvaise observance (patient respecte pas la posologie)Quelles peuvent être les interactions médicamenteuses?
- Les inducteurs enzymatiques
- Les associations hasardeuses
- Les modifications des sites d’action
- Le nombre de médicaments
Caractéristiques de la CYP 450?
- Diminution des taux sériques et de l’efficacité des meds métabolisés
- Augmentation des taux sériques du métabolite actif du med
- Augmentation taux sériques métabolites toxiques du med
- Effet rebond à l’arrêt de l’induction enzymatique
Quels sontles principaux meds à inducteurs enzymatiques? (va falloir trouver un mnémo pour celui-là)
- Barbituriques
- Méprobamate
- Phénylbutazone
- Phénytoïne
- Spironolactone
- Rifampicine
- Clofibrate
- Anti-rétroviraux
- Anesthésiques
Qu’est-ce qu’une association hasardeuse?
Synergie d’action de deux meds
Un exemple d’association hasardeuse?
Halothane: Gaz halogéné anesthésique baissant la fréquence cardiaque, si on les combine avec des bêta-bloquants, qui baissent aussi la fréquence cardiaque→ bradycardie excessive→ il faut changer de med anesthésique
Comment le site d’action du med peut-il être modifié?
- Compétition
- Augmentation du nombre des récepteurs sous l’effet d’un blocage de ces récepteurs:
• Si sevrage brutal du med bloquant→ risque d’effets accrus
• Effets inverses si arrêt d’une stimulation
Un exemple de compétition?
Digitaliques et ions K⁺ en compétition vis à vis de l’ATPase
Chiffres: fréquence d’effets indésirables en fonction du nombre de médicaments pris?
- 1 med→ 10,9%
- 2 à 4 med→ 19,9%
- 5 à 9 med→ 26,7%
- > 10 med→ 32%
Quels sont les facteurs de risque liés au prescripteur?
- Mauvaise connaissance du med
- Non-respect des contre-indications
- Non prise en compte des interactions médicamenteuses
- Non écoute du patient
- Erreur d’indication (trompé de diagnostic)
- Mauvaise surveillance
Comment une maladie du foie va-t-elle modifier l’action du médicament?
- Baisse de la synthèse d’albumine
- Augmentation de l’effet des médicaments fortement liés aux protéines
- Modification de la métabolisation
Quelles sont les précautions/trucs auxquels il faut faire attention en cas d’une hépatopathie aiguë?
• Transplantation se fera sur encéphalopathie (greffe , patient inconscient)
• Donc si Facteur 5 (coagulation)<20-30% contre-indication aux meds pouvant aggraver l’encéphalopathie
◦ Hypnotiques
◦ Morphiniques
Changements concernant le tube digestif dans le cas d’une hépatopathie chronique?
Tube digestif: estomac et duodénum fragilisés par l’HTP (hypertension dans le système porte): sensibilisation de la muqueuse gastrique aux meds gastrotoxiques
Changements concernant le cerveau dans le cas d’une hépatopathie chronique?
Cerveau : IHC (inuffisance hépatique chronique) augmente la qensibilité des récepteurs des psychotropes (benzodiazépines +++)
Changements concernant le rein dans le cas d’une hépatopathie chronique?
Rein : il faut préserver le rein +++ risque de syndrome hépatorénal
Quel est le problème quand il faut prescrire pour un patient en insuffisance rénale?
- Souvent les RCP (résumés des caractéristiques du produit= notice) prennent en compte une formule inadaptée pour les patients âgés ou en surpoids
- Une autre formule est plus adaptée mais on n’a pas de guide d’adaptation
- Prescription doit être faite après examen clinique +++: volume extracellulaire et poids
Quelles sont les trois situations d’insuffisance rénale?
- Maladie rénale aiguë: instable
- maladie rénale chronique
- Patient sous hémodialyse (médicaments dialysés ou non)
Comment les maladies rénales chroniques vont-elles influencer l’absorption et la biodisponibilité?
- Alcanilisation gastrique: diminution de l’absorption de certains médicaments (addition avec antiacides et chélateurs de phosphate)
- Absorption modifiée au niveau du premier passage hépatique: mixte et complexe: notamment augmentation de cet effet par diminution de la liaison aux protéines
Comment une maladie rénale chronique va-t-elle modifier le volume de distribution?
◦ En cas d’œdèmes/ascite (=œdème du ventre) le Vd est augmenté pour les meds ayant un Vd faible (substances solubles dans l’eau ou fortement liées aux protéines) (augmentation concentration plasmatique)
◦ En cas de déshydratation et/ou fonte musculaire ce volume peut diminuer (baisse concentration plasmatique)
Que se passera-t-il si, avec une maladie rénale chronique, on a une protéinurie ou une hémodialyse?
perte albumine augmentation fraction libre
Comment une maladie rénale chronique va-t-elle modifier la métabolisation/transformation?
- Diminution de 50% de l’expression de CYP 450
- Diminution de 20% de la glucuroconjuguaison
- Accumulation de métabolites actifs si éliminés par voie rénale
Comment va-t-on adapter les posologies pour un patient souffrant d’une insuffisance rénale chronique?
- Diminution des doses (med à 1/2 vie courte et index thérapeutique étroit)
- Espacement des prises (med à 1/2 vie longue et index thérapeutique large)
- En général, donner la même dose, et seulement après se posera la question de baisser la dose ou d’espacer les doses, fin de moduler quoi
Quels sont les meds néphrotoxiques? (on voit là l’intérêt de PASSER DU TEMPS A FAIRE DES MNEMO)
- Anti-infectieux
- Anti-tumoraux
- Analgésiques: AINS (hémodynamique, NIIA et glomérulopathie)
- IEC(=Inhibiteur de l’enzyme de conversion)/ARA II (hémodynamique)
- PCD iodés
- IPP (NIIA)
- biphosphonates
- Immunosuppresseurs
Quelles sont les précautions à prendre pour prévenir une néphropathie avec les produits de contraste iodés?
- Dose
- Type d’agent de contraste
- Utilité de l’examen?
- Réhydratation intraveineuse par sérum salé isotonique avant/après
Quelles sont le caractéristiques de la cytotoxicité des médicaments?
- Dose-dépendante
* Nécessite quelques jours à quelques années (pour antalgiques-aspirines)
Quels médicaments induisent une cytotoxicité?
• Médicaments interférant avec les mécanismes de réparation cellulaires
◦ Antibiotiques, aminosides, amphotéricine B
◦ Antimitotiques
Qu’est-ce que les aminosides?
= Antibiotiques qui tuent les bactéries, toxiques pour les oreilles et le rein
Que causent les aminosides?
Nécrose tubulaire focale
Quelles sont les précautions à prendre lors d’utilisation d’aminosides?
- Dosages sériques: taux résiduel avant injection
* Espacer les doses mais ne pas diminuer la dose (pic dépendant et non temps dépendant)
Quand peut-on observer une réaction immunoallergique?
Lors d’une deuxième administration/ après un délai suffisant (faut un premier contact pour fabriquer les Ac)
Un exemple de réaction immunoallergique?
La néphropathie interstitielle:
◦ Elle survient dans un contexte d’allergie systémique avec de la fièvre, une éosinophilie et souvent une éruption diffuse cutanée
Quels sont les médicaments responsables d’une néphropathie interstitielle?
▪ L’allopurinal
▪ La cimétidine
▪ Les sulfonamides
▪ Certaines pénicillines (++), classiquement éruptions à J10
▪ La Rifampicine
▪ La phénytoïneQuelles sont les situations pathologiques à risque?
- La polypathologie (patient a plusieurs maladies)
- La gravité de la pathologie
- Les terrains allergiques (patient a déjà des allergies connues)
- La dénutrition
Pourquoi la dénutrition est-elle une situation à risque?
baisse de l’albumine, qui transporte de nombreux produits pharmaceutiques dans le plasma
Comment la femme enceinte doit-elle agir avec ses traitements chroniques?
Ne pas arrêter par crainte un traitement chronique qui peut faire décompenser une pathologie chronique qui peut aussi avoir des conséquences néfastes sur l’embryon ou le fœtus
Femme enceinte et meds: que se passe-t-il entre 0 et 7 jours?
Loi du tout ou rien (soit vivant, soit fausse couche)
Quand se développent le cœur, l’œil, le cerveau et les membres au cours de la grossesse?
Cœur 15-25j
Œil 25-40 j
Cerveau 20-40 j
Membres 24-36j
Femme enceinte et meds: que se passe-t-il entre 3 et 8 mois?
Risque variable
Quel risque existe-t-il à la toute fin de la grossesse?
Risque néonatal (sevrage/surdosage)
Quand le risque de malformations est-il maximal?
lors de l’embryogenèse: entre 7j et 3 mois
Que se passe-t-il si le bébé a eu un traitement maternel jusqu’à l’accouchement?
◦ Nouveau-né devra éliminer seul le médicament
◦ Or ses capacités d’épuration par le rein et le foie sont encore faibles (surtout si prématuré)
◦ → surdosage ou, inversement, sevrage
Pourquoi est-il difficile de faire des études sur le placenta?
Placenta humain «unique»
• Difficile de faire des modèles animaux
• Pas d’étude facile chez l’animal
Quels sont les trois mécanismes de diffusion des médicaments?
- Diffusion simple
- Diffusion facilitée
- Transport actif
De quoi dépend la diffusion passive chez la femme enceinte?
du débit sanguin maternel (qui augmente au cours de la grossesse) et fœtal
Quelles molécules empruntent la diffusion simple?
◦ Petites molécules
◦ Peu ionisées
◦ Liposolubles
Quelles molécules/produits empruntent la diffusion facilitée?
◦ Glucose
◦ Céphalosporines (c des antibiotiques), corticoïdes (anti-inflammatoires stéroïdiens)
Quelles molécules/substances empruntent le transport actif?
◦ AA essentiels (=pas synthétisables par la maman)
◦ Excrétion xénobiotiques par le fœtus
comment l’absorption change-t-elle chez la femme enceinte?
- Diminution de la sécrétion acide → pH gastrique augmente
- Diminution de la motilité intestinale
- Augmentation du débit sanguin digestif
- Augmentation du volume minute pulmonaire
Comment la distribution change-t-elle chez la femme enceinte?
- Augmentation des hormones sexuelles circulantes (en compétition avec meds pour fixation sur l’albumine)
- Augmentation de la rétention hydrosodée et de la masse graisseuse → augmentation volume de distribution de certains meds→ diminution concentration
- Baisse de l’albuminémie: augmente la fraction libre des meds transportés par elle
Comment la métabolisation change-t-elle chez la femme enceinte?
• Hormones sexuelles
◦ Modification de la régulation de la CYP 450
◦ Compétition récepteurs glucocorticoïdes dans le poumon
Comment l’élimination change-t-elle chez la femme enceinte?
- Débit de filtration glomérulaire DGF augmente (augmente de 40-65%à terme)
- Clairance des meds en général augmentée
Quels sont les facteurs de risque maternels?
- Age élevé
- États carentiels (acide folique, vitamine A)
- Les pathologies de la mère
Quelles sont les pathologies de la mère pouvant être des facteurs de risque?
◦ Diabète, hypertension artérielle, obésité, épilepsie
◦ Accident aigu de la grossesse
Quelles sont les trois précautions à prendre avec les femmes enceintes en gestion de risque?
- Le moins de meds possible
- Les doses efficaces les + faibles
- La durée la + courte
Quelles sont les trois interdictions quand il s’agit de prescrire à des femmes enceintes?
- Pas de meds récents
- Pas de meds potentiellement toxiques
- Pas de meds en période périnatale
Quel est le problème pour la prescription à des enfants?
◦ Peu d’études thérapeutiques chez l’enfant
◦ Beaucoup de meds prescrits hors A.M.M. (pas d’AMM car pas de preuves vu que pas d’études)
Quels sont les problèmes liés à l’enfant dans la prescription?
◦ L’enfant ne fait pas le lien entre la maladie et le med
◦ Forme galénique
Comment le risque iatrogène évolue-t-il avec le temps?
- Risque individuel de 15% par med après 65 ans contre 6,5% avant 60 ans
- 24% des hospitalisations après 80 ans sont en rapport avec une iatrogénie médicamenteuse
Comment le métabolisme hépatique évolue-t-il chez les personnes âgées?
◦ Diminution débit sanguin hépatique→ diminution EPPH, augmente biodisponibilité et donc toxicité
◦ Modification métabolisme CYP 450
Comment le métabolisme rénal évolue-t-il chez les personnes âgées?
◦ Réduction du nombre de néphrons
◦ Adaptation (diminution) posologies
Avec quel type de médicaments doit-on faire preuve d’une vigilance accrue lorsqu’on prescrit pour des personnes âgées?
- Med à marge thérapeutique étroite
- Psychotrope
- Cardiovasculaire
- Med récemment mis sur le marché
- Association de produits actifs
- Plusieurs meds ayant une même propriété pharmacologique
Quelles infections aiguës intercurrentes doivent éveiller la vigilance lors de prescription à des personnes âgées?
- Troubles digestifs
- Fièvre avec anorexie, épisodes infectieux
- Coups de chaleur
- Et toute situation induisant une déshydratation
De manière générale, de quoi le prescripteur doit-il faire preuve pour gérer la prescription à risque?
• Sobriété thérapeutique
◦ Limitation nombre de produits prescrits
◦ Éviter les associations hasardeuses
• Sécurité thérapeutique
◦ Rechercher contre-indications d’ordre général ou liées au malade
◦ Surveillance thérapeutique ciblée
◦ Respecter règles d’utilisation
Qu’est-ce que l’automédication?
- Emploi spontané d’agents thérapeutiques, destinés à traiter une situation pathologique réelle ou imaginaire par des meds choisis sans avis médicale
- Inévitable donc doit être raisonnée, conseillée, guidée
les chiffres de l’auto-médication?
- 8 à 9 med/personne/an en moyenne
- 10 à 20% des meds vendus en France
- 48% de la production pharmaceutique en France
Quelles sont les conséquences de l’automédication?
- Efficacité et inutilité
- Retard ou erreur de diagnostic
- Accidents médicamenteux
Quels sont les accidents médicamenteux pouvant être causés par l’automédication?
◦ prise prolongée
◦ non respect contre indications et précaution d’emploi
◦ accidents allergiques
◦ interactions médicamenteuses
Quels sont les principaux médicaments pris en automédication?
• Antalgiques (50%)
◦ Paracétamol
◦ Aspirine
• Meds à visée respiratoire et ORL (25%)
◦ Antitussifs ++
◦ Vasoconstricteurs nasaux
◦ collutoires
• Meds à visée digestive (10%)
◦ pansements gastriquesQu’est-ce que l’observance-compliance?
Degré de concordance entre le comportement d’un maladie et la prescription médicale qui a été faite (20 à 50%)
Quelles sont les modalités de la non observance?
- Absence de prise med
- prise injustifiée
- erreur de dose
- erreur d’horaire
- automédication
Quelles mesures peut-on prendre pour diminuer la non-observance?
• prévention
◦ Modif galénique
◦ modif conditionnement
◦ vérification
• Déclaration
• Retour d’expériences/revue de morbi-mortalité
• aide à la prescription (informatique notamment)
• Sensibilisation de la population
