Hfst 5 - Psychoanalytische benadering van psychopathologie Flashcards
Lapsus
Mensen zijn zich maar voor een deel bewust van wat er in hen omgaat, dat was al voor Freud gekend in het denken over hypnotische suggestie.
Freud kwam tot zijn notie van het onbewuste door alledaagse verschijnselen zoals een lapsus en (dag)dromen.
= een handeling waarvan het beoogde doel niet wordt bereikt doordat onbewuste motieven tussen beide komen.
Censuur
Term die Freud gebruikte voor het mechanisme dat verhindert dat bepaalde wensen, gedachten en gevoelens bewust worden. Alleen na vervorming en via lapsus, droom of symptoom, kan wat onderdrukt is door de censuur tot uiting komen.
Dynamisch onbewust
Het krachtenspel tussen conflictueuze innerlijke krachten (bvb tussen verbod en verlangen) of tussen strijdige verlangens.
Neurotisch symptoom
Compromisformatie tussen conflictueuze krachten. In het symptoom wordt
gelijktijdig voldaan aan zowel onbewuste wensen als aan de afweer: onaanvaardbare verlangens en impulsen worden op vervormde en verhulde wijze tot uiting gebracht.
Neurocognitieve geheugentheorie
Het onbewuste en geheugenprocessen hangen nauw samen. Tegenwoordig maakt de neurocognitieve geheugentheorie onderscheid tussen:
- expliciete geheugensystemen
- impliciete geheugensystemen.
Expliciete geheugensystemen
Het expliciet geheugen maakt gebruik van talige symbolen en heeft betrekking op feiten, ideeën en autobiografische gebeurtenissen die herinnerd (en verdrongen) kunnen worden.
Het expliciet geheugen ontwikkelt zich later dan het impliciet geheugen.
Impliciete geheugensystemen
Impliciet geheugen komt tot uitdrukking in automatismen in denken, voelen en doen die hun oorsprong kunnen hebben in preverbale ervaringen van voor het 3e/4e levensjaar, maar waarvan feitelijke herinneringen niet kunnen bestaan.
Overdracht
= de (non-verbale) houding van de patiënt tegenover zijn behandelaar.
Na verliefdheid van een patiënte bedacht Freud dat deze verliefdheid eigenlijk geen betrekking had op de therapeut, maar op onbewuste wensen uit het verleden die naar de behandelaar verschoven waren. Volgens hem werden emoties, wensen en fantasieën die betrekking hebben op andere personen (vooral sleutelpersonen uit de kinderjaren) onbewust herhaald en vaak met grote intensiteit beleefd jegens de behandelaar. Ook gevoelens van schaamte, schuld en angst die destijds die wensen en fantasieën verdrongen, komen weer boven. Hij sprak hierbij van positieve (liefdevolle) overdracht en negatieve (vijandige) overdracht.
De therapeutische relatie doet niet alleen verborgen betekenissen herleven, maar de interactie met de therapeut draagt ook bij tot het creëren van nieuwe betekenissen –> Hierdoor kunnen nieuwe manieren van denken, voelen en doen ontstaan die dan in het impliciete geheugensysteem worden opgenomen. De nieuwe patronen wissen de oude niet uit, maar komen ernaast te liggen.
Tegenoverdracht
= de houding van de therapeut tegenover de patiënt.
Aanvankelijk zag Freud tegenoverdracht als manifestatie van onopgeloste problematiek van de therapeut die het therapeutisch proces in gevaar kan brengen. In die zin moest tegenoverdracht vermeden worden. Dit onderstreept het belang dat Freud hechtte aan leeranalyse, de in de opleiding verplichte therapie voor de therapeut.
In latere opvattingen wordt tegenoverdracht ook gezien als een reactie op de problematiek van de patiënt. Psychoanalyse wordt vaker ingezet bij ernstige persoonlijkheidspathologie en daarom is het monitoren van zijn tegenoverdrachtsgevoel door de therapeut een belangrijk instrument om te begrijpen wat er omgaat in de innerlijke wereld van de patiënt.
Drift
Het denkbeeldig overgangsgebied tussen lichaam en psyche. Driften hebben betrekking op algemeen menselijke, aangeboren behoeften. Ze hebben een lichamelijke bron en oefenen een psychische kracht uit die pas tot rust komt als ontlading is bereikt. Hiervoor hebben ze een object (iets of iemand) nodig. Freud stelde aanvankelijk seksualiteit als gronddrift centraal, later kwam daar nog agressie bij.
In vroeg psychoanalytisch denken staat de driftpsychologie centraal.
Seksueel overprikkelende incidenten in de kindertijd
Freud dacht aanvankelijk dat veel, vooral vrouwelijke patiënten, hun herinneringen aan seksueel overprikkelende gedachten uit hun kindertijd hadden verdrongen, wat zich uitte in neurotische angstsymptomen.
Later stelde hij zich vragen bij de hoeveelheden kindermisbruik onder zijn patiënten. Hij had ook eigen neurotische symptomen, maar achtte kindermisbruik in zijn eigen kindertijd niet waarschijnlijk.
–> Hij herzag zijn theorie en sprak niet langer over verdrongen herinneringen aan feitelijke gebeurtenissen, maar over verdrongen herinneringen aan seksuele verlangens uit de kindertijd. Hij verplaatste zo zijn aandacht van de buiten- naar de binnenwereld: onbewuste innerlijke processen zijn vaak belangrijker dan feitelijke externe gebeurtenissen.
Verdrongen driften
Freud ging uit van vroegkinderlijke seksualiteit. Mensen hebben vanaf hun kindertijd niet alleen relatief onschuldige seksuele verlangens, maar ook krachtige, agressieve, destructieve neigingen.
Verdringing daarvan is NIET iets wat de maatschappij oplegt, maar een verinnerlijkte sociale dwang die samenleven mogelijk maakt zonder mekaar te onteren of te schofferen.
Freud onderscheidt verschillende fasen is de psychoseksuele ontwikkeling
- Orale fase: tot het eerste levensjaar is de mond de belangrijkste erogene zone en wordt deze gebruikt om bevrediging te zoeken, om honger te verzadigen en om exploratiedrift.
- Anale fase: tussen 1 en 3 jaar hebben het beheersen van de anale sluitspier en de interesse voor ontlasting een emotioneel dominante betekenis.
- Fallische-oedipale fase: van 3 tot 5 jaar ontstaan besef en interesse in de eigen genitaliën. In de oedipale fase komt de driehoek verhouding tussen kind en beide ouders centraal te staan, het kind moet leren beseffen dat de ouders ook een relatie hebben waar het zelf buiten staat.
- Latente fase: stilstand in de seksuele ontwikkeling, sterke ontwikkeling van intellectuele functies. Deze fase eindigt bij de puberteit waarin de seksuele identiteit ontwikkelt, het kind zich losmaakt van de primaire verzorgers en seksuele volwassenheid wordt bereikt.
Positieve en negatieve oedispuscomplex
- Het positief oedipuscomplex zorgt voor een hartstochtelijke gerichtheid op de ouder van dat andere geslacht en een intense vijandigheid naar de ouder van de eigen sekse.
- Het negatief oedipuscomplex richt de verlangens naar de de ouder van hetzelfde geslacht en de vijandigheid naar de ouder van het andere geslacht.
Het structurele model van de persoonlijkheid
Freud onderscheidt:
* Ego: deels bewuste, deels onbewuste groep van regulerende en synthetiserende functies die bemiddelen tussen de afspraken van het Es, de bevelen van het Superego en de eisen van de externe werkelijkheid.
* Es (of Id): ongestructureerde en onbewust driftmatige motor die geen rekening houdt met de werkelijkheid en enkel gericht is op spanningsreductie.
* Superego: functie van geweten en zelfkritiek, vertegenwoordigt morele waarden en idealen. Deels bewust, deels onbewust. Onbewust schuldgevoel kan heel belangrijk zijn: sommige mensen leven alsof ze niet gelukkig mogen zijn.
Psychoanalytische behandeling
Een psychoanalytische behandeling beoogt de regie van het Ego te vergroten ten opzichte van het Id en het Superego.
Negatieve therapeutische reactie
Wanneer een patiënt door onbewuste strafbehoefte elke vooruitgang ongedaan maakt, spreekt Freud van een negatieve therapeutische reactie.
Afweermechanismen
Het Ego gebruikt afweermechanismen ter bescherming voor oplopende angst en desintegratie, vooral als het Ego in conflict komt met de eisen en verlangens van het Id en Superego. Afweer rijpt over de ontwikkeling van een individu, daarom spreekt Freud van vroege en late afweervormen.
Anna Freud (°1895) gaf de eerste systematische beschrijving van afweermechanismen:
* Regressie
* Reactievorming
* Projectie
* Rationalisering
* Ontkenning
Regressie
Afweermechanisme waarbij er terugval is naar een eerder stadium van psychologische ontwikkeling om actuele conflicten en problemen te vermijden.
Reactievorming
Afweermechanisme waarbij bij een reactievorming een onacceptabele wens of imput in zijn tegendeel wordt omgezet.
Projectie
Afweermechanisme waarbij impulsen, gedachten en gevoelens die men bij zichzelf afwijst of ontkent, aan een andere zaak of persoon worden toegeschreven.
Rationalisering
Afweermechanisme waarbij men doet aan zelfrechtvaardiging door het eigen gedrag, gevoelens en motieven fraaier voor te stellen dan ze werkelijk zijn.
Ontkenning
Afweermechanisme waarbij wensen, gedachten of gevoelens tot uitdrukking worden gebracht en sponteen weer worden teruggenomen.
Vb. de vrouw in mijn droom is niet mijn moeder.
Objectrelatiepsychologie
De term objectrelatiepsychologie werd geïntroduceerd door Ronald Fairbairn (°1889). Hij was van mening dat mensen vanaf de geboorte relationeel georiënteerd zijn en dat relationele ervaringen in de vroege kindertijd de basis leggen voor de innerlijke structuur.
Uit interacties met hun primaire verzorgers ontstaan geleidelijk objectrelaties = innerlijke voorstellingen van de relatie tussen het zelf, de ander en hun onderlinge gevoelsbetrekking.
Vroege objectrelatietheorie
Melanie Klein (°1882) baseerde controversiële ideeën op haar klinisch werk met ernstig gestoorde kinderen en psychotische volwassenen. Volgens haar werden driften al meteen na de geboorte objectgericht, libidineuze impulsen gaan samen met een liefdevol beeld van de moeder en agressieve beelden gaan samen met een beeld van een gehate moeder.
Splitsing of compartimentalisatie
Dit afweermechanisme houdt het goede en kwade uit elkaar, zodat het kwade het goede niet kan teniet doen. De baby projecteert het slechte op zijn moeder en houdt het goede in zichzelf.
Paranoïde schizoïde positie
Paranoïde angst om te worden achtervolgd door de slechte andere en schizoïde vanwege het afweermechanisme van splitsing. De paranoïde angst maakt plaats voor depressieve gevoelens als het kind ontdekt dat de goede en slechte moeder dezelfde persoon zijn, met goede en slechte eigenschappen.
Latere objectrelatietheorie
Fairbairn schreef de splitsingen van Klein toe aan deficiënt ouderschap. De focus verschoof van wat er autonoom in de baby gebeurt naar wat er in observeerbare termen plaatsvindt in de vroege moeder-kind relatie.
Separatie-individuatietheorie
Een objectrelationele ontwikkelingstheorie die uitgaat van systematische kinderobseratie
Margareth Mahler (°1879) onderscheidde 4 overlappende fasen bij kinderen tussen 5 maanden en 3 jaar in haar objectrelationele ontwikkelingstheorie
- Differentiatiefase (5 - 10 maanden): kind maakt onderscheid tussen verschillende personen, ontstaan van de angst voor vreemden (Stranger anxiety).
- Practicing fase (10 - 15 maanden): ontwikkeling motoriek bevordert exploratie.
- Rapprochement fase (16 - 24 maanden): kind ontdekt eigen kwetsbaarheid, separatieangst.
- Objectconstantie (vanaf 3 jaar) beeld van moeder vasthouden, ook als ze afwezig is.
Winnicot beschrijft een aantal functies van goed-genoeg ouderschap
- Een holding environment waarin de baby fysiek en psychisch wordt vastgehouden door de moeder. Het kind vindt zichzelf in de ogen van de moeder: ‘When I look I am seen, so I exist’.
In therapeutische context betekent ‘holding’ dat de patiënt zich veilig en vastgehouden voelt. - Omgevingsvoorwaarde voor de ontwikkeling van true self, doordat de primaire verzorgers het kind als betekenisvol benaderen. Als de omgeving tekort komt, zal het kind zich te snel aan de buitenwereld aanpassen, gekenmerkt door oppervlakkigheid.
Bij symptomen als depressie, twijfel en angst kan de problematiek van een Onechte Zelf aan de orde zijn.
Projectieve identificatie
Dit gaat een stap verder dan de projectie van Freud (wat men van zichzelf niet verdraagt aan een ander toeschrijven).
Wat in de ander is geprojecteerd, wordt strak gecontroleerd of zelfs bestreden, in die zin identificeert men zich met wat men heeft weg geprojecteerd (bvb zelf vreemd willen gaan en dit projecten in de partner, die dan gecontroleerd en bestreden wordt).
Containment
Een moeder neemt ongefilterde prikkels van haar kind op en
geeft die nadien in verwerkte vorm terug –> het kind kan de sensatie die het eerder niet kon interpreteren zo wel begrijpen.
In analogie hiermee voorziet een therapeut in containment voor de projecties van de patiënt.
Otto Kernberg (°1928) verenigde de drift-, ego- en objectpsychologie in een ordinale schaal die de ernst van een psychopathologie aanwijst. Hij onderscheidt 3 persoonlijkheidsorganisaties:
- Neurotische organisatie
- Borderline organisatie (oorspronkelijke betekenis: tussen neurotisch en psychotisch)
- Psychotische organisatie
3 aspecten van de persoonlijkheid volgens Kernberg
- Kwaliteit van de identiteit (van geïntegreerd tot onsamenhangend)
- Kwaliteit van de dominante afweerstijl (van rijp naar primitief)
- Kwaliteit van de relatietoetsing (van intact naar gestoord)
Identiteit
Het vermogen om zichzelf en belangrijke anderen op een geïntegreerde en emotioneel betekenisvolle manier waar te nemen en te ervaren.
Neurotische patiënten zijn hiertoe in staat, psychotische niet, de borderline zit ertussen in, maar Kernberg spreekt van ‘identiteitsdiffusie’.
Transference-focused psychotherapy (TFP)
De overdrachtsgerichte therapie van Kernberg tracht de gesplitste zelf- en objectrepresentaties bij borderline organisatie te integreren, het richt zich in het heden op overdracht en tegenoverdracht om dat hierin duidelijk wordt hoe een patiënt een relatie waarneemt en vormgeeft. De therapeut blijft steeds empatisch aanwezig als overdrachtspersoon en kan dus geen vijand zijn.
TFP beoogt de extreme belevingen van ‘goed’ en ‘slecht’ dichter bij elkaar te brengen, zodat het leven dragelijker en begrijpelijker wordt.
Zelfpsychologie
De term zelfpsychologie werd geïntroduceerd door Heinz Kohut (°1913) en richt zich op hoe externe relaties nodig zijn voor het ontwikkelen en in stand houden van de samenhang van het zelf (zelfcohesie) en de affectieve kleur van het zelfgevoel (zelfwaardering).
Freud onderscheidde 2 soorten narcisme
- Primair narcisme: vroege toestand van het kind waarin het libido nog op zichzelf gericht is. Als het kind uiteindelijk relaties aangaat verschuift het narcistische libido naar objectlibido.
- Secundair narcisme: bij zware depressie en psychose veronderstelt Freud dat het libido van anderen is losgekomen en teruggetrokken op het Ego, psychoanalytische behandeling is in die toestand niet mogelijk.
Narcisme (volgens het later psychoanalytische denken)
Alle bewuste en onbewuste psychische activiteiten die gericht zijn op het ontwikkelen en handhaven van zelfcontinuïteit, zelfcohesie en zelfwaardering.
Er zijn 2 specifieke vormen van overdracht bij narcistische problematiek
- Spiegeloverdracht: de patiënt wilt bewonderd worden door de therapeut die als spiegel fungeert voor het ‘vroegkinderlijke grandioze exhibitionistische zelf’.
- Idealiserende overdracht: de therapeut wordt door de patiënt beleefd als een sterke (ouder)figuur waarvan troost en kalmte uitgaat. De patiënt laaft zich aan de glorie van de therapeut.
Beide vormen kunnen zowel afwisselen als gelijktijdig bestaan en de therapeut fungeert hierin als zelfobject = als een verlengstuk van de cliënt waarover deze (illusionair) beschikt voor zijn narcistisch evenwicht.
Gehechtsheidspsychologie
De relatie met primaire verzorgers is vanaf de geboorte cruciaal voor de manier waarop een kind zich hecht en zelf relaties zal aangaan.
Bowbly stelde dat de vroege gehechtheidsrelaties de ontwikkeling van ‘interne werkmodellen’ beïnvloedt: in het (impliciete) geheugen opgenomen verwachtingen over handelen van gehechtheidspersonen en de eigen reactie daarop.
Gehechtheidsrepresentaties
Mary Ainsworth (°1913): vreemde-situatieprocedure met baby’s van +/- 10 maanden die werden ingedeeld in 4 gehechtheidsstrategieën die corresponderen met 4 gehechtheidsrepresentaties bij volwassenen:
* Veilig: gehechtheidsrelaties hebben positieve betekenissen en men kan in een intieme relatie alleen zijn zonder de ander te verliezen en samen zijn zonder zichzelf te verliezen.
* Onveilig-gereserveerd: gehechtheidsrelaties worden gedevalueerd en geïdealiseerd, intimiteit vermeden en gevoelens geminimaliseerd.
* Onveilig-gepreoccupeerd: aanklampend in gehechtheidsrelaties, in intieme relaties emotioneel verward of overspoeld.
* Onverwerkt-gedesoriënteerd: jeugdervaringen niet geïntegreerd in een coherent levensverhaal (emotionele verwaarlozing, verlieservaringen, misbruik, agressie).
Mentaliseren
Fonagy stelt dat gehechtheidsrelaties vooral belangrijk zijn bij het ontstaan van zelfregulerende processen, oa mentaliseren (in de eerste 4 tot 6 levensjaren als de primaire verzorgers zelf over mentaliserend vermogen beschikken) –> besef dat het eigen handelen en dat van anderen wordt
gemotiveerd door innerlijke toestanden zoals gedachtes, gevoelens en verlangens. (Theory of mind)
Spiegelen
Een moeder ‘leest’ door mentaliseren de innerlijke toestand van het kind en zal dat in de interactie naar het kind terug spiegelen zodat het zijn eigen gevoelstoestand herkent.
Deze spiegelreacties zijn een accurate, maar niet letterlijke weergave van wat het kind uitdrukt, door het kleine verschil in marked mirroring maakt het kind duidelijk dat het zijn emotie betreft en niet die van de ouder.
Geblokkeerd mentaliseren
Als de gehechtheidsrelaties voor een kind onvoldoende beschermen tegen een onverdraaglijke externe werkelijkheid, is het proces om innerlijke representaties van psychische processen te ontwikkelen gestoord.
Binnen deze niet-mentaliserende buitenwereld, waarin wordt teruggegrepen naar de kennis van de innerlijke ervaringswereld tot ongeveer 3 jaar (mentaliseren bestaat nog niet), zijn er 3 modi:
* Teleologische modus: de ervaringswereld krijgt uitsluitend betekenis vanuit waarneembare fysische feiten.
Bvb Bordeline patiënt wil dat therapeut haar opwarmt, maar pas als ze beseft dat ze het koud heeft door eenzaamheid, is de stap naar mentaliseren gezet (minding the body).
* Letterlijke modus (equivalent modus): de innerlijke werkelijkheid wordt gelijk gesteld aan de externe werkelijkheid. Gevoelens worden ervaren als realiteit waardoor ze kunnen escaleren en overweldigen.
* Alsof-modus (pretend mode): gedachten, gevoelens, fantasie en spel hebben geen relatie met de externe werkelijkheid en dus geen consequenties. Een patiënt kan vertellen over gedachten en emoties zonder dat ze emotionele betekenis en connectie krijgen met de werkelijkheid.
Mentalisation-based treatment (MBT)
Een veilige gehechtheidsrelatie als kind is nodig om mentaliserend vermogen te ontwikkelen. Psychotherapie kan dat alsnog (veelal impliciet) bieden voor volwassenen . Bij MBT ligt de focus op het samen actief begrijpen van wat er in de patiënt en de therapie relatie omgaat. Er wordt zoveel mogelijk in het heden gewerkt.
Psychoanalytisch denken onderscheidt 2 vormen van persoonlijkheidspathologie die elkaar niet uitsluiten:
- Conflictpathologie: oorsprong in de kindertijd (vooral vanaf 3/4 jaar), domein voor duidende, inzichtgevende interventies.
-
Ontwikkelingspathologie: de symptoomstoornissen en persoonlijkheidspathologie worden vanuit tekorten in persoonlijkheidsontwikkeling begrepen, vooral een gebrek aan emotionele
afstemming met de primaire omgeving in de eerste 3/4 levensjaren. Dit is domein voor steungevende interventies.
Kenmerken van psychoanalytische behandelvormen
- 3 dimensies: inzichtgevend-steunend, kortdurend-langdurend, laag-hoog frequent.
- Psychoanalytische therapie: cliënt zit tegenover therapeut.
- Psychoanalyse: cliënt ligt op sofa, therapeut aan hoofdeinde.
- Doel: vermindering van klachten en symptomen, verbetering levenskwaliteit.
Kortdurende psychoanalystishe psychotherapie
Een therapie kan kortdurend zijn bij lichte pathologie of recente symptomen, problematiek van bvb levensfaseproblemen of gestagneerde rouw.
Men stelt in een aantal gesprekken vast of de client conflictpathologie, dan wel ontwikkelingspathologie of een combinatie van beide heeft en welke behandeling mogelijk is. Onderzoek toonde aan dat de werkzaamheid van een kortdurende psychoanalytische psychotherapie gelijkend is aan die van andere kortdurende behandelingen (meestal cognitieve gedragstherapie), maar voor veel cliënten uiteindelijk te kort (tot 25 x).
