HERNIAS DE PAREDE ABDOMINAL Flashcards
HÉRNIAS DIRETAS E INDIRETAS
Homem+: inguinal
Mulher: femoral+
Indireta: mais comum de todas em homens e mulheres;
(DIRETAS): por fraqueza da parede.
Medialmente aos vasos epigástrico (insinuam pelo triangulo de Hasselbach) bate na lateral do dedo
(INDIRETAS): atravessa pelo canal inguinal, lateralmente aos vasos epigástrico. (+COMUM) bate na ponta do dedo;
(FEMORAL): abaixo do ligamento inguinal;
*FRUCHAUD: zona de fragilidade da parede anterior. Insinuam as hernias inguinocrurais (diretas e indiretas e femorais)
LIMITES DO CANAL FEMORAL
Anterior: Ligamento inguinal/trato ileopubico
Póstero medial: ligamento pectíneo (cooper)
Lateral: veia femoral
CLASSIFICACAO de Nyhus
(INDIRETAS) (Laterais aos vasos epigástrico inferiores e segue canal inguinal)
Tipo I:
Hernias indiretas sem dilatação** do anel inguinal interno (+ crianças)
Tipo II:
Hérnias indiretas com dilatação** do anel inguinal interno
DIRETAS: pelo triangulo de Hasselbach* (m. Reto abdominal, vasos epigástrico inferiores e ligamento inguinal de poupart)
Tipo III:
A- hernias diretas
B- hernia indireta (defeito da parede posterior)
C- hernias femorais (abaixo do ligamento inguinal e passam pelo canal femoral (v. Femoral, trato ílio púbico, ligamento de cooper e ligamento lacunar)
RECIDIVADAS
Tipo IV
Hernias inguinais recidivadas**
A- direta
B- indireta
C- femoral
D- mista
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN E MACVAY
LICHTENSTEIN:
Tela de polipropileno sobre assoalho de região inguinal sendo fixado ao ligamento inguinal com suruta continua e fio inabsorvivel e ponto simples próximo ao m. Reto abdominal;
MCVAY
Abertura da fascia transversal e fixação de um retalho sobre o ligamento pectíneo, cobrindo a area por onde passas as hernias femorais;
DIAGNÓSTICO HÉRNIA
Sensação de peso, dor, piora com esforço;
EXAME FÍSICO
Supino
Em pé
-> fazer valsalva
LABORATORIAIS
Inespecificos
IMAGEM
Se duvida diagnostica
- obesos, hernias gigantes, hidrocele, pubeite
Planejamento terapêutico
-> USG (primeiro)
-> TC (dx diferenciais)
Hérnia como achado de exame= OBSERVAR**
TRATAMENTO HÉRNIA
Cirúrgico: hernioplastia
EXCEÇÕES
- complicações - urgência
- CI ao tto -> risco cirúrgico
COMPLICAÇÕES**
ENCARCERAMENTO: sai e nao volta/irredutivel; AVALIAR gravidade;
Edema-> isquemia-> necrose (estrangulamento)
Tto: analgesia, aguardar ate voltar (pode ser redutível)
PERDA DE DOMICÍLIO/CRONICAMENTE:
Hérnias crônicas, nao volta
Paciente obesidade, desnutridos
Nao esta encarcerada
ESTRANGULAMENTO
>6H
Sinal flogístico
Muita dor
Tem sinal sistêmico
Pode ter obstrução intestinal
(COMPLICAÇÕES)
ENCARCERAMENTO X ESTRANGULAMENTO
-> INGUINOTOMIA** OU VIDEOLAPARASCOPIA
SEMPRE coloca tela**
LAPAROTOMIA SE: peritonite, comprometimento visceral, sepse, muito grave
HÉRNIA FEMORAL E UMBILICAL
+ em mulheres mais velhas;
Abaixo do ligamento inguinal
dentro do orifício miopectineo de frouchard;
Medial aos vasos femorais;
Alto risco de encarceramento ao diagnóstico
OPERAR TODOS**
CIRURGIA DE MCVAY**
Sutura do tendao conjunto com ligamento de cooper;
PLUG FEMORAL
Tela no canal femoral;
VIDEOLAPAROSCOPIA: PADRÃO OURO**
Rivers -stoppa: cirurgia aberta;
(UMBILICAL)
Adquirida (adulto)
Grande prevalência
Fraqueza da cicatriz umbilical;
Dor periumbulical, gordura saindo pela cicatriz;
Fraqueza da parede, aumento da pressao intrabdominal
Quando operar:
Sintomáticos
Grandes defeitos
Encarceramento
Adelgaçamento de pele
Ascite incontrolável
Isquemia, estética
Como operar?
<1cm: fechamento primário
>2cm: colocação de tela
1-2cm: fator de risco (tela), incisional (tela)
Femoral=pior, operar logo
Umbilical: comum, operar se necessário
HERNIOPLASTIA INGUINAL
(TÉCNICAS)
*Com tecido: shouldice (mais usada)
bassini( sutura aproximando o tendao conjunto composto pelas aponeuroses do musculo transverso e oblíquo interno, fascia transversal ao ligamento inguinal e trato iliopubico
**mcvay(femoral): aproxima m transverso ao ligamento de cooper e trato iliopubico
*Prótese: lichtenstein, Rives/stoppa, TAPP X TEP
**PROTESE
Menor recidiva;
LICHTENSTEIN
Técnica aberta, via anterior;
Baixo índice de complicações;
Raquianestesia e anestesia local;
PASSOS:
1. Anestesiar todos planos;
2. Incisão na pele (inguinotomia)
+- 6cm tubérculo púbico -> espinha ilíaca anterossuperior;
3. Identificar aponeurose do m.oblíquo externo e do anel inguinal externo
Abertura e liberação dos folhetos da aponeurose do MOE
4. Isolar musculo cremaster do funículo espermático ou ligamento redondo
5. Identificar e preservar os 3 nervos:
Íleo hipogastrico (hipogastrico e glúteo)
Íleo inguinal (coxa, punir e penis)
N. Genital do genitofemoral (escroto)
6. Explorar a parede posterior (triangulo)
Identificar e reduzir hernia direta
Procurar hernia femoral
Plastia de parede posterior
7. Explorar anel inguinal interno
Identificar e reduzir indireta-cremaster
Confecção de novo anel
A TELA:
Fixada ultrapassando o tubérculo púbico (02cm)
Fixada no ligamento inguinal (continua)
Parte superior e medial fixada
Manter discreto abaulamento da tela
Criar novo anel inguinal interno com auxilio da tela
- FECHAMENTO DA APONEUROSE ANTERIOR
Confecção de novo anel inguinal externo - Fechamento por planos e curativo
*STOPPA
Tela pre-peritoneal bilateral
Acesso posterior, aberto
*RIVES
Pré peritoneal
Recidivadas
Unilateral
*WANTZ
Reforço gigante unilateral;
*TAPP
Transabdominal
Pré peritoneal
*TEP
Total extra peritoneal
5 TRIÂNGULOS (Y invertido)
I - vasos epigástricos
Medial:direta
Lateral: indireta
HÉRNIAS RECIDIVAS
Se recidiva: optar por técnica de acesso diferente da anterior***
Se operou por LAPA e recidivou; fazer via anterior (lichestein)
Se fez lichtenstein e recidivou: faz lapa
Lichtenstein: TAPP, TEP
VLP -> LICHETENS;
Melhor técnica: VLP**
POS OPERATORIO HERNIOPLASTIA
Retorno atv conforme dor
Exercícios pesados evitar por 60 dias
Ínfiltacao anestésica da ferida é recomendado
Drenos nao sao recomendado
Nao e recomendado retirar tela se infeccao**
Tela nao causa infertilidade
(COMPLICAÇÕES)
RECIDIVA
+ pubis
+ segundo: anel inguinal interno
DOR CRONICA
03 m apos, sem outras causas;
TTO*
Idd tres nervos
Na VLP, evitar trígono da dor;
Neuroeconomia profilática nao e recomendado;
Ré operar: ultima opção
ORQUITE ISQUEMICA
Trombose do plexo pampiniforme
Edema e dor
2 a 5 dias PO, vai ate 12s
Tratar clinicamente
HÉRNIAS INCISIONAIS
No local de um procedimento cirúrgico prévios;
Mulheres 2x>homens
Principal FR: Infecção do sítio cirúrgico
*CLASSIFICAÇÃO
DIÂMETRO: quanto maior pior
*TRATAMENTO
Cirúrgico (hernioplastia com tela)
Eletivo
(HÉRNIA INCISIONAL SIMPLES)
Única, W1, W2, nao domiciliada
Pcte sem comorbidades
- hernioplastia incisional com tela
- sem maiores especificidades
- lapa pode ser usada
TELA*
1. Pré-aponeurótico (onlay)
+ utilizada
2. Pré-peritoneal
3. INTRAPERITONEAL
4. Intermuscular
*HERNIA INCISIONAL COMPLEXA
- domiciliar ( nao volta pra barriga)
- W3 ou VH/VC > 15/25%
- úlcera das, infectadas, recidivadas, pacientes graves
-aumento PIA
*Perda de domicílio
Hérnia para fora e nao volta por falta de espaço;
Fáscia/aponeurose nao fecham sem separação de componentes
Fechamento primário causa síndrome compartimental
*hernia gigante
TC par avaliar tamanho:
>15% = gigante
1) pre operatório
Screening de doenças abdominais pata tto
- uSG ABDOME
Colonoscopia
USTV
PERDA DE PESO
Faço TC;
PRÉ OPERATORIO HERNIA INCISIONAL GIGANTE
1)PNEUMOPERITONEO PROGRESSIVO
- passagem de cateter de Tenckoff no HCD
- insuflação diária de gas, de forma estéril, no cateter
- iniciar com 500ml e progredir
- analgesia e anti eméticos
2)INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
**FECHAMENTO
Dissecção da aponeurose; Fechamento primario’
Incisoes relaxadoras (GIBBSON)
Rebater aponeurose para auxilio fechamento (CHEVREL)
Separação de componentes
(Anterior-ramirez x posterior-TAR)
USO de saco hernia rito para auxiliar fechamento (Alcino Lázaro)
(POS OPERATORIO)
Recuperação em UTI
IOT e curarização
Médica da PIA de horário
Fisioterapia motora e respiratória
Alto risco de síndrome cólica coes
Uso de cinta após período agudo
(COMPLICAÇÕES)
**SEROMA (USO dreno de sucção ativa - PORTOVAC)Gradiente de pressao, ativo.
HEMATOMA
EVENTRACAO/EVISCERACAO
RECIDIVA
(INFECÇÕES)
1. FERIDA OPERATÓRIA
SUP: abrir e lavar
PROF: ATB
SEM sintomas sistêmicos: nao tira tela
2.INFECCAO CRONICA DA TELA
Recorrente, extrusão da tela;
Reoperacao, tirar tela e colocar outra;
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
PIA normal <10mmHg;
Hipertensão (HIA)
- GRAU I: 12-15
- GRAU II: 16-20
- GRAU III: 21-25
-GRAU IV: > 25
Pressao de perfusão da cavidade abdominal (PPC)= PAM-PIA
** quando HIA GRAU III OU IV com disfunção orgânica -> SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ALTERAÇÕES DA PIA
- tosse PIA >80
Aumentos crônicos: obesidade, gravidez, ascite
*CAUSAS
Primária
1. Doença abdominal= pancreatite, hematoma, pós op abdominal grande
Secundária
1. Sepse
2. Grandes queimados
Terciária
1. Recidiva
*ALTERACOES CLINICAS
CV - diminui DC, diminui Retorno venoso, aumento RVP, aumento PVC e de oclusão da a. Pulmonar;
TGI- diminui fluxo sanguíneo celíaco, diminui fluxo, diminui pressao de perfusão abdominal,
PULMONAR: diminui expansibilidade, diminui PaO2, DIMINUI PaCO2, atelectasia
SNC: aumenta PIC, e diminui PPC
TORACOABDOMINAL: elevação diafragma, aumento pressão, compressão veia cava,
HEPÁTICO E RENAL: insuficiência renal, diminui fluxo sanguíneo;
SÍNDROME COMPARTIMENTAL- TRATAMENTO
1) CLINICO
Analgesia
Sedação
Sonda
Drenar líquidos intra-abdominais,
Evitar cabeceira >30
Manter PAM em faixa normal
2) CIRURGIA
Quando?
- HIA persistentemente elevada,
- HIA muito alta (grau III e grau IV), com disfunções graves (choque)
Como?
Confeccionar peritoneostomia e tratar problema causador para programas reabordagem;
TIPOS DE HÉRNIA
1) HÉRNIA DE AMYAND: apendicite aguda no interior da hernia inguinal
2) HÉRNIA DE RICHTER: presença ou pinçamento da borda anti mesentérica de uma alça intestinal no saco hérnia ria;
3) HÉRNIA DE LITTRE: divertículo de Meckel em seu interior
4) Hérnia por deslizamento: uma víscera (colon e bexiga) constitui parte do saco hérniario;
5) Hérnia de Pantalona: componente direto e indireto (Nyhus IIIb).
6) Hérnia de GARANGEOT: a presença do apendice vermiforme dentro do saco herniario de uma hernia femoral;
7) DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL: afastamento dos musculos reto abdominais >2cm;
primeira linha = tto conservador (atividade fisica)
Cirurgia: abdominoplastia com plicatura da bainha do reto abdominal;
8) HERNIA LOMBAR:
1)HÉRNIA DE GRYNFELTER: hernia lombar superior com presença de falha na fascia transversal (mais profundo) TRÍGONO lombar superior
TTO: Hernioplastia com tela pre-peritoneal**;
2) PETIT: hernia lombar inferior
9)** HERNIA DE SPIEGEL: entre a linha semilunar e a boda lateral do musculo reto, abaixo da linha arqueada de Douglas.
TTO: Hernioplastia incisional com tela, pre-peritoneal* (mais profunda)
10) HERNIA OBTURATORIA: + comum direita, idosa, pelo forame obturador
TTO: cirurgia laparoscopico e extra peritoneal*, se urgência=laparotomia
11) **HERNIA TRAUMÁTICA: avulsão da musculatura lateral do abdome da bacia;
TTO: tela pre peritoneal* ou double mesh, nao se opera na urgência, operar 2/3 semanas;
12) HÉRNIA PARAESTOMAL
Complicação tardia mais comum de uma estomia;
Prevenção**
TTO: hernioplastia incisional e colocação de tela, se possível reconstruir transito;
EPÔNIMOS
AMYAND: APENDICITE
LITREE: DIVERTÍCULO
RICHTER: BORDA MESENTÉRICA
PANTALONA: HÉRNIA MISTA
GARANGEOT: APENDICE NA HERNIA FEMORAL
DESLIZAMENTO: SEM SACO HERNIARIO (bexiga)
Hematoma de parede
Tratamento expectante com sintomáticos e alivio com compressas de água quente;
Se apresentar blush: queda de Hb, massa pulsátil ou e refratário ao tto -> arteriografia para embolização.
Se infecção: cirurgia;
Hernia paraestomal
Mais comum em colostomia terminal, na parte lateral da estomia;
*pode encarcerar, estrangular e obstruir
Dx: exame fisico e avaliação clinica;
Tto: cirúrgico, com colocação de tela
Se possível: tto eletivo associado a reconstrução do trânsito intestinal, ao mesmo tempo cirúrgico;
Hernia de Spiegel
Decorre da fraqueza das aponeurose do MÓI e transverso e fascia transversalis na linha semilunar adjacente so reto do abdome em geral abaixo da linha de douglas;
Técnica de RAMIREZ
Técnica que permite aumentar superfície de aponeurose saudável para permitir fechamento de uma hérnia gigante;
*dividir as porções da balinha do reto (anterior ou posterior) e desinsercao do oblíquo externo para um ganho de ate 10cm de cada lado de parede;
Seroma
Complicação benigna mais frequente da cirurgia de hernia;
Prevenção: diminuir o espaço morto (removendo excesso de pele por exemplo), colocação de dreno e prevenção com cinta abdominal**
HERNIA UMBILICAL - EXAME DE IMAGEM
QUANDO SERÃO REALIZADOS?
- duvida dx
Hérnias gigantes
Paciente idoso, que pode ter outras doenças associadas;
Diagnóstico diferencial;
Hernia femoral técnicas
*TRABUCO: técnica aberta, posterior, com uso de tela pre-peritoneal, sem fixação através de suturas, e pode ser utilizada para correção de hérnias femorais;
Hérnias inguinais - técnicas
*LICHTENSTEIN: técnica convencional, aberta, anterior, mais usada.
Recidiva: + comum e pubis e depois anel inguinal interno;
Tela no chão do canal inguinal, nao e necessário uso de dreno
*STOPPA: técnica aberta, posterior, com colocação de tela pre-peritoneal, bilateral;
TÉCNICA TAPP E TEP
Sao técnicas laparoscopicas, minimamente invasivas, que necessitam de insuflação de pneumoperitônio e de anestesia geral;
Baixo índice de complicações e recidivas, baixo índice de dor pós operatório
DIFERENÇA:
TAPP viola a cavidade abdominal e a TEP NAO**;
Ambas usam tela
Na TAPP precisa fechar o peritônio após colocação de tela, para evitar aderência de vísceras intra-abdominais com tela;
HERNIA INGUINAL - COMPLICACOES
PRECOCE:
- Seroma
- retenção urinaria
- orquite isquêmico
- lesão de bexiga
- infecção superficial da ferida
TARDIAS:
- dor persistente na virilja e neuralgia pós-herniorrafia
- infecção profunda de tela / sinus
- recidiva da hernia
- migração de tela e erosão
HERNIA INGUINAL - RECOMENDAÇÕES POS OP
Evitar exercício excessivo ou carregar > 10kg por 4-6 semanas;
Estruturas da mais externa para interna
Pele / fascia de camper / fascia de scarpa / aponeurose músculo oblíquo externo / m obliquo interno / musculo transverso / fascia transversalis / gordura pre peritoneal / peritônio
