HSA Flashcards
Principales causas de HSA (2)
Trauma y Ruptura de aneurisma
Sitios de formacion de Aneurismas en HSA No traumatica (3)
Alrededor del poligono de Willis: ACM, Com Anterior y Posterior
Prevalencia de HSA del total de ACV
2-5%
Escala WNFS
- I GCS 15
- II GCS 13-14 s/hemiparesia
- III GCS 13-14 c/hemiparesia
- IV GCS 7-12
- V GCS 3-6
I a III: mejor pronostico
Claves Dg HSA (tipo de cefalea, imagen, utilidad de PL)
Cefalea holocránea, rápida instalación, “la peor de la vida”.
TC s/cte, complementar con AngioTC
PL: TC(-) y sospecha Clinica Alta, al menos 12hrs evol
Recomendacion actual en caso de aneurismas y disponibilidad de NCx y Rx Intervencional
- Siempre excluir Aneurisma de circulación
- Preferir Rx Intervencional
Sobrevida de la HSA antes de llegar al S.Ux. → 24h → 30d
90% → (75%) → 45% (50% sin secuela importante.)
Principales causas de muerte en HSA (2)
Resangrado y Vasoespasmo
Complicaciones sistemicas de HSA
HDN, MTB, Inf
- hipertensión (1ras horas)
- Takotsubo
- hNa, HNa, hMg, hK
- HGlic
- Infecciones
Principal Causa de Muerte 1ras 72h
Resangrado
¿Hasta cuando se deja profilaxis anticonvulsiva en HSA x aneurisma?
hasta exclusión de Aneurisma
Complicaciones neurologicas (5)
Resangrado, hidrocefalia, vasoespasmo, convulsiones, meningitis-ventriculitis
¿Cuánto un vasoespasmo puede empeorar la recuperación?
hasta 3 veces
cuándo ocurre la mayor incidencia del Vasoespasmo? Cuantos son sintomáticos? Cuantos se asocian a infarto?
- 6º al 8º dia
- 30% son sintomáticos y la mitad de ellos son con infarto
¿Que mecanismos explican la génesis del vasoespasmo en HSA?
Inflamación con ↑ de endotelina-1 y ↓ de NO local
Manejo Vasoespasmo: 4 pilares
1º Predicción
2º Preveción
3º Detección
4º Reversión
Predicción Vasoespasmo: FR (7)
- mujer joven, tbq, drogas ilicitas, HTA
- gravedad de presentación de HSA
- mayor sangre en cisternas de la base / ventriculos
- hipoMg: 3X
Medidas de Prevención del Vasoespasmo (5)
- Exclusión del Aneurisma: NQx o Endovascular
- Homeostasis CV: normotensión y normovolemia
- Nimodipino
- No usar AAS
- Sulfato de Mg
¿Cuándo se realizo el 1º estudio con nimodipino? ¿Qué previene?
1989
Previene la isquemia tardía secundaria al vasoespasmo
¿Cuántos pacientes se deben tratar c/nimodipido para salvar 1 pcte?
19
Ventajas Sulfato de Mg en Prevención
- favorecería relajación de vasos (bloq Canales de Ca+): falta evidencia
- Consenso 2011: evitar niveles suprafisiológicos
Estatinas: ¿cómo actuarían?
- ↓ proliferación de células
- mayores niveles de NO
Estatinas: Recomendación actual
- maneter en caso de uso previo al HSA
- puede usarse post HSA
Inhibidores de Endotelina: Recomendación actual
No se recomienda su uso
Detección del Vasoespasmo: secuencia (3 pasos)
1º Monitoreo clínico: ↑ cefalea, fiebre, delirium. No esperar déficit focal
2º Doppler Transcraneal (DTC)
3º GOLD Standard: Angiografía: Poco Práctica
Doppler Transcraneal: Valor para Vasoespasmo y VPP para la ACM
Velocidad mayor a 50cm/”/24h, VVP 97% en ACM
Reversión Vasoespasmo: Terapia “Triple H”: ¿Sirve?
(poca evidencia: sin ECR)
Hipertensión, Hipervolemia, Hemodilución
Reversión Vasoespasmo: Recomendación actual en cuanto a Volemia, Hemodinamia, enfrentamiento del espasmo distal y proximal
- Hiperdinamia (HTA c/Euvolemia: lograr IC Altos)
- Angioplastía:
a) Espasmo distal: Infusión IA de Papaveriva, Nimodipino o Milrinona
b) Espasmo proximal: Balón de angioplastía: sólo en sintomáticos
¿Como es la PIC en infarto por HSA - vasoespasmo - infarto?
Normal
¿Que es un aneurisma intracraneano?
dilatación sacular de una arteria intracraneana: 1-6% de población gral
Complicaciones de un aneurisma (3)
- ruptura: HSA (↑PIC, Vasoespasmo), re-ruptura
- compresion de estructuras
- embolización
Incidencia de re-sangrado en aneurisma roto sin exclusion del mismo
1º día 4% → 1,5%/d x 15d → 50% 1º 6m → 3% anual
Mortalidad del resangrado
60-80%
Problema de tratar vasoespasmo cuando no se ha intervenido aneurisma
re-sangrado
¿Cuándo operar un Aneurisma roto?
≺ 72h, idealmente ≺ 24h sólo en paciente estabilizado (manejada la HTA)
Tecnicas de Abordajes de Aneurisma roto (2)
- Clipaje
- Coil endovascular
Tecnicas e medicion de flujo intraoperatorio (2)
- angiografia microscopica
- flujometro intravascular
desventajas flujometro intravascular (2)
no localiza sitio estenosis, no mide flujo de vasos pequeños ni perforantes
desventaja y ventaja de angiografia microscopica
- ventaja: rapido, arterias pequeñas, localiza sitio
- desventaja: no mide flujo
Ventajas de Embolizacion endovascular (4)
menos invasivo, mas seguro en viejos y comorbilidades, a.basilar, aneurismas de cuello caslcificado
Desventajas de Embolizacion endovascular (1)
mayor tasa de recanalizacion
ventaja clipaje (2)
resultado bueno y estable, permite bypass para anuerismas complejos
Situaciones desfavorables para el éxito del clipaje (3)
viejos, cuello calcificado, circulacion posterior
¿Cómo elegir tecnica correcta?
Iniciar con Terapia endovascular solo cuando tenga menor morbilidad y mayor estabilidad en el tpo
