ABDOME AGUDO INFLAMATORIO Flashcards
PRIMEIRO PASSA
1) história e exame físico
- Dor súbita de evolução progressiva? Localizada? Difusa?
- Comorbidades? Uso de medicamentos? Antecedentes?
- sintomas associados? (Febre, nauseas e vomitos, diarreia?)
- Peritonite? Distensão? Massa palpável?
- Sinais sistêmicos
Tipos de abdome agudo
Inflamatório
Obstrutivo
Perfurativo
Hemorrágico
Vascular
Resumo de abdome agudo
Inflamatório
- jovens
- antecedentes relevantes
- cólicas
Causas:
Apendicite
Biliares
Doença diverticula’s
Pancreatite aguda
Abscessos
Megacolon toxico
DII
Geca
Obstrutivo
- cirurgia previa?
- perda de peso?
- Alterações intestinais?
Causas:
Tumores
Brisas
Hérnias
Volvos
Intussuscepcao
Síndrome de Ogilvie
Perfurativo
- uso de drogas?
- abuso de aines?
Causas:
DUP
Doenças que perfuram
Hemorrágico
- gestante?
- cistos?
Causas:
Gestacao e tópica
Cisto hepático roto
Vascular
- doenca vascular
- cardiológica?
Causas:
Trombose
Embolia
Nao oclusiva
MANEJO
INFLAMATÓRIO
Laboratoriais
TC/USG’
Hidratação, ATB
Cirurgia
OBSTRUTIVO
RX de abdome agudo
TC (padrão ouro)
Jejum, SNG, analgesia
Hidratação EV;
Cirurgia em muitos casos;
PERFURATIVO
RX de abdome agudo
Cirurgia de urgência
HEMORRÁGICO
Cirurgia de urgência
Transfusão sanguínea
VASCULAR
Gasometria, lactato
AngioTC abdome
Cirurgia se sofrimento
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - APENDICITE
Mais comum: idade escolar;
Jovens 3 década de vida;
+ homens;
Mortalidade baixa 0,5%;
Se demorar pode chegar a 15%;
ANATOMIA
APÊNDICE
FID
1/3 distal entre umbigo e EIAS
Confluência de tênias
Ponta do ceco
Irrigação: A. Apendicular, ramo da ileocecocolica;
FUNÇÃO
Rico em linfócitos -> IgA e imunidade intestinal
Rico em flora bacteriana -> reposição intestinal
FISIOPATOLOGIA
1)Obstrução luminal
- hiperplasia linfoide (60%) (crianças)
- fecal isto (adultos)
2)Aumento de pressao
3) Edema de distensão
4) Proliferação bacteriana e hipersecrecao (E.COLI e bactericides fragilis)
5) Isquemia e ulceração
6) abscesso e necrose
QUADRO CLINICO
1) dor epigastrica e periumbilical
2) migra para FID
3) anorexia, inapetência, nauseas, vomitos, disuria, febre
4) dor progressiva
Idoso demora aparecer sintomas, diabetes nao sente dor;
SINAIS CLÍNICOS
Blumberg: descompressão brusca dolorosa em FID
ROVSING: dor referida a palpação da FIE
Dunphy: dor a percussão abdominal ou ao tossir
Lapinsky: dor a palpação com MID estendido e elevado
Lenander: diferença entre temperatura axilar e retal > 1C
Ten Horn: dor a tração suave do testiculo direito
Aaron: dor epigastrica a palpação de FID
Obturador: dor a rotação interna da coxa direita flexionado
Psoas: em decúbito lateral esquerdo, dor a extensão + abdução do MID
Murphy: som não timpânico a palpação da zona apendicular
Basslet: dor aguda a compressão do apendice entre a parede abdominal e ilíaco
Cornett: diminuição da hipersensibilidade abdominal quando os musculos são contraídos
Chandelier: dor pelvica / inferior a movimentação do colo uterino
Halban: dor progressivamente maior, durante a palpação ou percussão da FID em direção ao hipogástro
TRATAMENTO
- APENDICECTOMIA
Hidratação EV
Analgesia
Sintomáticos
ATB
Se certeza de apendicite aguda: OPERAR DIRETO
Se duvida: faço escore de ALVARADO, se continua na duvida faço USG
TC: Padrão ouro (apendicite aguda complicada)
RNM: pouco disponível
Achados: paredes espessadas, liquido em volta, coleção, densificação, realce, apendicolito
Escore de MANPDELD
0-9
<3: procurar outros dx
>4: investigar
Confirmado:
1) cirurgia
Convencional
- mais realizada, mais fácil
Laparoscópica
Melhor visu da cavidade
Duvida dx
Padrão ouro
Apendicite aguda complicada
Choque séptico?
Sim-> cirurgia (LAPAROTOMIA)
Nao-> TC e Labs: discutir apendicectomia de intervalo
Apendicectomia de intervalo
Paciente estavel
Coleção puncionavam >4cm
Condições e TTO clinico e observação
Melhora com tto
Drenagem guinada
ATB 14 dias
Tc controle
Colono 3 semanas
Cirurgia 6 semanas
Tratamento não operatório - apendicite
ATB isolada em pacientes com apendicite aguda inicial resolve o problema e evita cirurgia
Quando fazer?
Duvida
Altíssimo risco cirúrgico
Locais isolados/profissoes isoladas
ANTIBIOTICOTERAPIA - APENDICITE
Apêndice aguda nao complicada
- max 24 h de ATB
Apendicite aguda inicial
ATB profilático (ate momento cirúrgico)
Apendicite aguda complicada ou perfurada
- tto por 7 a 10 dias;
ATB terapêutica
Coletar culturas/liquido peritoneal = sugerido (mas nao precisa)
APENDICITE GESTACAO
No 3 tri - maior risco de complicada
Leucocitose fisiológica confunde medico
Laparoscopia pode ser feita
MELHOR EXAME: RNM
O QUE FAZ: TC de baixa dosagem;
SE DX—> OPERA em qualquer trimestre;
APENDICITE GESTACAO
No 3 tri - maior risco de complicada
Leucocitose fisiológica confunde medico
Laparoscopia pode ser feita
MELHOR EXAME: RNM
O QUE FAZ: TC de baixa dosagem;
SE DX—> OPERA em qualquer trimestre;
DX DIFERENCIAS APENDICITE
APENDAGITE EPIPLOICA
- tc
AINEs e analgésicos por 07 dias
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Má formação congênita mais comum;
+ Homens
60cm da válvula ileocecal
Tamanho: mais ou menos 2cm
Antes dos 02 anos (sangra)
SE NÃO FOR APENDICITE?
Tira o apendice so se sinais de inflamacao;
Achou diferencial -> nao tira;
Se nao achou nada: melhor tirar;
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - COLELITIASE
Cálculo na vesicula;
20% da pop;
Aumentou gradual com idade;
TRIÂNGULO DA BILE
Sais biliares x lecitina x colesterol
Se há desbalanco forma calculo;
Fatores de risco
4F
Feminino
Fértil
Familiar
Fat
QUADRO CLINICO
Dor em HCD
Piora por alimentacao
Auto limitada
DX
USG de vias biliares
TTO
Colecictectomia eletiva (sintomáticos)
Quando operar assintomáticos?
Drenagem anômala, vesícula em porcelana;
Adenoma, pólipos
Cálculos > 2cm
Micro cálculos
Doenças hemolíticas, anemia falciforme
Jovens <50 anos
DM
NPT prolongada
Sintomas sem cálculos
Pancreatite sem causa aparente:
Dx dif preciso
USG endoscópico
Analise da bile
Colecistografia
Discinesia
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - COLECISTITE
Inflamação aguda da vesicula biliar;
Causa: obstrução do ducto cístico;
-> estase da bile -> edema-> proliferação bacteriana (E.COLI, klebisiela, proteus, faecalis
QUADRO CLINICO
Dor abdominal
Náuseas e vomitos
Febre_ incomum
Deve-se abdominal
Sinal de Murphy + *
Aumento de provas inflamatórias, leucocitose;
Complicados:
Dor intensa
Febre alta
Leuco > 15000
Plastrão palpável
Aumento TGO, TGP, FA, GGT (Suspeita de coledocolitiase)
**DIAGNÓSTICO
Clínica + laboratoriais e imagem
(Critérios de Tokyo)
A. Sinais locais de inflamacao
0 Murphy +
Dor, rigidez em HCD
B. Sinais sistêmicos de inflamacao
Febre
Leucocitose
PCR elevado
C. Imagem compatível
A+B+C -> colecistite aguda
1) USG de vias biliares (EXAME USADO)
- espessamento > 4mm
Edema parede
Cálculo impactado
Parede de laminada
Edema e liquido perivesicular
2) TC abdome
Espessamento >4mm
Edema
Cálculo
Parede de laminada
DISIDA/COLECISTOGRAFIA
Padrão outro para diagnostico de colecistite;
Nao enchimento da vesícula = positivo
CRITÉRIOS DE TOKYO
CLASSIFICACAO
LEVE
Sem nenhum critério
MODERADA
Leuco > 18000
Massa palpável
Duração > 72h
Complicações locais
GRAVE
Disfunção orgânicas
Hipotensão, ira, rnc, COAGULOPATIA
, IRPA
CRITÉRIOS TOKYO- COLECISTITE
TRATAMENTO
LEVE
Sem nenhum critério+
Na duvida: OPERAR por video precoce
ASA III / CCI >6= ATB+ SUPORTE E CX TARDIA
ATB: pode ser suspenso se caso simples e resolvido com CX;
MODERADA
1)ATB (CEF, metro, meropenem, tazocin)
2) jejum, analgesia, HV, suporte
Paciente bem= cirurgia
ASAIII / CCI >6 = ATB+ suporte e CX tardia
Piora= drenagem por punção;
(GRAVE)
UTI, DVA, IOT
ATB, jejum, analgesia, HV, suporte
Paciente favorável opera
Fã ciente desfavorável, drenagem: RNC, IRPA, icterícia(COLECISTOSTOMIA)
COLECISTOSTOMIA (DRENAGEM) -> EM PACIENTE GRAVE, DISFUNÇÃO RENAL), SEM CONDIÇÃO DE SER OPERADO
COLECISTOSTOMIA - COLECISTITE
Pacientes de alto risco, sem condições cirúrgicas -> drenagem
- colecistostomia percutânea
- drenagem endoscópica
- drenagem cirúrgica
COMPLICAÇÕES COLECISTITE AGUDA
COLECISTITE AGUDA ALITIASICA
Sem cálculos:
- colecistostomia
ENFISENMATOSA
FÍSTULA BILIAR
Pós operatória
Bilionária (drenar) ou bile no dreno
Alto debito x baixo debito
Observar x CPRE
GESTAÇÃO
Operar no 2 ou 3 trimestre quando muito sintomática
Pode colangiografia intra-operatoria
SÍNDROME DE MIRIZZI
Cálculo em infundiobulo comprimindo vias biliares
Quadro químico:
- colecistite aguda, moderada grave, arrastada
Obstrução ducto hepático - elevação das enzimas, icterícia
Episódios de colangite
Diagnóstico
Colecistite -> uSG
Icterícia, colangite,- CPRE
Cronicos- colangioressonancia
COLECISTITE - SÍNDROME DE MIRIZZI
CLASSIFICACAO de CSENDES
TIPO 1- obstrução extrínseca (COLECISTECTOMIA)
2- erosão de 1/3 do ducto hepático (COLECISTECTOMIA _ FECHAMENTO DA FÍSTULA TUBO T OU COLECODOPLASTIA
3- erosão 2/3 ducto hepático (COLEDOCOPLASTIA OU BILIODIGESTIVA)
4- fístula colecistobiliar total BILIODIGESTIVA)
(ILEO BILIAR)
DX - TRÍADE DE RIGLER
1) aerobilia + cálculo visível + distensão abdominal;
TTO
1-> ENTEROTOMIA E RETIRADA DO CALCULO
2-> colecistectomia e correção da fistula;
SÍNDROME DE BOUVERET
Obstrução intestinal alta; (piloro)
TTO: gastrotomia proximal
COLANGITE
Infecção das vias biliares;
Como acontece?
1) obstrução da via biliar (calculo, tumor, estenose) -> estase, aumenta pressao -> translocação bacteriana (via intestinal ou via porta) ( E.COLI, fale si ela, enterobacter;
TRÍADE DE CHARCOT
Febre + dor em HCD+ icterícia*
PENTADE DE REYNOLDS
Febre + dor em HCD + icterícia*
Mais
Hipotensão + confusão mental
QUADRO CLINICO
- dor abdominal+sinais de sepse+ icterícia obstrutiva
DIAGNOSTICO
1) USG de vias biliares
Critérios de Tokyo
A. Sinais sistêmicos de inflamacao
- febre>38, calafrios, leucocitose;
B. Colestase
Bilirrubina >2
TGO, TGP, FA, GGT, elevadas
C. IMAGEM COMPATÍVEL
Dilatação VB
Etiologia visível
A+B+C: pelo menos 1 de cada;
Se tenho apenas 2: possível colangite;
(CLASSIFICACAO)
LEVE- nenhum critério
MODERADA:
Leucocitose >12000 ou <4000
Febre >39
Idade >75 anos
BT >5
Hipoalbuminemia
GRAVE
Disfunção orgânica
Cardiovascular -> DVA
Neurológica -> RNC
Renal-> Cr>2 /hepatica -> INR >1,5
Pulmonar,Coagulopatia
(TRATAMENTO)
LEVE:
ATB+ suporte+ drenagem em 24/48h
MODERADA:
ATB+ Suporte+drenagem imediata
GRAVE:
ATB+Suporte+ UTI+drenagem mega imediata
Drenagem:
CPRE ou DTPH ou cirurgia
COLANGITE- resolver causa base depois
Colecistectomia
(72h a 14 dias ou apos 2 meses)
Cirurgia
Prótese
COLEDOCOLITIASE
Cálculo dentro do colédoco:
QUADRO CLÍNICO
- icterícia flutuante; (vai e volta)
- cólicas
-> pancreatite aguda (principal causa)
-> obstrução com colangite
USG e Labs;
PREDITORES CLÍNICOS DE COLEDOCOLITIASE ESGE:
Se pelo USG viu calculo no colédoco, faço CPRE(tiro o calculo);
Se colangite confirmada faz CPRE direto;
INDICAÇÕES:
Se suspeita de COLEDOCOLITIASE:
1)Colangiografia intra-op:
suspeita de COLEDOCOLITIASE nao confirmada;
Se positivo: exploração intraop, CPRE intraop/pos
Conversão
Abordagem posterior
Se nao tem nada so colecistectomia;
(PREDITORES de falha de CPRE)
Cálculo > 2cm
Múltiplos cálculos/intra-hepaticos
Cirurgias/ abordagens previas
CÁLCULO PRIMÁRIO DE COLÉDOCO
COLEDOCOLITIASE PRIMÁRIA;
Corpo estranho, estenose, infecção, cisto
Cálculos marrons ou pretos
CPRE primeira opção**
Colédoco >12mm-> biliodigestiva
** COLEDOCOLITIASE confirmada*
FAZER: CPRE + COLECISTECTOMIA ELETIVA EM 24-72H
ACHADO INTRAOPERATORIO: COLECISTECTOMIA VLP + EXPLORAÇÃO DE VB/CPRE POS OPERATÓRIA;
***DRENO DE KEHR:
Normal bili- 500 a 600mL;
Realizar Colangiografia em 24-48h pelo dreno para avaliar Obstrução;
Sem obstrução: pode fechar o dreno e vigilância do paciente;
PANCREATITE AGUDA
80% Leves
20% Grave
Ativação das enzimas pancreáticas intra-tecidual
Lesão na micro circulação
É uma doença sistêmica
Liberação de mediadores inflamatórios;
CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA
1) LITÍASE biliar
2) Álcool
DIAGNÓSTICO
Antecedentes:
Litíase
Alcoolismo
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal em faixa
Irradia para dorso
Prece maometana
Náuseas e vomitos
Hidratação e analgesia + exames laboratoriais: amilase + lipase;
EXAMES:*
-> Amilase: pico precoce, meia vida menor, (cai mais rápido) menos específico, pode subir por outras causas;
-> Lipase: pico tardio, meia vida maior, mais especifico;
IMAGEM*
Nao e necessário de inicio
TC- estimar gravidade/dx diferencial
USG para identificar etiologia
2 de 3 CONFIRMA!!!
SINAIS
SINAL DE CULLEN
SINAL DE GREY-TURNES
-> pancreatite grave(pancreatite necrohemorragica)
-> Sinal de fox: hematoma na base penis pela pancreatite;
CLASSIFICACAO
LEVE
Sem disf orgânica
Sem complicação local
A mais comum
MODERADA
Disfunção orgânica <48h
Complicação local
GRAVE
Disf orgânica persistente
Semdinf orgânica
PANCREATITE AGUDA - SCORES PROGNOSTICOS
Ranson
Estratificar prognóstico da pancreatite
= ou >3: severa (pior prognostico)
Bisap
> 25 ureia
Inconsciência
SIRS
Age >60 pleural, derrame
Apache II
12 itens, idade, comorbidades
>8=grave
balthazar
Atlanta
PANCREATITE AGUDA- TRATAMENTO
1) Hidratação
Agressiva
2) Analgesia
Potente + sintomáticos
3) jejum
Inicial
1) MOV e estratificação
LEVE:
Tratar causa base e alta
MODERADA/GRAVE:
Semi/UTI
TC em 48horas a 07 dias; (avaliar complicações
TOMOGRAFIA:
*Pancreatite aguda intersticial edematosa: edema e mais nada=suporte
*Colecao peripancreatica aguda= líquido homogêneo difuso= suporte
- Coleção necrótica aguda = homogêneo difuso = suporte
*Walled-off necrosis= coleção heterogênea bem delimitada, apos 04 semanas=observacao ou drenagem;
Pseudocisto ou necrose pancreática
TRATAMENTO- PANCREATITE AGUDA(PSEUDOCISTO/NECROSE PANCREÁTICA)
PSEUDOCISTO
Coleção encapsulada homogênea
Parede inflamatória bem definida
Ausência de necrose
4 sem apos quadro inicial*
TTO:
Drenagem se sintomas
Derivação definitiva com TGI é melhor
Pode puncionar por radio intervenção
NECROSE PANCREÁTICA
Step-up-approach
Menos invasivo -» mais invasivo
1- suporte clinico intensivo
2- drenagem de coleções por radio intervenção
3- drenos, endoscopia
4- VLP retroperitonial
Última opção: necrosectomia aberta;
