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Hemorragia de 2° e 3° Trimestres (Placenta prévia/ DPP/ Rotura uterina/ Rotura de vasa prévia) Flashcards

1
Q

CAUSAS DE HEMORRAGIA DE 2° E 3° TRIMESTRES

A

> Principais causas, com risco de vida

  • Placenta prévia
  • DPP
  • Rotura uterina
  • Rotura de vasa prévia

> Outras

  • Sangramento do colo no trabalho de parto
  • Cervicites
  • Pólipos endocervical
  • Ectrópio
  • CA útero
  • Trauma vaginal
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2
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > Definição

A
  • Aquela que se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero, localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo uterino
  • Principal causa de sangramento no 3° trimestre, podendo também levar a hemorragia pós-parto
    obs: fisiologicamente é no fundo do útero
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3
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > Classificação

A

> PP CENTRAL
- Placenta recobre totalmente o orifício interno do colo

> PP PARCIAL
- Placenta obstrui parcialmente o orifício interno

> PP MARGINAL
- Borda inf da placenta atinge orifício interno do colo, sem ultrapassá-lo

> PP DE IMPLANTAÇÃO BAIXA
- Borda da placenta próxima do orifício interno do colo, porém sem atingi-lo

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4
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > Incidência e FR

A
  • Complica até 2% das gestações
  • FR > Tabagismo/ Multiparidade/ Uso de cocaína/ Curetagem ou cirurgia uterina prévia/ Gravidez múltipla/ Cesárea anterior
    obs: cesárea anterior é o mais importante dos FR (risco aumenta com o número de cesáreas)
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5
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > ETIOLOGIAS

A
  • Dano endometrial do fundo uterino (deficiências de vascularização provocados por proc infecciosos, curetagens, gestações anteriores)
  • Baixa nutrição/ oxigenação placentária
  • Presença de cicatriz anterior (neovascularização do segmento inferior)
  • Outros > sexo masc/ asiáticos/ tratamento para infertilidade
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6
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > FISIOPATOLOGIA

A
  • HEMORRAGIA (sinal mais comum)
    > Ocorre em virtude de pequenos descolamentos da placenta ocasionados pelo crescimento do útero, pelas contrações uterinas e pelo apagamento do colo. ( situações que rompem vasos e a proximidade com colo promove extravasamento para exterior)

obs: durante a gestação, tais sangramentos são habitualmente de peq proporção e autolimitados

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7
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > 5 Is

A

Sangramento Imotivado/ Indolor/ Intermitente/ Insidioso/ Intenso

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8
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > Sintomatologia

A
  • Sagramento vermelho vivo, brilhante, indolor com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal;
  • Sangramento manifesta-se, em geral, na 2° metade da gestação (mais freq 3° trimestre)
  • Sangramento de início e cessar súbitos, é repetitivo e, em geral, progressivo
  • Alterações hemodinâmicas proporcionais ao sangramento observado (SINAIS DE CHOQUE EM GESTANTE > ela está, na vdd, mais chocada do que não gestante)
  • Suspeitar em todo sangramento indolor após 24s

obs: 10% não sangrarão até o parto

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9
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > Exame físico / Complementares

A
  • ESPECULAR > Permite visualização de sangramento e condição do colo
  • Na suspeita de placenta prévia > Toque vaginal não deve ser feito (pode provocar descolamentos maiores e desencadear hemorragia)
  • USG ENDOVAGINAL > Diagnóstico definitivo e seguro (obs: via abdominal carece de precisão na predição de localização da placenta)
    obs: placentas prévias parciais ou de implantação baixa podem migrar e não mais serem encontradas no 3° trimestre
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10
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > DD

A
  • DPP
  • Roptura do seio marginal
  • Roptura uterina
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11
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > ACOMPANHAMENTO

A
  • Pctes com diagnóstico ao USG assintomáticas > acompanhadas com repetições de USG
  • Pctes sintomáticas > acompanhadas de acordou grau do sangramento (avaliado inicialmente por exame especular - estima-se volume do sangramento, dilatação do colo, se possível presença de placenta sob orifício)
  • Se diagnóstico anterior de placenta prévia e sangramento de pequena monta ou contrações uterinas > Internar até estabilizar
  • Se hemorragia mais importante > Internar para estabilizar

obs: no pré-natal daquelas com sangramento de pq monta > acompanhamentos frequentes com hemograma e suplementação de Fe
obs: recomendações de repouso e abstinência sexual

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12
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > CONDUTA

A
  • Conservadora x Ativa
  • Depende de > IG/ Intensidade da hemorragia/ Localização placentária/ Presença ou não de TP
  • Se placenta prévia total via de parto é cesárea (se bem controladas, pode-se segurar até 38s)
  • Naquelas com sangramento e necessidade de hospitalização e transfusão > cesárea pode ser feita após 34s (Se em IG inferior e em caso de hemorragia maciça deve-se estabilizar mãe pelo menos 48h antes da cirurgia, tempo suficiente para a corticoterapia)
  • Se placenta prévia marginal > Distância segura para se tentar parto vaginal é de, no mínimo, 20mm do orifício interno do colo (se essa distância mínima respeitada, opta-se por vaginal após 36s/ para distâncias inferiores opta-se por cesárea)
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13
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > CONDUTA > Profilaxia da isoimunização RH

A
  • Pctes RhD-negativo, não sensibilizadas, que apresenta sangramento durante a gestação, deverão receber imunoglobulina para prevenir a sensibilização
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14
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo placentário (definição e tipos)

A
  • Placenta adere de forma anormal ao útero em virtude de uma invasão mais pronunciada do trofoblasto/ Penetração anormal das vilosidades coriônicas em relação a parede uterina
  • ACRETA - Invasão trofoblástica se estende, na decídua, além da fronteira normal
  • INCRETA - Invasão trofoblástica mais profunda, no miométrio;
  • PERCRETA - Invasão que vai além do miométrio, atingindo a serosa do útero e, algumas vezes órgão adjacentes (bexiga, intestinos)

obs: maiores riscos de acretismo nas associações de cesárea anterior com placenta prévia (princ se placenta sobre cicatriz de cesárea)

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15
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo > Diagnóstico

A
  • Suspeitar sempre quando placenta de implantação baixa sob cicatriz de cesárea anterior
  • USG permite observar sinais indiretos de acretismo;
  • RM confirma diagnóstico
  • Clínica > Hematúria/ Sangramento abdominal
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16
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo > Tratamento

A
  • Na maioria das vezes se faz necessária cirurgia (Histerectomia)
  • Equipe multidisciplinar
  • Placenta deverá ser deixada in situ na cesárea; Em segundo momento, realiza-se histerectomia
17
Q

1) PLACENTA PRÉVIA > MNEMÔNICO = PRÉVIA

A 
P rogressivo
R epetição
E spontâneo
V ermelho vivo
I ndolor
A usência de hipertonia
18
Q

2) VASA PRÉVIA

A
  • Condição em que os vasos correm livres sobre as membranas (sem aposição de tecido placentário), na frente da apresentação fetal
  • Associados a inserção placentária baixa
  • Sangramento fetal (e não materno) > Sofrimento fetal
  • Diagnóstico a USG c Doppler

TRATAMENTO > Cesárea eletiva antes do trabalho de parto e da roptura de membranas para evitar o rompimento dos vasos./ Se diagnóstico antes do trabalho de parto > internar com 28 a 32s, corticoterapia e cesárea eletiva entre 35-37

19
Q

1) PLACENTA PRÉVIA - EDITORIAL

A
  • Modernamente é reclassificada em Menor (baixa) e Maior (marginal, parcial e total)
  • Diagnóstico deve ser realizado por USG abdominal de 20 a 24s e não mais após presença de hemorragia no 2° ou 3° trim
  • UST transvaginal continua como melhor método
  • Duas condições intimamente ligadas a placenta prévia > vasa prévia e placenta acreta
20
Q

2) DPP - Definição

A
  • Separação da placenta implantada no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas;

obs: causa importante de sangramento de 2° metade
obs: incidência de 1%, especialmente entre 24-26s
obs: pode complicar-se com toxemia tardia e distúrbios de hemocoagulação (CID)

21
Q

2) DPP > Fatores de risco/etiologias

A
  • História de DPP em gravidez anterior
  • Trauma
  • Tabagismo
  • Cocaína (efeitos hipertensivos e vasoconstritores)
  • Gravidez múltipla
  • HAS
  • Pré-eclâmpsia
  • Trombofilia
  • Idade materna avançada
  • Roptura prematura das membranas
  • Infecção intrauterina (corioamnionite)
  • Polidramnia
  • Doppler de uterina anormal
22
Q

2) DPP > Patologia > Alterações uteroplacentárias

A
  • Independente da etiologia do DPP, o sangue termina por atingir a zona de clivagem deciduoplacentária e inciar a separação; Vasos maternos se abrem no espaço retroplacentário;
  • Útero reage com hipertonia, gerando mais descolamento;
  • Hematoma retroplacentário (parte do sangue que coagula e fica aprisionado, sendo eliminado somete após o parto)
  • Hemorragia externa (parte que descola as membranas e flui para exterior - 80%) / Hemorragia oculta (sangue totalmente retido - 20%)
  • Hemoâmnio - sangue pode fluir para dentro da cavidade ovular caso haja descontinuidade da membrana
  • Prolapso de placenta - quando membranas se rompem tardiamente e se encontram totalmente descoladas pelo sangue (rara)
  • Teorias da Sd de má-adaptação circulatória tardia (explica DPP, RCU, pré-eclâmpsia) em que a falha na invasão trofoblástica gera remodelações das espiraladas e alterações; (isso em processo não-agudo)
  • Concepto geralmente morre se descolamento > 50%
23
Q

2) DPP > Patologia > Alterações Renais

A
  • DPP é a causa mais comum de necrose corticorrenal bilateral aguda na gravidez;
  • Graus variados da afecção levam a oligúria
24
Q

2) DPP > Patologia > Alterações da hemocoagulação

A
  • Cascata de coagulação ativada pela liberação da tromboplastina (fator tecidual)
  • Consumo de fatores de coagulação levando a CID
  • CID presente em 10% dos casos de DPP’
25
Q

2) DPP > Quadro Clínico

A
  • Variado (de assintomático a óbito fetal e morbimortalidade materna)
  • Clássicos > Sangramento vaginal e Do abdominal
  • Sangramento escuro, abrupto
  • Hipertonia Uterina (com contrações de elevada frequência e baixa intensidade)
  • Útero duro à palpação e Doloroso
  • Sinais de sofrimento fetal (desaceleração tardia, variabilidade reduzida, bradicardia)
  • Com menor frequencia o primeiro sinal é a coagulopatia (habitual, nesses casos, choque hipovolêmico materno)
  • Oligúria ou IRA (devido a necrose tubular aguda ou cortical, consequentes à hipovolemia e CID)
  • Toque mostra colo imaturo, logo e c dilatação mínima (obs: cervicodilatação pode ser rápida, assim como expulsão/placenta expelida logo à seguir)
  • Sinal Mello-Figueiredo (preferência pelo decúbito do lado acometido)
  • Sinal de choque hipovolêmico incompatível com grau de sangramento visualizado
26
Q

2) DPP > Os 4 graus de evolução clínica

A
  • Grau 0 - Assintomática (diagnóstico retrospectivo)
  • Grau 1 - Leve (sangramento vaginal indolor)
  • Grau 2 - Intermediária (sangramento vaginal + dor abdominal + hipertonia uterina/ feto em sofrimento, porém vivo)
  • Grau 3 - Grave (óbito fetal/ pode ou não já ter coagulopatias)
27
Q

2) DPP > Diagnóstico > Clínico e USG

A

1) CLÍNICA
- Sangramento vaginal e dor abdominal com história de trauma ou parto pré-termo espontâneo
- DD de placenta prévia

2) USG
- Fase aguda - hematoma é hiper/isoecoico comparado com placenta;/ Pode exibir apenas placenta heterogênea e espessada (>5cm)
- Hematoma torna-se hipoecoico dentro de 1 semana e sonolucente após 2 semanas
- papel mais importante do USG é afastar, na 2° metade, placenta prévia

obs: Laboratório (coagulograma/ dosagem fibrinogênio/, produtos de degradação da fibrina/ hemograma com plaquetas)/ Teste de Weiner (teste do coágulo)

28
Q

2) DPP > Tratamento

A
  • Tratamento individualizado, dependente da extensão da DPP, do comprometimento materno e fetal e da IG

> DPP Grave com morte fetal (qualquer IG) = Parto vaginal salvo contraindicações / há risco iminente de coagulopatias e choque hipovolêmico (estar atento!)

> DPP com feto vivo e viável (após 26s) > Interromper gravidez (via de parto controversa)

> DPP não grave (crônico) em gestações pré-termo (menos que 34s) com estados materno e fetal não comprometidos > Conservadora:

  • Entre 24 - 34s = corticoterapia/ hospitalização e monitoramento se necessários
  • Parto entre 37-38s

> Trauma na gravidez - recomenda-se monitorização de, no mínimo, 4 horas de vitabilidade fetal;

29
Q

2) DPP > Prognóstico

A
  • Responsável por 10% da natimortalidade
  • 30% dos sobreviventes desenvolvem leucomalacia periventricular ou hemorragia intraventricular
  • 20% das mortes maternas por hemorragia derivam da DEP
30
Q

3) ROTURA UTERINA > Definição e importância

A
  • Resulta no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto (comunicando-se cav uterina à abdominal)
  • Grave/ Associado a morbimortalidade fetal e materna
31
Q

3) ROTURA UTERINA > Classificação

A 
- INCOMPLETA/PARCIAL
 > Preserva a serosa 
 > Quase sempre associada a deiscência de cicatriz uterina
 > Geralmente assintomática
 > Pode tornar-se completa durante TP
  • COMPLETA
    > Rompimento parede, incluindo serosa
    > Espontânea ou Traumática
32
Q

3) ROTURA UTERINA > FR

A
  • Cirurgia miometrial
  • Trauma uterino
  • Malformação
  • Outros

ps: as duas principais são indução do parto e cesárea prévia

33
Q

3) ROTURA UTERINA > ETIOLOGIA

A
  • ESPONTÂNEA
    > Lenta evolução/ ocorre no fim da gestação em úteros predispostos/ Em zonas patológicas da matriz/ Geralmente fúndico, salvo naquelas que ocorrem sobre cicatriz de cesárea no segmento inferior
  • TRAUMÁTICAS
34
Q

3) ROTURA UTERINA > QUADRO CLÍNICO

A
  • NO INÍCIO DA GRAVIDEZ:
    > Abdome agudo grave/ Dor intensa/ hemorragia interna/ irritação peritonial/ pode evoluir com choque hipovolêmico
    > USG e/ou laparotomia para diagnóstico
    > DD com Gravidez ectópica
  • NO 2° TRIMESTRE (mais brando, porém mesma gravidade)
    > Evolução lenta
    > Extrusão do feto rumo à cav abdominal
    > Dor hipogastrica + metrorragia
    > 2 massas no ex físico/ bcf inaudíveis
    > choque hipovolêmico estabelece-se lentamente
    > normalmente infecção concomitante
35
Q

3) ROTURA UTERINA > TRATAMENTO

A
  • Laparotomia exploratória tanto para confirmar diagnóstico quanto para tratamento
  • Controle da hemorragia
  • Se multípara > histerectomia total ou subtotal com preservação de anexos
  • Se desejo reprodutivo > rafia simples da lesão em 2 planos
  • Atb profilática e hemotransfusão
36
Q

3) ROTURA UTERINA > Sinais eminentes de rotura

A

 Sudoreses, palidez e agitação.
 Contrações muito fortes, taquissistolia e hiperssistolia.
 Distensão segmentar:

  • Sinal de Bandl - Frommel: Forma um anel fribromuscular transverso e a barriga forma uma ampulheta com contrações muito fortes, taquissistolia e hiperssistolia, esse é o sinal junto, se for separado o Bandl é um anel fibromuscular transverso no segmento inferior e o de Frommel são os ligamentos redondos retesados e hipercontraídos.
  • Sinal de Clarke: Crepitação no abdome, passagem de ar pela vagina. Nesses casos devem indicar cesariana pois tem risco de rotura.

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