Hemorragia de 2° e 3° Trimestres (Placenta prévia/ DPP/ Rotura uterina/ Rotura de vasa prévia) Flashcards
CAUSAS DE HEMORRAGIA DE 2° E 3° TRIMESTRES
> Principais causas, com risco de vida
- Placenta prévia
- DPP
- Rotura uterina
- Rotura de vasa prévia
> Outras
- Sangramento do colo no trabalho de parto
- Cervicites
- Pólipos endocervical
- Ectrópio
- CA útero
- Trauma vaginal
1) PLACENTA PRÉVIA > Definição
- Aquela que se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero, localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo uterino
- Principal causa de sangramento no 3° trimestre, podendo também levar a hemorragia pós-parto
obs: fisiologicamente é no fundo do útero
1) PLACENTA PRÉVIA > Classificação
> PP CENTRAL
- Placenta recobre totalmente o orifício interno do colo
> PP PARCIAL
- Placenta obstrui parcialmente o orifício interno
> PP MARGINAL
- Borda inf da placenta atinge orifício interno do colo, sem ultrapassá-lo
> PP DE IMPLANTAÇÃO BAIXA
- Borda da placenta próxima do orifício interno do colo, porém sem atingi-lo
1) PLACENTA PRÉVIA > Incidência e FR
- Complica até 2% das gestações
- FR > Tabagismo/ Multiparidade/ Uso de cocaína/ Curetagem ou cirurgia uterina prévia/ Gravidez múltipla/ Cesárea anterior
obs: cesárea anterior é o mais importante dos FR (risco aumenta com o número de cesáreas)
1) PLACENTA PRÉVIA > ETIOLOGIAS
- Dano endometrial do fundo uterino (deficiências de vascularização provocados por proc infecciosos, curetagens, gestações anteriores)
- Baixa nutrição/ oxigenação placentária
- Presença de cicatriz anterior (neovascularização do segmento inferior)
- Outros > sexo masc/ asiáticos/ tratamento para infertilidade
1) PLACENTA PRÉVIA > FISIOPATOLOGIA
- HEMORRAGIA (sinal mais comum)
> Ocorre em virtude de pequenos descolamentos da placenta ocasionados pelo crescimento do útero, pelas contrações uterinas e pelo apagamento do colo. ( situações que rompem vasos e a proximidade com colo promove extravasamento para exterior)
obs: durante a gestação, tais sangramentos são habitualmente de peq proporção e autolimitados
1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > 5 Is
Sangramento Imotivado/ Indolor/ Intermitente/ Insidioso/ Intenso
1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > Sintomatologia
- Sagramento vermelho vivo, brilhante, indolor com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal;
- Sangramento manifesta-se, em geral, na 2° metade da gestação (mais freq 3° trimestre)
- Sangramento de início e cessar súbitos, é repetitivo e, em geral, progressivo
- Alterações hemodinâmicas proporcionais ao sangramento observado (SINAIS DE CHOQUE EM GESTANTE > ela está, na vdd, mais chocada do que não gestante)
- Suspeitar em todo sangramento indolor após 24s
obs: 10% não sangrarão até o parto
1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > Exame físico / Complementares
- ESPECULAR > Permite visualização de sangramento e condição do colo
- Na suspeita de placenta prévia > Toque vaginal não deve ser feito (pode provocar descolamentos maiores e desencadear hemorragia)
- USG ENDOVAGINAL > Diagnóstico definitivo e seguro (obs: via abdominal carece de precisão na predição de localização da placenta)
obs: placentas prévias parciais ou de implantação baixa podem migrar e não mais serem encontradas no 3° trimestre
1) PLACENTA PRÉVIA > DIAGNÓSTICO > DD
- DPP
- Roptura do seio marginal
- Roptura uterina
1) PLACENTA PRÉVIA > ACOMPANHAMENTO
- Pctes com diagnóstico ao USG assintomáticas > acompanhadas com repetições de USG
- Pctes sintomáticas > acompanhadas de acordou grau do sangramento (avaliado inicialmente por exame especular - estima-se volume do sangramento, dilatação do colo, se possível presença de placenta sob orifício)
- Se diagnóstico anterior de placenta prévia e sangramento de pequena monta ou contrações uterinas > Internar até estabilizar
- Se hemorragia mais importante > Internar para estabilizar
obs: no pré-natal daquelas com sangramento de pq monta > acompanhamentos frequentes com hemograma e suplementação de Fe
obs: recomendações de repouso e abstinência sexual
1) PLACENTA PRÉVIA > CONDUTA
- Conservadora x Ativa
- Depende de > IG/ Intensidade da hemorragia/ Localização placentária/ Presença ou não de TP
- Se placenta prévia total via de parto é cesárea (se bem controladas, pode-se segurar até 38s)
- Naquelas com sangramento e necessidade de hospitalização e transfusão > cesárea pode ser feita após 34s (Se em IG inferior e em caso de hemorragia maciça deve-se estabilizar mãe pelo menos 48h antes da cirurgia, tempo suficiente para a corticoterapia)
- Se placenta prévia marginal > Distância segura para se tentar parto vaginal é de, no mínimo, 20mm do orifício interno do colo (se essa distância mínima respeitada, opta-se por vaginal após 36s/ para distâncias inferiores opta-se por cesárea)
1) PLACENTA PRÉVIA > CONDUTA > Profilaxia da isoimunização RH
- Pctes RhD-negativo, não sensibilizadas, que apresenta sangramento durante a gestação, deverão receber imunoglobulina para prevenir a sensibilização
1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo placentário (definição e tipos)
- Placenta adere de forma anormal ao útero em virtude de uma invasão mais pronunciada do trofoblasto/ Penetração anormal das vilosidades coriônicas em relação a parede uterina
- ACRETA - Invasão trofoblástica se estende, na decídua, além da fronteira normal
- INCRETA - Invasão trofoblástica mais profunda, no miométrio;
- PERCRETA - Invasão que vai além do miométrio, atingindo a serosa do útero e, algumas vezes órgão adjacentes (bexiga, intestinos)
obs: maiores riscos de acretismo nas associações de cesárea anterior com placenta prévia (princ se placenta sobre cicatriz de cesárea)
1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo > Diagnóstico
- Suspeitar sempre quando placenta de implantação baixa sob cicatriz de cesárea anterior
- USG permite observar sinais indiretos de acretismo;
- RM confirma diagnóstico
- Clínica > Hematúria/ Sangramento abdominal
1) PLACENTA PRÉVIA > COMPLICAÇÕES > Acretismo > Tratamento
- Na maioria das vezes se faz necessária cirurgia (Histerectomia)
- Equipe multidisciplinar
- Placenta deverá ser deixada in situ na cesárea; Em segundo momento, realiza-se histerectomia
1) PLACENTA PRÉVIA > MNEMÔNICO = PRÉVIA
P rogressivo R epetição E spontâneo V ermelho vivo I ndolor A usência de hipertonia
2) VASA PRÉVIA
- Condição em que os vasos correm livres sobre as membranas (sem aposição de tecido placentário), na frente da apresentação fetal
- Associados a inserção placentária baixa
- Sangramento fetal (e não materno) > Sofrimento fetal
- Diagnóstico a USG c Doppler
TRATAMENTO > Cesárea eletiva antes do trabalho de parto e da roptura de membranas para evitar o rompimento dos vasos./ Se diagnóstico antes do trabalho de parto > internar com 28 a 32s, corticoterapia e cesárea eletiva entre 35-37
1) PLACENTA PRÉVIA - EDITORIAL
- Modernamente é reclassificada em Menor (baixa) e Maior (marginal, parcial e total)
- Diagnóstico deve ser realizado por USG abdominal de 20 a 24s e não mais após presença de hemorragia no 2° ou 3° trim
- UST transvaginal continua como melhor método
- Duas condições intimamente ligadas a placenta prévia > vasa prévia e placenta acreta
2) DPP - Definição
- Separação da placenta implantada no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas;
obs: causa importante de sangramento de 2° metade
obs: incidência de 1%, especialmente entre 24-26s
obs: pode complicar-se com toxemia tardia e distúrbios de hemocoagulação (CID)
2) DPP > Fatores de risco/etiologias
- História de DPP em gravidez anterior
- Trauma
- Tabagismo
- Cocaína (efeitos hipertensivos e vasoconstritores)
- Gravidez múltipla
- HAS
- Pré-eclâmpsia
- Trombofilia
- Idade materna avançada
- Roptura prematura das membranas
- Infecção intrauterina (corioamnionite)
- Polidramnia
- Doppler de uterina anormal
2) DPP > Patologia > Alterações uteroplacentárias
- Independente da etiologia do DPP, o sangue termina por atingir a zona de clivagem deciduoplacentária e inciar a separação; Vasos maternos se abrem no espaço retroplacentário;
- Útero reage com hipertonia, gerando mais descolamento;
- Hematoma retroplacentário (parte do sangue que coagula e fica aprisionado, sendo eliminado somete após o parto)
- Hemorragia externa (parte que descola as membranas e flui para exterior - 80%) / Hemorragia oculta (sangue totalmente retido - 20%)
- Hemoâmnio - sangue pode fluir para dentro da cavidade ovular caso haja descontinuidade da membrana
- Prolapso de placenta - quando membranas se rompem tardiamente e se encontram totalmente descoladas pelo sangue (rara)
- Teorias da Sd de má-adaptação circulatória tardia (explica DPP, RCU, pré-eclâmpsia) em que a falha na invasão trofoblástica gera remodelações das espiraladas e alterações; (isso em processo não-agudo)
- Concepto geralmente morre se descolamento > 50%
2) DPP > Patologia > Alterações Renais
- DPP é a causa mais comum de necrose corticorrenal bilateral aguda na gravidez;
- Graus variados da afecção levam a oligúria
2) DPP > Patologia > Alterações da hemocoagulação
- Cascata de coagulação ativada pela liberação da tromboplastina (fator tecidual)
- Consumo de fatores de coagulação levando a CID
- CID presente em 10% dos casos de DPP’
2) DPP > Quadro Clínico
- Variado (de assintomático a óbito fetal e morbimortalidade materna)
- Clássicos > Sangramento vaginal e Do abdominal
- Sangramento escuro, abrupto
- Hipertonia Uterina (com contrações de elevada frequência e baixa intensidade)
- Útero duro à palpação e Doloroso
- Sinais de sofrimento fetal (desaceleração tardia, variabilidade reduzida, bradicardia)
- Com menor frequencia o primeiro sinal é a coagulopatia (habitual, nesses casos, choque hipovolêmico materno)
- Oligúria ou IRA (devido a necrose tubular aguda ou cortical, consequentes à hipovolemia e CID)
- Toque mostra colo imaturo, logo e c dilatação mínima (obs: cervicodilatação pode ser rápida, assim como expulsão/placenta expelida logo à seguir)
- Sinal Mello-Figueiredo (preferência pelo decúbito do lado acometido)
- Sinal de choque hipovolêmico incompatível com grau de sangramento visualizado
2) DPP > Os 4 graus de evolução clínica
- Grau 0 - Assintomática (diagnóstico retrospectivo)
- Grau 1 - Leve (sangramento vaginal indolor)
- Grau 2 - Intermediária (sangramento vaginal + dor abdominal + hipertonia uterina/ feto em sofrimento, porém vivo)
- Grau 3 - Grave (óbito fetal/ pode ou não já ter coagulopatias)
2) DPP > Diagnóstico > Clínico e USG
1) CLÍNICA
- Sangramento vaginal e dor abdominal com história de trauma ou parto pré-termo espontâneo
- DD de placenta prévia
2) USG
- Fase aguda - hematoma é hiper/isoecoico comparado com placenta;/ Pode exibir apenas placenta heterogênea e espessada (>5cm)
- Hematoma torna-se hipoecoico dentro de 1 semana e sonolucente após 2 semanas
- papel mais importante do USG é afastar, na 2° metade, placenta prévia
obs: Laboratório (coagulograma/ dosagem fibrinogênio/, produtos de degradação da fibrina/ hemograma com plaquetas)/ Teste de Weiner (teste do coágulo)
2) DPP > Tratamento
- Tratamento individualizado, dependente da extensão da DPP, do comprometimento materno e fetal e da IG
> DPP Grave com morte fetal (qualquer IG) = Parto vaginal salvo contraindicações / há risco iminente de coagulopatias e choque hipovolêmico (estar atento!)
> DPP com feto vivo e viável (após 26s) > Interromper gravidez (via de parto controversa)
> DPP não grave (crônico) em gestações pré-termo (menos que 34s) com estados materno e fetal não comprometidos > Conservadora:
- Entre 24 - 34s = corticoterapia/ hospitalização e monitoramento se necessários
- Parto entre 37-38s
> Trauma na gravidez - recomenda-se monitorização de, no mínimo, 4 horas de vitabilidade fetal;
2) DPP > Prognóstico
- Responsável por 10% da natimortalidade
- 30% dos sobreviventes desenvolvem leucomalacia periventricular ou hemorragia intraventricular
- 20% das mortes maternas por hemorragia derivam da DEP
3) ROTURA UTERINA > Definição e importância
- Resulta no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto (comunicando-se cav uterina à abdominal)
- Grave/ Associado a morbimortalidade fetal e materna
3) ROTURA UTERINA > Classificação
- INCOMPLETA/PARCIAL > Preserva a serosa > Quase sempre associada a deiscência de cicatriz uterina > Geralmente assintomática > Pode tornar-se completa durante TP
- COMPLETA
> Rompimento parede, incluindo serosa
> Espontânea ou Traumática
3) ROTURA UTERINA > FR
- Cirurgia miometrial
- Trauma uterino
- Malformação
- Outros
ps: as duas principais são indução do parto e cesárea prévia
3) ROTURA UTERINA > ETIOLOGIA
- ESPONTÂNEA
> Lenta evolução/ ocorre no fim da gestação em úteros predispostos/ Em zonas patológicas da matriz/ Geralmente fúndico, salvo naquelas que ocorrem sobre cicatriz de cesárea no segmento inferior - TRAUMÁTICAS
3) ROTURA UTERINA > QUADRO CLÍNICO
- NO INÍCIO DA GRAVIDEZ:
> Abdome agudo grave/ Dor intensa/ hemorragia interna/ irritação peritonial/ pode evoluir com choque hipovolêmico
> USG e/ou laparotomia para diagnóstico
> DD com Gravidez ectópica - NO 2° TRIMESTRE (mais brando, porém mesma gravidade)
> Evolução lenta
> Extrusão do feto rumo à cav abdominal
> Dor hipogastrica + metrorragia
> 2 massas no ex físico/ bcf inaudíveis
> choque hipovolêmico estabelece-se lentamente
> normalmente infecção concomitante
3) ROTURA UTERINA > TRATAMENTO
- Laparotomia exploratória tanto para confirmar diagnóstico quanto para tratamento
- Controle da hemorragia
- Se multípara > histerectomia total ou subtotal com preservação de anexos
- Se desejo reprodutivo > rafia simples da lesão em 2 planos
- Atb profilática e hemotransfusão
3) ROTURA UTERINA > Sinais eminentes de rotura
Sudoreses, palidez e agitação.
Contrações muito fortes, taquissistolia e hiperssistolia.
Distensão segmentar:
- Sinal de Bandl - Frommel: Forma um anel fribromuscular transverso e a barriga forma uma ampulheta com contrações muito fortes, taquissistolia e hiperssistolia, esse é o sinal junto, se for separado o Bandl é um anel fibromuscular transverso no segmento inferior e o de Frommel são os ligamentos redondos retesados e hipercontraídos.
- Sinal de Clarke: Crepitação no abdome, passagem de ar pela vagina. Nesses casos devem indicar cesariana pois tem risco de rotura.
