HEMORRAGIAS DA 1° METADE DEL EMBARAZO Flashcards
Definición de aborto
interrupción de un embrazo antes de las 20 semanas ou cuando feto <500gr.
el aborto es precoce cuando
<12 semanas
el aborto es tardio cuando
> 18 semanas
epidemiologia del aborto
-12 a 15% de los embarazos diagnosticados clinicamente y 30 a 45% con B-hcg
clasificación del aborto
- espontaneo
- provocado
- precoz
- tardio
segun la edad gestacional, 80% de los abortos ocurren en
<12 semanas (aborto precoce).
el risco de aborto espontaneo aumenta con la
edad, tanto materna cuanto parterna.
las anomalias cromosomicas están relacionas en
50% dos abortos.
principais causas de aborto
- ovulares (desarrollo embriologico anormal por fatores hereditarios o adquiridos).
- maternas ( lues, TBC, toxoplasmosis, chagas, rubeola, HIV, organopatias pelvicas, malformaciones…)
- funcionales(transtornos metabolicos, endocrinos, gonadales y extragonadales).
- inmunologicos (autoimune).
- toxicas
- carenciales
- ondas
- traumas
- idiopatica
formas clinicas de aborto
- amenaza o connato de aborto.
- aborto en curso o inminente.
- missed abortium o diferido.
- aborto completo
- aborto incompleto
- aborto septico o infectado.
- aborto recurrente o habitual.
sintomatologia de la amenaza o connato de aborto
- dor colico em bajo vientre.
- contraciones
- leve o ninguno sangrado.
- sem modificación cervical
sintomatologia del aborto en curso o inminente.
- Dor colico en bajo vientre de maior intensidad.
- contraciones de maior intensidad.
- sangrado uterino
- ocurre modificación cervical (borramiento y dilatación, pero las membranas permanencen integras).
- puede ter perda de liquido del tapón mucoso.
sintomatologia del aborto completo.
- sangrado
- las bolsas ya están rotas.
- al terminar el parto, no queda nada en la cavidad uterina.
- disminuie la dor
- cierre del colo uterino o entreaberto
sintomatologia del aborto incompleto.
- sangrado
- contraciones
- dilatación
- las bolsas ya están rotas.
- al terminar el parto, queda en la cavidad uterina restos placentarios y o ovulares.
- debe esvaziar la cavidad uterina manualmente por el legrado (curetagem)
sintomatologia del missed abortium o aborto diferido.
- LCF (-) al exame fisico y ecografia.
- sem modificaciones cervicales.
- sangrado
- huevo ambrionado
- están presentes todos componentes del embarazo, excepto los LCF.
- nesse caso deve repetir el usg en una semana y se comproba LCF (-), da el dx y inicia conductas.
sintomatologia del aborto septico o infectado
- infección que ocurre despues de un aborto provocado o espontaneo.
- queda restos ovulares.
- fiebre de 38°o >
- olor fetido
- secreción purulenta
- utero sensivel
- repercusión sistemica que lleva a la paciente a un muy mal estado general.
sintomatologia del aborto recurrente o habitual
- > 3 abortos consecutivos (primario) o 5 abortos de formas intercalada (secundario).
a cada aborto aumenta as chances de o proximo embarazo también ser un aborto.
etiologias del aborto
- genetica
- anatomicas
- endocrinopatias
- inmunologicas
- desconocidas
causas mullerianas de aborto
- malformaciones
- hipoplasia uterina
- fibromioma
- sinequias
- retroversión uterina
- incopetencia istmicocervical
outras causas menos comuns de aborto
- psicologico
- alcohol
- tabaco
- café
- contraceptivos
- radiaciones
- laparotomia.
fatores predisponentes para el aborto septico
- infección vulvo vaginal
- inmunodepresión
- desnutrición
- manejo obstetrico inadecuado
- aborto realizado en condiciones de riesgo.
etiopatogenia del aborto septico
- anaerobios
- aerobios
- fetidez: anaerobios
- estafilococo: secreción purulenta
- clostridium perfringens: sx de Mondor.
- bacilos gram (-): shock septicoprecoz y CID.
sd de mondor
- principalmente nos abortos provocados.
- clostridium perfringens
- coloración naranja en toda la piel (ictericia).
- hepatograma alterado
- es muy grave, altissima mortalidad
clasificación anatomoclinica
#infección puerperal o post aborto 1) localizada :(vulvitis, vaginitis, cervicitis, endometritis).
2) propagada por via linfatica (metritis, parametritis, peritonitis).
3)por via hematica
(tromboflebitis septica, septcemia)
4) por mucosa (salpingoovaritis, pelviperitonitis).
clasificación del aborto septico según estadios
- aborto infectado simples o grau 1
- aborto infectado complicado o grau 2
- gangrena uterina o grau 3 (hay creptaciones uterinas)
- aborto septico o grau 4
- sx icteroazoemico de mondor o grau 5
el aborto infectado simples o grau 1 está limitado al
utero
en el aborto infectado complicado o grau 2, la infección está ya
está também localizada en aparato genital
la gangrena uterina o grau 3 se propaga hacia la
pelvis
el aborto septico o grau 4 cursa con
peritonite generalizada
-en la sd de mondor hay
septicemia
dx de aborto
1) anamnese
- retraso menstrual, dolor, sangrado…
2) exame fisico
- sangrado, dilatación cervical, perda de liquido, contraciones.
3) exames complementarios
- BHCG
- usg transvaginal.
TTO de la amenaza de aborto
- reposo
- tratar la causa
TTO del aborto iminente o en curso
- internación
- aspirado manual intrauterino o legrado (curetagem).
TTO del missed abortium
maduración cervical y despues AMEU y o legrado
TTO del aborto incompleto
AMEU o LUI
TTO del aborto completo
observación
TTO del aborto septico
- ATB: ampicilina + gentamicina + metronidazol
- AMEU o LUI
farmaco utilizado en la maduración cervical y abortivo
misoprostol
principales causas de hemorragia en la primera mitad del embarazo
- aborto
- embarazo ectopico
- enfermedad trofoblastica.
en la extración manual del feto, el AMEU solo es recomendado hasta
las 12-13 semanas, pq nesse periodo tem menor risco de perfuração.
en abortos retidos en la cavidad uterina despues de 12-13 semanas, la conduta es
legrado (curetagem).
possui maior risco de perfuracão en comparación ao AMEU.
Definición de embarazo ectopico
cuando la implantación ocurrio fora del endometrio.
los embarazos ectopicos triplicaran la frecuencia en los ultimos anos, principalmente por causa de:
- cambios en los costumes sexuales
- infecciones pelvicas asociadas
- inducción de ovulación
- tecnicas de repredución asistida
la localización más frecuente de embarazo ectopico es
trompa uterina - ampolla
-locales donde puede ocorrir embarazos ectopicos
-trompa
-tuboovarico
-ovario
-abdome
-intra-ligamentoso
-cervical
…
epidemiologia
1 a cada 150-200 embarazos.
fatores de riesgo para embarazo ectopico
- EPI (clamidya en 50% dos casos)
- antecedentes de cirurgia pelvica (apendicectomia, cirurgia tubarica…).
- embarazo ectopico previo.
- DIU, ligadura tubarica
- tabaco (dobra o risco quando fuma >20cicarrillos/d).
- inducción de ovulación con citrato de clomifeno (ación antiestrogenica).
- anomalias cromosomicas (>com idad da paciente).
- endometriosis
- TTO de reprodución asistida-superovulación
- multiparas
- añosas
definición embarazo heterotopico
presencia de embarazo ectopico asociado a un embarazo eutopico.
el embarazo que implanta en endometrio se denomina
eutopico
formas anatomoclinicas
embarazo ectopico no complicado:
- aborto tubarico
- hematoma tubario o hematosalpinx
- rotura tubarica
caracteristicas del embarazo ectopico no complicado
- dificil de diagnosticar
- mejor prognostico
- puede tentar o TTO medicamentoso primeiro.
caracteristicas del embarazo ectopico - aborto tubarico
- en la trompa
- dolor colico
- sangrado escaso.
- irritación peritoneal
caracteristicas del embarazo ectopico - hematoma tubario o hematosalpinx
- erosión de la pared tubaria
- sangrado escaso
- dolor persistente por distensión de la trompa.
caracteristicas del embarazo ectopico - rotura tubarica
- dolor intenso pelo sangrado intrabdominal
- irritación peritoneal
- shock hipovolemico
- anemia aguda
dx de embarazo ectopico
- edad fertil
- atraso menstrual
- BHCG +
- ecografia uterina (-)
- presencia o no de metrorragia
- dolor o no anexial
- tumoración anexial palpavel.
- shock
- irritación peritoneal
- dor em ombro
- defesa muscular
- frenkel +
- fundo del saco de Douglas doloroso.
- sangrado.
- liquido en douglas
exames auxiliares no dx de embarazo ectopico
- BHCG
- USG
los valores de BHCG na ectopia pode estar
- menor que no embarazo eutopico en la misma semana,
- deve realizar a curva de BHCG y sospechar de ectopia cuando el aumento sea menor a 60% cada 24h.
otros marcadores bioquimicos que pueden ser utiles en la sospecha de EE
Progesterona plasmatica. (valores menores en comparación con eu eutopico).
valore de progesterona plasmatica que es incompatible con embarazo intrauterino
< 5ng
dx ecografico de embarazo ectopico
- HCG >1000mUI sin embrión en utero.
- presencia o ausencia de decidua
- presencia de cuerpo luteo
- masa anexial anormal con vesicula gestacional con o sin embrión.
- presenciad e liquido en Douglas
dx laparoscopico de embarazo ectopico se hace cuando
ectopia complicada
120-30% dos embarazos ectopicos pueden ser resolvidos apenas com medicamentos.
-los criterios para TTO apenas medicamentoso son
- estabilidad hemodinamica
- asintomatico
- BHCG <1000mUI
- liquido en douglas nulo o escaso <50cc
- masa anexial <2cm
- ausencia de LCF.
farmaco utilizado no TTO farmacologico de embarazo ectopico
metotrexato 1mg/k -VO o parenteral.
ação do metotrexato
inibe o crescimento do trofoblasto
efeitos secundarios do uso de metotrexato
- son pouco frecuentes y reversibles.
1) estomatitis
2) leucopenia
3) aumento de enzimas hepáticas
contraindicaciones de metotrexato
- alteración de coagulación
- aumento de enzimas hepaticas
- nivel inicial de HCG >5000 UI
- Embarazo ectopico complicado
- Hematosalpinx >4cm
- presencia de actividad embrionaria (relativo).
TTO cirurgico no EE
Tecnicas
- EE complicado
- laparotomia exploratoria
- salpingectomia
- anexotomia
las manifestaciones de la gestación tubarica pueden ser
aguda o subaguda.
definición de enfermedad trofoblastica gestacional
grupo heterogenio de lesiones debido la proliferación anormal de diferentes tipos de epitelio trofoblastico.
-ha diminuición de estroma y ocurre formación de quistes unidos entre si como un racimo de uvas.
clasificación clinica de la enfermedad trofoblastica gestacional
Benigna
clasificación celular de la enfermedad trofoblastica
- mola hidatiforme completa o incompleta
- mola invasora
- coriocarcinoma
- tumor trofoblastico en el sitio placentario
fatores de riesgo para enfermedad trofoblastica gestacional
- primigesta añosa
- edad reproductiva extrema (<20 o >40)
- estado socioeconomico bajo
- dieta baja en proteínas y acido folico
- fatores geneticos
- mola previa
- inseminación artificial
- tabagismo
- abortos previos
en la fisiopatologia, la mola hidatiforme se divide en
Mola hidatiforme completa.
- cariotipo 46 XX o XY
- ovulo sin cromosomo fecundado por 1 o 2 espermatozoides.
- feto ausente.
- duplicación de una célula germinal
- amnios y globulos ausentes.
- dx: gestación molar
- tamaño uterino > para EG.
- complicaciones frecuentes.
- utero totalmente ocupada por la mola.
- ovulo activo fecundado por 2 espermatozoides.
- cariotipo 66 XXY o 66 XXX
- amnios y globulos presentes.
- ploriferación trofoblastica focal leve a moderada.
- dx: HCG - ECO
- tamaño uterino pqueno para EG.
- utero parcialmente ocupado por la mola siendo que también puede tener feto presente.
caracteristicas de la MOLA maligna no metastasica
- buen prognostico
- bajo riesgo
- ausencia de fator de riesgo
caracteristicas de la MOLA maligna metastasica
- mal prognostico
- alto riesgo
- presencia de fatores de riesgo (HCG pre-TTO de 40000 mUI/ml, duración >4m, metastases encefalicas y hepaticas, fracaso de la quimioterapia previa, antecedente de embarazo de termino)
coplicación post-molar
mola persistente.
- variante maligna de la mola hidatiforme.
- persiste la subunidad BHCG alta despues de evacuar el utero del embarazo molar.
carcteristica de la mola invasora o corioadenoma dextruens
- mola hidatiforme que invade al miometrio.
- ocurre por alteración de la respuesta imunitaria del huesped frente al trofoblasto o a un potencial maligno desde su origen.
- la proximidad a los vasos facilita la metastase (cerebro y higado).
- es una variedad maligna.
caracteristicas del coriocarcinoma
- tumor altamente maligno, epitelial puro.
- deriva de una ploriferación incontrolada de células trofoblasticas consecutivo a una (mola hidatiforme, a un aborto, a un embarazo normal y o aun embarazo ectopico).
- origina metastase a varios órganos.
caracteristicas del tumor trofoblastico del sitio placentario
- variante de la enfermedad trofoblastica gestacional.
- puede aparecer despues de cualquier tipo de embarazo.
- es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria.
- determina una hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina.
- producion excesiva de lactogenio placentario.
- TTO: histerectomia
cuadro clinico de enfermedad trofoblastiva gestacional
-hemorragia genital (>90%).
-hiperemesis gravidica (~40%).
-sx hipertensivo del embarazo precoz <20 semanas de gestação.
-hipertiroidismo
-palidez devido anemia.
dor em hipogastrio
-crescimento uterino > que o esperado para EG.
-tumores ovaricos bilaterais.
-expulsión de vesiculas por la vagina (patognomonico).
-ausencia de LCF
- hemorragia persistente del puerperio
-embolia pulmonar trofoblastica
embarazo que no USG no escuta LCF pode significar
- morte fetal
- mola
exames auxiliares na enfermedad trofoblastica gestacional
BHCG elevado + cuantificación de BHCG (seguimiento).
- imagen en copos de neve o panal de abejas.
- LCF (-)
- quistes tecaluteinicos (tabiques nos quistes).
TTO de la enfermedad trofoblastica gestacional
-evacuar la cavidad (AMEU o legrado) y nos casos malignos puede ser necesario la histerectomia.
control post-evacuación en la enfermedad trofoblastica gestacional
#seguimiento -evitar embarazo por pelo menos 1 ano.
- control d BHCG serica semanal até 3 resultados (-). depois mensal por 6meses y depois cada 2 meses até completar 1 ano.
- exame ginecologico semanal post-evacuación ydepois cada mes.
- RX PA de torax cada mes hasta BHCG (-) y depois cada 3 meses por 1 ano.
- ACO oral por 1 ano minimo.
terapeutica completa de la enfermedad trofoblastica gestacional
- evacuar la cavidad
- estabilizar hemodinamicamente
- se hipertiroidismo, usar B-adrenergicos.
- fondo uterino de 18cm, deve prever complicaciones pulmonares
- Puede tener pre-eclampsia agregada.
- TTO medicamentoso y cirurgico de la mola
como hacer el procedimento de evacuación molar?
hospitalización y medidas generales.
- oxitocina 10UI
- prostaglandinas local o por via oral (cytotec y gel).
- laminaria
dilatación cervical con Foster
TTO medico de la enfermedad trofoblastica gestacional
quirurgico
- Metotrezate y dactinomicina.
- Otros
complicaciones de la enfermedad trofoblastica gestaconal
- Hemorragia
- ruptura uterina
- embolia pulmonar
- infecção
- torción de quistes
- corioadenoma dextruens
- coriocarcinoma
- enfermedad trofoblastica persistente
criterios de mola hidatiforme persistente
- Titulación de BHCG (+) despues de 16 semanas
- subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal despues de 7d.
- quistes tecaluteinicos persistentes oq aumentan despues de 4 semanas.
- RX de torax sospecho de metastasis.
