Abdominal Flashcards
Embolia arterial mesentérica e trombose arterial mesentérica
EAM - Paciente adulto, mais velho com FA, nausea e vomitos. Desenvolve dor abdominal grave desproporcional ao exame fisico, abdome flácido, dor súbita, pode associar a acidose metabólica;
Etiologia: FA, cardiopatias estruturais, endocardite bacteriana.
TAM- pacientes com fatores de risco para aterosclerose e doença arterial periferica, que pode ou nao pode ter dx estabelecido de isquemia mesentérica crônica com base em sintomas de dor abdominal pós-prandial* crônica, aversão alimentar, e perda de peso;
Exame fisico: normalmente desenvolvem circulação colateral ao longo dos anos, de modo que apenas oclusão de único tronco arterial nao e capaz de gerar isquemia mesentérica pelo suprimento através das colaterais;
Isquemia mesentérica aguda
Dx: angiotomografia
1) oclusão mesentérica embolica: trombo em formato oval, rodeado por contraste num segmento, então arterial nao calcificado, localizado na porção media e distal da a. Mesentérica superior;
2) oclusão trombótica: trombo superposto em uma lesão oclusiva fortemente calcificada no óstio da a.mesenterica superior;
A angio TC identifica também: circulação colateral e locais evitáveis com lesões atherosclerotic as extensas em casos que possam exigir revascularização;
Se duvida: arteriografia
Se instabilidade hemodinâmica: dx na sala de cirurgia;
Abdome agudo vascular
4 tipos:
*Arterial
Súbito
Embolia X trombose
*Venosa
Dor insidiosa
Hipercoagulabilidade, lesão direta, estase;
*Nao oclusiva
Piora clinica, distensão
Drogas, choque
*Angina intestinal
Dor pós prandial, perda de peso
Aterosclerose
Laboratoriais: CPK, DHL, Lactato, amilase, d-dimero. Outros marcadores de infecção: leucocitose, PCR,
gasometria (ácido de láctica + dor desproporcional = abdome agudo vascular)**
Imagem: RX e USG para dx diferencial;
Se nao e perfurativo ou inflamatório -> faço angio TC;
*Arteriografia= padrão ouro;
MANEJO
1) hidratação venosa
2) ATB EV
3) suporte
4) jejum e SNG*
5) SVD
*ETIOLOGIA ARTERIAL:
1) discutir embolectomia com fogarty
2) se trombótico - trombe tomai
3) Anticoagulação plena
4) LAPAROTOMIA mediana (se sofrimento de alça) pneumatose e isquemia parcial)
TTO ESPECIFICO
1) EMBOLICO: embolectomia com Fogarty
2) TROMBÓTICO: trombectomia ou angioplastia com Stent;
Abdome perfurativo
*Ulcera péptica perfurada:
Micro-organismos envolvidos: E.coli (bacilo gram negativo) e Bacteroides (anaeróbios)
Após 2-5 horas de alimentação, pode ocorrer madrugada, quando há aumento da acidez. Dor piora com alimento**
Dx: radiografia é suficiente na maioria dos casos (pneumoperitônio) ; EDA; abdome em tábua;
Biópsia se suspeita de malignidade
Manejo: tratar H pylori (ATB + IBP por 14 dias), realizar novo teste, suspender AINES;
IBP*
TTO: cirúrgico ( ráfia da ulcera de patch o mental a Graham)
Conduta PADRÃO para todos os tipos: ráfia de ulcera + patch graham.
Abdome agudo obstrutivo
Paciente com cirurgia previa (bypass) hernia -> bridas;
Parada de eliminação de flatos, e constipação.
Diagnóstico diferencial: íleo biliar associado a síndrome de mirizzi;
*CAUSAS
1) aderências intestinais (bridas) - Lise de bridas;
2) ma rotação intestinal
- etiologia: ma rotação intestinal / procedimento de Ladd;
SÍNDROME DE OGILVIE:
Sinais e sintomas de obstrução intestinal colorretal na ausência de uma causa mecânica que a justifique.
Ocorre mais: pacientes institucionalizados, com comorbidades associadas (cardiacas e infecções), ou pós operatório de paciente com complicações;
- > 60 anos
- pacientes pós cesáreas com complicações de pre eclampsia, placenta previa e outras comorbidades.
*Acomete: ceco e hemicolon direito, podendo ir ate o reto.
*Manifestacao: distensão abdominal, ao longo de 24 a 48h.
Constipação intestinal ou diarreia paradoxal podem ser presentes.
- Dor abdominal: difusa e moderada. Sinais de defesa abdominal, descompressão brusca presente, e sinais de irritação peritoneal geral (necrose e perfuração);
*EXAME DE IMAGEM: TC DE ABDOME, se ausente faço ENEMA OPACO sem irritação peritoneal.
- RX SIMPLES: mostra colo dilatado, mas limitado.
*DX DIFERENCIAL: mega cólon tóxico, devido dilatação do colon transverso. No entanto tem toxemia (febre, rebaixamento, dor abdominal importante, taquicardia) as haustracoes podem nao ser visualizadas pelo intenso espessamento das alças intestinais;
ÍLIO BILIAR - Abdome agudo obstrutivo;
Aero ilia e uma formacao arredondada em hipogástrico.
Fistula colecistoduodenal levou a comunicação do duodeno com a VB causando aeróbio ia e migração de cálculo para intestino, que fica impactado na válvula ileocecal;
Abcesso hepático piogênico:
Coletar hemocultura
ATB
Drenagem de abscesso
IMAGEM de acompanhamento so se sintomas persistentes;
*Drenagem e ATB;
1) drenagem percutânea guinada por tc ou USG, drenagem cirúrgica aberta, drenagem laparoscópica ou drenagem por colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
*Abcessos múltiplos ou multiloculados: drenagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica) ou drenagem percutânea se fácil acesso;
*Drenagem cirúrgica: para pacientes com resposta inadequada a drenagem percutânea apos 7 dias ou que tenham abscessos com conteúdos viscosos que obstruam o cateter de drenagem;
*ATB empírica: realizar ate aspiração do abscesso e análise microbiológica do conteúdo do abscesso.
Cobrir: estreptococo, bacilos entéricos gram negativos e anaeróbicos.
-> Opções:
-ceftriaxona + metro
- piperacilina-tazobactam com ou sem metro (para cobertura de E. Histolytica)
- Ampi + tenta + metro
Alternativa:
- cipro + metro
- carbapenemico com ou sem metro;
ATB deve ser continuada por 4-6 semanas no total.
Abscesso hepático (micro-organismos)
**Dois principais: E. Coli e Klebsiella pneumoniae
*TTO
ATB por 7-10 dias.
Reavaliar apos 3 dias e semanalmente ate a resolução completa de todos os sintomas.
Nao e indicado: repetir exame de imagem;
ATB VO: cobrir gram negativos (e.coli) e anaeróbicos (B. Fragilis)
- cipro+metro
- sulfametoxazol - trimetropim + metro
- amos - clavulanato;
DIETA: conforme aceitação;
Se nao melhora apos 2-3 dias de ATB: FAZER TC*;
*CLASSIFICACAO DE HINCHEY
1) 0 - leve - nao complicada (conservador)
2) Ia - inflamacao ou fleimão peri cólicos confirmados (conservador)
3) Ib- abscesso pericolico confinado
4) II- abscesso pélvico, retroperitonial ou intra abdominal distante (conservador)
5) III- peritonite generalizada (cirúrgica)
6) IV- peritonite fecal generalizada (cirúrgica)
Diverticulite aguda- indicação cirúrgica
Diverticulite crônica latente - permanece com os sintomas;
*cirurgia para melhorar os sintomas e diminuir chance de nova dioverticulite aguda;
*INDICACOES:
Paciente com sintomas recorrentes após episódio de diverticulite aguda;
Após episódio de diverticulite aguda complicada tratada com manejo não operatório
Pacientes imunodeprimidos;
Cirurgia: Colectomia videolaparoscopica;
Doença diverticular do colon (diverticulose)
Herniacoes da MUCOSA do intestino grosso;
+ idoso
Maioria assintomática;
*Ocorre: pontos em que as artérias retas atravessam a camada muscular, apenas na borda mesenterica, nao afeta borda anti mesentérica;
*Complicacoes: hemorragia, inflamacao e obstrução intestinal;
Diverticulite: inflamacao do divertículo, causada de obstrução seguida de perfuração;
*Causas: baixa ingesta de fibras, rica em proteínas e carne.
- localizacao: sigmoide, seguido do colon;
PANCREATITE - EXAME
*EXAME: TC;
OBJETIVO DA TC:
- avaliar necrose pancreática e inflamação extrapancreática;
- diferenciar pancreatite edematosa e necrotizante;
Nao é realizada no primeiro dia pois nao trata informação que modifique a conduta do paciente.
*RM: pode caracterizar a necrose pancreática observada na TC e verificar ducto pancreático;
PANCREATITE
CAUSAS:
- biliar
- alcoólica
Outras: hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, medicamentos, infecção virão, bacteriana, fungo e parasitas, trauma iatrogenico pós CPRE, pâncreas divisam, isquemia, ateroembolismo, vasculares, mutações genéticas, transplante renal, deficiência de alfa -1- antitripsina;
CLASSIFICACAO:
1) LEVE: ausência de falência de órgãos ou complicações sistêmicas;
2) MODERADAMENTE SEVERA: Falência transitória de órgãos, com resolução em ate 48h e/ou complicações locais ou sistêmica sem falência persistente de órgãos;
3) SEVERA: falência persistente (>48h) de órgãos, que pode envolver 1 ou mais órgãos;
*PCR: usado para diferenciar doenca severa e moderada. Usado para avaliar medida evolutiva na pancreatite aguda;
*UREIA E CREATININA: mortalidade na pancreatite aguda. Creatinina usada no escore de Marshall;
- ureia: preditor de mortalidade
- creatinina - preditor de gravidade;
*ESCORE DE MARSHALL
- > 2: diferencias leve (sem disfunção de órgãos), moderadamente severa (com disfunção de órgãos < 48h) ou severa (disfunção de órgãos persistente)
*PODE HAVER: aumento da glicemia e queda da calcemia;
COLANGITE
*TRIADE DE CHARCOT:
- icterícia
- febre
- dor abdominal
*PENTADE DE REYNOLDS
- tríade de Charcot
- hipotensão
- rebaixamento do nivel de consciencia
*DIAGNOSTICO
- sinais sistêmicos de inflamacao;
- evidencia de colestase
- evidencia de dilatação de via biliar ou de fator obstrutivo;
*EXAMES
1) USG
2) TC: se suspeita de colangite e USG NORMAL;
3) COLANGIORRESSONANCIA: alta suspeita de obstrução biliar, porem USG e TC sem alteracoes;
4) USG endoscópico:
*MANEJO:
1) ATB
2) hidratação
3) suporte;
4) drenagem da via biliar, preferencial por via endoscópica;
*Gravidade:
- colangite grave: associada a disfunção orgânica; (bacteroides fragilis e clostridium sp estão relacionados)
- colangite moderada: leucocitose > 12.000, febre >39, idade > 75, BT >5, hipoalbuminemia
COLEDOCOLITIASE
Presença de cálculos na colédoco;
Icterícia / colúria / acólita fecal;
Geralmente indolor;
TTO: extração do calculo por papilotomia endoscópica com CPRE; se insucesso realizar extração dos cálculos por anastomose colédoco-duodenal;
*CLINICA:
- dor típica biliar
- elevação de bilirrubinas e de enzimas canaliculares;
*COMPLICACOES ASSOCIADAS:
- pancreatite aguda
- colangite
*EXAMES INICIAIS
- lab: presença de leucocitose, colestase, pancreatite
-USG: primeiro exame a ser solicitado, avalia: cole litíase, COLEDOCOLITIASE e dilatação de vias biliares;
*ALTO RISCO DE COLEDOCOLITIASE
1) bilirrubina >4 e dilatação do colédoco;
*MANEJO
1) alto risco: CPRE e posterior colecistectomia;
2) COLEDOCOLITIASE + colangite é uma URGÊNCIA: CPRE dentro das primeiras 24h do dx;
4) se cirurgia: dreno de Kehr; realizar colangiografia pelo dreno apos 24-48horas para avaliar presença de obstrução residual, se nao houver pode fechar o dreno e realizar vigilância clinica do paciente;
