Gravidez Ectópica Flashcards
Gravidez Ectópica > Definição
- É a ocorrência da implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero
Gravidez Ectópica > Locais
- 98% nas Tubas Uterinas; dessas: > 70% na ampola > 12% no istmo > 6% região infundibular > 2% porção intersticial da tuba
- Extratubária (rara)
> 1 a 3% ovariana
> menos de 1% em outros locais (abdome, cérvix uterina)
> 1% cicatriz de cesárea
obs: cenário muda tratando-se de fertilização artificial
> Intersticial sobe para 7 %
> Cervical sobe para 1,5 %
> Heterotópica (tópica e ectópica)/ combinada 11%
Gravidez Ectópica > Todas Etiologias
- Lembrar que as etiologias estão ligadas a processos/ fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular
> DIP
DIU
Cirurgia tubária prévia
Antecedente de gravidez ectópica
Procedimentos relacionados a reprodução assistida
Anticoncepcional de emergência (levonorgestrel)
outros:
- início precoce atividade sexual
- antecedentes de múltiplos parceiros sexuais
- tabagismo
Gravidez Ectópica > Etiologias > DIP
- 2 a 7x mais risco em gestações futuras
- Infecções genitais causadas principalmente por Chlamydia e Neisseria
- Acarretam alterações significativas nas tubas:
> obstrução tubária com grande freq
> diminuição número e movimentos dos cílios
> estreitamento da luz tubária
> formação microdivertículos
> destruição fímbrias
Gravidez Ectópica > Etiologias > DIU
- 6 x maior razão de chances
- Causa exata não confirmada
- DIU apresenta grande eficácia em prevenir gestações tópicas o que leva as usuárias a maior probabilidade de desenvolver gestação ectópica quando compradas as não utilizadoras de DIU
Gravidez Ectópica > Etiologias > Cirurgia tubária prévia
- 4 a 5 x mais riscos
- salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências.
Gravidez Ectópica > Etiologias > Antecedente de gravidez ectópica
- 6 a 8x maior risco
Gravidez Ectópica > Etiologias > Procedimentos relacionados a reprodução assistida
- risco de ectópica em 2 a 8% dos casos
- aumento dos valores de estrogeno (interfere no mecanismo de transporte tubário pro alterar motilidade das tubas, facilitando retenção do ovo em sua extensão)
- muitas dessas pacientes apresentam como causa de infertilidade o fator tubário
Gravidez Ectópica > Etiologias > Anticoncepcional de emergência (levonorgestrel)
- Altera motilidade tubária
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO
- Deve-se PENSAR NA POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ ECTÓPICA; PARA ISSO:
- Fatores de risco + Clínica + Ex físco + Complementares
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Clínica
- Sintomatologia de gravidez tópica presente > aumento volume e sensibilidade das mamas/ náuseas/ vômitos/ alterações intestinais/ síncopes
- TRÍADE CLÁSSICA DA ECTÓPICA:
> DOR ABDOMINAL + SANGRAMENTO + ATRASO/ IRREGULARIDADE MENSTRUAL
obs: presentes juntos em 50% dos casos
obs: dor abdominal variável (mais frequente)
obs: sangramento (60 a 90%/ decorre da produção irregular de hCG em casos de ectópica)
obs: atraso/ irregularidade menstrual (75 a 95%)
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Ex Físico
- Achados variam de acordo o estado hemodinâmico do pcte > Desde ex físico normal até evidente instabilidade hemodinâmica
- Rotura tubária > palidez progressiva incompatível com sangramento vaginal
- Variações PA e pulso entre os membros são importantes sinais de sangramento quando não são evidentes sinais de instabilidade
- Grave instabilidade > hipotermia
- Sinal de Cullen raramente observado (hemorragia periumbilical)
- Dor localizada em um quadrante à palpação (casos de gravidez ectópica íntegra) OU generalizada após rotura tubária
- Indicadores de peritonite (distensão abdominal/ sinal blumberg/ diminuição ou abolimento ruídos hidroaéreos)
- Exame tocoginecológico > sangramento vaginal/ colo amolecido/ exame de fundo de saco com sinal de Proust ou grito de Douglas
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Exames subsidiários > b-HCG
1) HCG
- Primeiro passo é confirmar gravidez
- Positividade do hcG coincide com estabelecimento de circulação uteroplacentária e já pode ser detectado após 10d da ovulação
- hcg sérico ectópica < tópica
- Tópica duplica valores de hcg a cada 1,4 a 3,5 dias
- Logo, os mínimos aumentos de hcg após 48h levantam suspeita para ectópica (não forma placenta como deveria)
- Aula > b-hcg > 1500 é obrigatório ver SG
- Se b-hcg positivo e ausência de SG > 3 Possibilidades = gravidez intrauterina < 4 semanas/ ectópica/ aborto
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Exames subsidiários > USG
- Segundo passo na avaliação
- Antes mesmo do SG se tornar visível existem características que diferenciam tópica da ectópica > Espessura endometrial (SG pode ser visto a partir de 3 semanas da implantação/ 5 semanas da DUM)
(OBS: pode ocorrer pseudosaco gestacional em ectópica localizado na região mediana e não excentricamente na parte superior do endométrio espessado) - Visualização de polo embrionário com atividade cardíaca em SG e fora da cavidade corporal do útero > sinal de certeza de ectópica (15 a 30% das vezes)
- Anel tubário - imagem anexial paraovariana semelhante a SG (representa SG ectópico circundado por reação trofoblástica) (15 a 70% das vezes)
- Visualização de formação anexial sólida ou complexa (quando associada a gravidez ectópica representa hematossalpinge ou hematoma pélvico) (20 a 90%)
- Observação de liq livre na cavidade peritoneal (40 a 80% das ectópicas/ mas pode estar presente em 20% das tópicas)
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Exames subsidiários > Dosagem Progesterona
- Em casos de dúvida após b-HCG e USG
- Valores inferiores a 10ng/ml associados a gestação não evolutiva
- Superiores a 20 em gestações viáveis
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > Exames subsidiários > Doppler
- Auxílio diagnóstico e de prognóstico
- Presença de fluxo vascular de velocidade relativamente alta e resistência baixa; (chamado fluxo placentário ou peritrofoblástico) (em 50 a 80% das ectópicas/ também encontrado em tópicas, tumores ovarianos e abscessos tubo-ovarianos)
Gravidez Ectópica > DIAGNÓSTICO > DD
- Rotura de cisto ovariano (fácil de diferenciar quando ocorre nas não grávidas dado o b-hcg negativo, difícil quando ocorre na gravidez;)
- Abortamento (principalmente os espontâneos evitável ou o incompleto);
- Salpingite (também ocorre dor a mobilização do colo, porém esse não encontra-se amolecido/ além disso pode-se palpar uma massa bilateral, o que não ocorre na ectópica/ não acompanhada de sangramento ou atraso menstrual/ b-hcg neg)
- Afecções TGI (apendicite, pancreatite, colecistite e parasitoses/
Gravidez Ectópica > TRATAMENTO > Opções e fatores que determinam escolha
- Cirúrgico (radical ou conservador)
- Clínico (medicamentoso ou excipiente)
- FATORES QUE GUIAM ESCOLHA: > integridade ou não da gravidez ectópica > estado hemodinâmico da paciente > desejo reprodutivo da pcte > local e tamanho da gravidez ectópica > experiência do médico com o método > preferência da paciente
Gravidez ectópica > TRATAMENTO > CIRÚRGICO
- cirúrgico indicado em gravidez ectópica rota/ íntegra com contraindicações para tratamento clínico
1) RADICAL (Salpingectomia)
- Indicações > Não manifestam desejo reprodutivo/ gravidez tubária rota/ recidiva na mesma tuba/ presença de lesão tubária acentuada/ falha na salpingostomia
- Por laparotomia, laparoscopia ou colpotomia
- Laparoscopia preferível
2) CONSERVADOR (Salpingostomia)
- Indicações > Manifesta desejo reprodutivo/ massa anexial menor que 5 cm/ gravidez ectópica íntegra/ estabilidade hemodinâmica
- Salpingostomia é padrão ouro
- Outras técnicas > Salpingectomia parcial (se local de implantação muito danificado ou necrosado/ persistência sangramento posterior a salpingostomia)
obs: após cirurgia deve-se monitorizar b-hcg semanalmente para evitar persistência da gravidez ectópica devido a remoção incompleta do tecido trofoblástico;
Gravidez ectópica > TRATAMENTO > Clínico medicamentoso
- METROTEXATO (Reconhecida atividade antitrofoblástica) / utilizado na íntegra
- Outros > Exigem indicações > Prostaglandinas/ Glicose hipertônica/ Cloreto de potássio
Gravidez ectópica > TRATAMENTO > Clínico expectante
- Na evolução natural alguns casos podem terminar em abortamento tubário ou reabsorção completa do tecido trofoblástico
- Candidatas a esse tipo de conduta > gravidez ectópica de pequeno tamanho (até 4cm) / b-hcg baixo e em declínio
- obs: dosagens semanais e evitar esforços físicos
- caso não ocorra redução de b-hcg de, pelo menos, 15%/ semana > Clínico medicamentoso (metotrexato)
