Hemorragia Digestiva Flashcards

Question

Descreva como podem ocorrer as varizes esofagianas

Answer 1

– O que é? Veias submucosas do terço inferior do esôfago dilatadas e tortuosas. – Como ocorre? Em hipertensão portal (ex.: cirrose hepática), o sangue desvia do fígado e encontra “atalhos” pelas veias do esôfago. A sobrecarga venosa faz essas veias incharem e ficar suscetíveis a ruptura e sangramento.

Answer 2

– O que é? Rasgos superficiais na junção entre esôfago distal e estômago (cardia). – Como ocorre? Esforços violentos de vômito ou arcadas repetidas aumentam abruptamente a pressão intragástrica, gerando pequenas fissuras lineares na mucosa naquela região, com sangramento agudo. Muito associado a infecções e consumo excessivo de álcool por exemplo.

Answer 3

– O que é? Desgaste superficial da mucosa que não ultrapassa a camada da lâmina própria. – Como ocorre? Fatores agressores (ischemia por choque, AINEs, álcool, stress severo em UTI) comprometem rapidamente a barreira mucosa, causando múltiplas lesões rasas, mas sem formar úlceras profundas. O mais relevante é lembrar dos AINEs e pacientes graves na UTI. Destaco que não oferecem sangramentos de grande monta usualmente

Answer 4

– O que é? Inflamação do esôfago com formação de erosões (pequenas ulceras superficiais). – Como ocorre? Refluxo ácido e enzimático do estômago que danifica repetidamente a mucosa esofágica, levando a áreas erosivas, dor retroesternal e, às vezes, sangramento leve.

Answer 5

As etiologias colônicas, ou seja, do cólon.

Answer 6

Doença diverticular do cólon Câncer de cólon Colite isquemica Doenças anoretais (fissuras e hemorroidas) Ma formações arteriovenosas Doenças que cursam com diarreia (doenças inflamatórias e infecciosas)

Answer 7

Doença diverticular do cólon é uma condição em que pequenas bolsas (divertículos) se formam na parede do intestino grosso, especialmente no cólon esquerdo (sigmoide), por pontos de fraqueza muscular. Como ela causa sangramento? Embora sejam geralmente assintomáticos, um divertículo pode romper um pequeno vaso sanguíneo que passa junto à sua parede, levando a sangramento intestinal súbito e em grande quantidade (hematoquezia). – O sangramento costuma ser indolor, vermelho vivo ou escuro, e pode parar espontaneamente. – É a causa mais comum de hemorragia intestinal maciça em adultos, especialmente idosos.

Answer 8

Colite isquêmica é uma inflamação do intestino grosso causada por redução temporária ou súbita do fluxo sanguíneo para a mucosa colônica. Como ela causa sangramento? A falta de oxigênio lesiona a mucosa intestinal, que se torna frágil e inflamada. Isso pode levar a ulcerações superficiais e sangramento, geralmente leve a moderado. – O sangramento costuma vir acompanhado de dor abdominal súbita, cólica, diarreia com sangue e, às vezes, febre. – Afeta mais comumente idosos, especialmente com doenças vasculares ou desidratação. Muito associada ao pós prandial, e a idosos com fatores de risco como HAS e diabetes. Obs o paciente geralmente perde peso pois percebe que no pós prandial tem muitas dores. Pode ocorrer por hipotensão, trombose, vasoconstrição intensa ou obstrução arterial, sendo mais comum em idosos com doenças cardiovasculares.

Answer 9

As hemorroidas por ex n causam grandes manifestações sistêmicas geralmente e esse sangramento tende a ocorrer com o esforço da evacuação

Answer 10

Angiodisplasias são malformações dos vasos sanguíneos na mucosa ou submucosa do intestino, especialmente no cólon direito (como o ceco). Como elas causam sangramento? Esses vasos dilatados e frágeis podem romper espontaneamente, causando sangramento intermitente, geralmente sem dor. – O sangramento pode variar de discreto (sangue oculto, anemia crônica) a moderado ou até importante (hematoquezia ou melena). – São mais comuns em idosos e em pacientes com doenças cardiovasculares ou insuficiência renal.

Answer 11

Hemorragias no intestino delgado

Answer 12

Não, algo positivo tendo em vista que por razões anatômicas são de diagnóstico muito difícil. Sendo assim, chamamos essas hemorragias de SANGRAMENTOS OBSCUROS.

Answer 13

Angiodisplasias, úlceras rasas, sangramento de mucosa e tumores

Answer 14

Devemos: -confirmar a HD -avaliar a severidade -administrar reposição volemica -determinar se é HDA ou HDB -determinar a etiologia/ causa específica -fazer o tratamento específico ao paciente com base na causa específica s

Answer 15

Através da sonda nasogástrica especialmente, mas a própria presença de sangue através do exame do toque já pode nos indicar uma HD (nesse caso HDB).

Answer 16

Não, uma hemorroida por ex não precisa pois não tem grandes repercussões sistêmicas.

Answer 17

A partir do percentual de volemia perdida, há uma gradação dos sintomas conforme a perda volemica se intensifica

Answer 18

Não se manifesta. O paciente está assintomático sendo portanto o diagnóstico mais difícil.

Answer 19

O paciente segue tendo poucos sintomas, mas agora passa a apresentar um pouco de hipotensão postural e pode apresentar taquicardia (fc>100) especialmente em ortostase.

Answer 20

Haverá hipotensão postural, PA de repouso normal mas pode estar alterada, taquicardia (fc>100)

Answer 21

Hipotensão em repouso, taquicardia acima de 120 bpm

Answer 22

Choque, risco iminente de morte, FC>140.

Answer 23

Lipotímia, síncope, taquipneia, enchimento capilar lento, sudorese, oligúria, agitação, depressao do nível de consciência.

Answer 24

Primeiro devemos ganhar um acesso venoso periferico de bom calibre para que haja devida administração de solução salina (cristaloide?) Devemos fazer avaliação constante de FC, PA e diurese para ver a evolução do paciente após a ressuscitação volemica ter sido iniciada e a partir disso regularmos a mesma e passarmos a nos preocupar com o diagnóstico específico do paciente.

Answer 25

Não serve de nada no que tange o diagnóstico para determinação de devemos ou não colocar o paciente em reposição volemica, pois o hematócrito, agudamente pelo menos, não é muito influenciado por uma hemorragia tendo em vista que ao sangrar sangramos tudo, plasma e células. Assim, ele serve para avaliar como um paciente pode evoluir de uma HD caso ele tenha se tornado anêmico por ex. Por isso nos utilizamos de critérios clínicos para determinação de como manejar esses pacientes quanto a necessidade de fazer ressucitacao volemica

Answer 26

Ht>25% e Hb maior ou igual a 7 g por DL, pois esse valor de Hb é um limite abaixo do qual a dissociação do oxigênio da Hb fica muito prejudicada. Destaco que isso serve para momentos posteriores ao manejo inicial e reposição volemica em que o sistema se adaptou a situação de choque prévio.

Answer 27

Maior ou igual a 30% com Hb acima ou igual a 9-10. Isso pois esses pacientes apresentam menor capacidade adaptativa e estão em maior risco de agravos.

Answer 28

Colocar a sonda nasogástrica, confirma a hipótese, ajuda na limpeza do local para facilitar a endoscopia posterior a partir do soro fisiológico e avalia a severidade com base na permanência de sangramento e se a sonda voltou suja ou limpa. OU SEJA A AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE NÃO É APENAS FEITA COM A ESTIMATIVA DE PERCENTUAL DE SANGUE PERDIDO MAS TAMBÉM COM O INDICADO PELA SONDA.

Answer 29

Com base no tipo de exteriorização clínica (melena, hematoquezia, hêmese..) Sonda nasogástrica Exame retal

Answer 30

Sintomas de doença peptica (como dor em queimação com ritmo alimentar) Uso excessivo de álcool, AINES, e anticoagulantes História de doença hepática (varizes esofágicas) Vômitos recorrentes precedendo hematêmese Emagrecimento associado a sintomas GI altos(plenitude e dor epigástrica) ou baixos (alterações no ritmo intestinal) Diarreia sanguinolenta Pacientes extremamente graves que são mais sucetíveis a erosões gastroduodenais por ex

Answer 31

Sinais de doença hepática crônica (como eritema palmar, gunecomastia…) Dor epigastrica presente na doença peptica ou lesão aguda de mucosa gástrica Massa abdominal e linfonodomegalia, como o linfonodo de Virchow no caso de câncer Exame retal: doença perianal (fístulas ou hemorroidas) massa no reto, sangue vivo ou de diferente aspecto nas fezes.

Answer 32

Hemograma completo (análise de hematócrito e hemoglobina apesar de eles não serem indicativos de quando fazer reposição volemica) Ureia aumentada (útil pois o aumento de sangue no tubo digestivo gera maior absorção do mesmo e portanto mais ureia, além de que menos sangue chega ao rim pois a prioridade é coração e cérebro de forma que haja aumento de ureia e creatinina Provas de coagulação para averiguar perda excessiva de fatores de coagulação Tipagem sanguínea com prova cruzada

Answer 33

Existem pacientes que já indicam que podem desestabilizar e que portanto devemos contactar de antemão um endoscopista. Sinais: Instabilidade hemodinâmica apesar de reposição inicial, como um paciente que se mantém hipotenso e tbm tem flutuações na pressão e FC Um volume de sangramento mto grande tbm já indica por si só maior razão para preocupação Idade crescente e maior quantidade de comorbidades Aspectos da lesão endoscópica

Answer 34

Definir o local e a causa de uma HD. A endoscopia além de diagnóstica pode ser terapêutica: Papel terapêutico da endoscopia: • Permite tratamento imediato da lesão sangrante, com técnicas como: • Injeção de adrenalina (vasoconstrição local) • Cauterização térmica (coagulação da lesão) • Clips hemostáticos (para pinçar vasos ou ulcerações) • Bandagem elástica (para varizes esofágicas) • Escleroterapia (injeção de agentes esclerosantes em varizes) Tbm serve para determinar a indicação cirúrgica de uma lesão.

Answer 35

75-80% das úlceras pepticas param de sangrar espontaneamente de forma que 20 a 25% delas podem ter seu sangramento estancado por intermédio da endoscopia, pois elas irao ressangrar. Com a endoscopia podemos fazer uma coagulação térmica (corrente elétrica ou por sonda aquecida) Fazer uma injeção de salina e epinefrina diluída Métodos mecânicos como ligadura elástica e grampos hemostaticos. Diminuem os sangramentos em 50% e podem ser repetidos em um mesmo paciente (Ou seja há recidiva em 50%)

Answer 36

Nos pacientes com vaso visível (com ou sem sangramento) no momento da endoscopia 1/3 ressangram e necessitam de tratamento endoscópico ou cirurgia de urgência. Agora, a úlcera com base limpa a taxa de recorrência é próxima de 0. Um estágio intermediário é se há um coágulo aderido a base da úlcera.

Answer 37

Bomba de próton

Answer 38

Ligadura ou escleroterapia para parar o sangramento.

Answer 39

Tratamento endoscópico

Answer 40

Caso um paciente numa EDA apresente estigmas de baixo risco é necessário que seja feita a análise de se o paciente apresenta risco clínico elevado (idoso ou com mtas comorbidades) ou risco clínico baixo. Caso seja elevado mantemos ele internado ao longo do tratamento, caso seja baixo, iniciamos tratamento com inibidor de bomba de prótons por ex e seguimos com tratamento ambulatorial. Agora, se os estigmas forem de alto risco (como um vaso visível na base da úlcera) é preciso iniciar uma terapia endoscópica conforme já comentado e se o risco clínico for alto é necessário internar o paciente em uma unidade de terapia intensiva, se for baixo mantemos o mesmo internado ao longo do tratamento (assim como é feito com o paciente com estigmas de baixo risco e risco clínico alto) ate deixarmos de ver esses fatores de risco na endoscopia.

Answer 41

Primeiro, caso hajam dúvidas, é preciso afastar a hipótese de uma HDA, algo que pode ser feito a partir de uma sonda nasogástrica e lavagem gástrica(?). Em se tratando da investigação da HDB de fato, é preciso fazer uma anuscopia para avaliar a presença de fistulizacoes e hemorroidas. Posteriormente, caso não tenha sido achada a causa, fazemos uma retosigmoidoscopia. Caso a retosigmoidoscopia ache o local de sangramento, problema resolvido, caso não ache devemos dividir em 2 casos distintos a investigação. Primeiro será o caso de um paciente plenamente estável, nesse caso iremos fazer a preparação (que dura dias) envolvendo a lavagem colonica a partir de uma diarreia osmotica para que seja feita uma colonoscopia que pode atingir parte do íleo caso a valva ileocecal seja incompetente. Caso o sangramento esteja persistindo e o paciente, portanto, não esteja estável, deve ser feita uma colonoscopia de urgência que, como não teve o preparo adequado, nao apresentará os resultados muito nítidos usualmente, mas caso o local seja identificado mesmo assim, problema resolvido. Caso não seja identificado, avaliamos cintilografia e angiografia (metodologia que se utiliza de material radioativo para achar aonde há o vazamento no caso da cintilografia). Obs a angiografia é um método invasivo em que vamos com um cateter até lá e podemos até liberar substâncias como NE diluida para gerar vasoconstrição esplancnica e identificar local de sangramento, há risco de infarto intestinal.

Answer 42

1. Sangramento oculto • É um sangramento leve, crônico e sem manifestação visível (sem hematêmese, melena ou hematochezia). • Só é detectado por: • Exame de sangue oculto nas fezes • Anemia ferropriva inexplicada • Exemplo: paciente com anemia crônica, sem sintomas gastrointestinais, mas com sangue oculto positivo. ⸻ 2. Sangramento obscuro • O sangramento é clínico (há sinais visíveis de sangramento), mas a fonte não é identificada mesmo após endoscopia alta e colonoscopia normais. • Divide-se em: • Obscuro ativo: quando há sangramento em curso (ex: melena ou hematoquezia contínuas) • Obscuro intermitente: quando houve sangramento, mas ele cessou e não se sabe a origem • Normalmente exige investigação com: • Enteroscopia • Cápsula endoscópica • Angiotomografia, cintilografia ou arteriografia

Answer 43

Pólipos colonicos (30% dos casos) e câncer de cólon (2%). Caso hajam sintomas ou quaisquer indícios de que o sangramento pode ser alto é melhor fazer EDA antes da colonoscopia, porém caso contrário é aconselhável começar pela colonoscopia porém o ideal é realmente fazer os 2 sempre.

Answer 44

1. Ligadura elástica endoscópica • O que é: passagem de uma banda de látex sobre o colo da veia para estrangulá-la e promover trombose. • Indicações: primeira escolha para sangramento ativo e para prevenção secundária (ressangramento). • Vantagens: menos complicações que a escleroterapia; menor dor e risco de perfuração. • Complicações: úlceras pós-ligadura (podem ter dor transitória); raramente disfagia, estenose se muitas bandas muito próximas. ⸻ 2. Escleroterapia endoscópica • O que é: injeção de solução esclerosante (ex.: etanolamina, polidocanol) diretamente na variz ou ao redor dela, causando trombose e fibrose. • Indicações: quando a ligadura não é possível (acesso difícil) ou em centros sem equipamento de ligadura. • Complicações: • Disfagia: fibrose e estenose esofágica em longo prazo. • Dor torácica e risco de perfuração/ulceração profunda. ⸻ 3. Balão de Sengstaken–Blakemore • O que é: sonda com balão gástrico e esofágico para tamponar mecanicamente as varizes. • Indicações: resgate em sangramentos maciços que não respondem à endoscopia e à terapêutica farmacológica, enquanto se organiza TIPS ou cirurgia. • Cuidados e complicações: • Risco de isquemia/esofagite de compressão e perfuração se ficar tempo excessivo (> 24 h). • Desconforto intenso, necessidade de via aérea protegida (intubação). ⸻ 4. Vasoconstritores esplâncnicos a) Somatostatina • Mecanismo: reduz fluxo portal por vasoconstrição seletiva das artérias esplâncnicas. • Uso: infusão contínua (250–500 µg/h após bolo inicial) em sangramento agudo. • Efeitos adversos: bradicardia leve, náuseas, hiperglicemia transitória. b) Octreotídeo • Mecanismo: análogo de somatostatina com meia-vida maior; administra-se em bolos (50 µg) seguidos de infusão (25–50 µg/h). • Vantagem: posologia simples, boa tolerabilidade. • Efeitos adversos: semelhantes à somatostatina, raramente colelitíase em uso prolongado. ⸻ 5. Beta-bloqueadores não-seletivos • Exemplos: propranolol, nadolol. • Mecanismo: • reduzem débito cardíaco (β₁) • induzem vasoconstrição esplâncnica (β₂) → diminuem pressão portal. • Indicações: prevenção primária em hipertensos portais de alto risco (varizes grandes, placas vermelhas) e para prevenção secundária. • Efeitos colaterais: fadiga, hipotensão, bradicardia, broncoespasmo em asmáticos; ajustar dose conforme frequência cardíaca alvo (55–60 bpm). ⸻ 6. TIPS (Shunt Porto-sistêmico Intra-hepático Transjugular) • O que é: prótese colocada por via transjugular que conecta veia porta à veia hepática, desviando fluxo e reduzindo pressão portal. • Indicações: • sangramento refratário a endoscopia + farmacoterapia • sangramento recorrente • ausência de outras opções cirúrgicas • Complicação principal: encefalopatia hepática (por desvio de sangue do fígado, reduzindo detoxificação de toxinas); pode requerer redução do calibre do stent ou tratamento clínico (lactulose, rifaximina). • Outros riscos: estenose ou trombose do shunt, complicações vasculares e infecções. ⸻ 7. Cirurgia descompressiva • Técnicas: • shunts cirúrgicos (ex.: portocava, esplenorrenal) • derivação desvascularizadora (procedimento de Sugiura) • Indicações: casos excepcionais, quando TIPS não é viável e há sangramento grave recorrente. • Riscos: morbidade e mortalidade elevadas; encefalopatia e síndrome de “rebote” hipertensiva se o shunt estenosa; geralmente reservada a pacientes selecionados e em centros especializados.

Answer 45

Inibidor de bomba de prótons em altas doses por IV ou VO (reduz ressangramentos pois ao aumentar o PH favorece a ativação de plaquetas e fatores de coagulação) Tratamento endoscópico Erradicação de HP Evitar AINES