Doença trofoblástica gestacional Flashcards
DTF > Definição
- É um grupo de alterações que surgem à partir do trofoblasto em consequência de fertilização aberrante;
- Essas alterações caracterizam-se por proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico (cito, sincicio e trofoblasto intermediário)
DTF > Classificação OMS
1) MOLA HIDRATIFORME (malformações das vilosidades coriônicas que predispões a neoplasias)
> COMPLETA
> INCOMPLETA
> PARCIAL
2) CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
3) TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
4) TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIODE
> 2, 3 e 4 são neoplasias trofoblásticas gestacionais
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Generalidades
- Dividida em mola completa e mola parcial
- Diferem quanto a aspectos histológicos, genéticos e clínicos
- FR > Idade materna/ Infecções virais/ estado nutricional/ defeito de céls germinativas/ paridade/ consanguinidade/ contracepção oral/ antecedente de mola hidratiforme/ influência do meio ambiente
DTF > MOLA HIDRATIFORME > MOLA COMPLETA
- NÃO HÁ DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃO, MEMBRANAS E CORDÃO UMBILICAL.
- Geneticamente > Cromossomos exclusivamente de origem paterna/ óvulo fecundado tem cromossomos ausentes ou inativos e é fecundado por spz 23,X ocorrendo duplicação genómica gerando 46,XX (maioria)/ 10% das molas são 46,XY (2 spz fecundaram o óvulo vazio)
- 20% evoluem para formas malignas
- CACHO DE UVA macroscopicamente
- Histologicamente > Todas as vilosidades alteradas com dilatação hidrópica e formação e cisterna central repleta de líquido
- Hiperplasia difusa do cito e do sincicio
DTF > MOLA HIDRATIFORME > MOLA PARCIAL
- MACROSCOPICAMENTE PODE SER IDENTIFICADO EMBRIÃO OU FETO MALFORMADO ASSOCIADO A PLACENTA AUMENTADA COM VESÍCULAS
- Geneticamente > 90% resultam de fecundação de óvulo normal por 2 spz resultando em triploidia (69, XXX ou 69, XXY)/ 10% são tetraploides
- 5% evoluem para formas malignas
- Microscopia > vilosidades normais junto com vilosidades hidrópicas;
- Inclusão do trofoblasto dentro do estroma é altamente sugestivo de mola parcial
- Hiperplasia focal limitada ao sincicio
DTF > MOLA COMPLETA X PARCIAL > Principais diferenças
- MOLA COMPLETA > Diploide > Ausência de concepto > Hiperplasia trofoblástica difusa > Hidropsia vilosa difusa > hcg > 100.000 (em geral)
- MOLA PARCIAL > Triploide > Concepto malformado > Hiperplasia trofoblástica focal > Hidropsia vilosa focal > hcg < 100.000 (em geral)
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Clínica
- Quadro clínico depende da IG do seu diagnóstico
> Sangramento vaginal (mais encontrado/ associado ou não a atraso menstrual/ escuro)
1° trimestre/ início do segundo
Eliminação espontânea de vesículas é patognomônico dessa enfermidade (rara ocorrência)
Dores abdominais (geralmente hipogástrio) ou indolor
Vômitos
Hiperêmese gravídica (mais freq em molas volumosas)
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Ex físico
- Aumento uterino superior a IG (proliferação conteúdo molar)
- Ausência de BCF e partes fetais (exceto em molas parciais com feto)
- DHEG antes de 20s (em molas volumosas)
- Sinai de hipertireoidismo (em molas volumosas com grande quant de hcg que faz estimulação cruzada nos receptores tireoidianos/ extremidades quentes, taquicardia, sudorese, pele úmida, tremores, exoftalmia)
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Exames complementares
- hcg maiores que 200.000 são fortes indicativos de DTF (gestação múltipla como DD) (mola parcial geralmente menor que 100mil)
- USG > Aspecto ecográfico depende da IG e do tamanho das vesículas
> mais comum são múltiplas áreas anecoicas entremeadas por áreas amorfas (flocos de neve)
> mola parcial pode se observar placenta espessada, hiperecoica e/ou com imagens císticas (concepto frequentemente com malformações ou RCF)
> USG permite avaliar invasão uterina pelo trofoblasto, pesquisar metástases, monitorar resposta a QT
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Tratamento > Esvaziamento molar
- Antes de esvaziamento molar, corrigir alterações eventuais > anemia/ tireotoxicose/ hipotensão/ has secundária a dheg
- Solicitar > b-hcg/ hemograma/ coagulograma/ função tireoidiana, hep e renal/ tipo sang/ RX torax
- Método de eleição para esvaziamento > Aspiração à vácuo (se mola completa não aconselhado uso de misoprostol ou ocitocina antes da dilatação cervical) (dilatação do colo com vela de Hegar/ seguida de infusão de ocitocina para provocar contração uterina, diminuindo possibilidade de sangramento/ aspiração por curetagem)
obs: histerectomia é possibilidade em mulheres sem desejo reprodutivo (risco de transformação maligna diminui muito em relação a aspiração)
obs: QT profilática controversa
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Tratamento > Acompanhamento após esvaziamento
- Sangramento vaginal não costuma permanecer por + de 1 semana;
- Sintomas da gravidez regridem rapidamente
- b-hcg avaliado quinzenalmente até zerar/ após negativação retorno mensal por, pelo menos, 6 meses;
- Anticoncepção (anticoncepcional hormonal oral) durante acompanhamento pós-molar
- Uso de DIU somente após normalização de hcg
DTF > MOLA HIDRATIFORME > CRITÉRIOS PARA MOLA HIDRATIFORME DE ALTO RISCO
- Um ou mais dos fatores indica elevado risco de progressão para doença neoplásica
> Hcg > 100 mil em urina de 24h OU > 40 mil em sangue > Útero grande para IG > Cisto tecaluteínico > 6 cm > Idade materna > 40 > Mola de repetição > Hipertireoidismo > Pré-eclâmpsia abaixo de 20s > Embolização trofoblástica
DTF > MOLA HIDRATIFORME > Coexistência entre mola e feto
- Gestação gemelar em que feto normal coexiste com mola parcial ou completa
- Devido a raridade, evolução pouco conhecida
- 60% que optam por continuar gestação irão evoluir para abortamento ou óbito fetal
- 40% terão desfechos perinatais favoráveis
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > Entidades
- Mola invasora
- Coriocarcinoma gestacional
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
- Tumor trofoblástico epitelioide
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > MOLA INVASORA
- Forma mais comum de Neoplasia trofoblástica gestacional
- Sequela de mola hidratiforme / Vilosidades molares invadindo profundamente o miométrio
- Pode gerar > perfuração uterina, hemorragia, infecção
- Raramente metastatiza (pulmão, pelve)
- QT / Cirurgia (histerectomia/ se perfuração uterina ou QT-resistente)/ Cirurgia conservadora com ressecamento do tumor (se desejo reprodutivo)
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
- Forma extremamente agressiva de Neoplasia trofoblástica gestacional
- Pode se associar a qualquer tipo de gestação, tendo mola hidratiforme como precedente mais comum
- Invade profundamente miométrio e vasos causando hemorragia e necrose
- Disseminação rápida por via hematogênica
- Metástases > pulmão, vagina, fígado, SNC / baço, rins, intestino
- Padrão dimórfico de cito e sincicio/ não se evidencia vilosidade coriônica
- Altamente sensível a QT com taxa de cura próximo a 100% na ausência de metástases
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
- Forma rara
- 50 a 70% precedidas por gestação normal, restante consequente de molas ou abortamentos
- Massas sólidas circunscritas ao miométrio (algumas vezes, porém, projeta-se para dentro da cav uterina)
- Ausência de vilosidade coriônica, com proliferação de céls trofoblásticas intermediárias do sítio de implantação;
- Hemorragias e necrose menores que coriocarcinoma
- Maioria não faz metástase (se fizer > ovário, paramétrio, reto, bexiga/ pulmão, fígado, encéfalo, retroperitônio e linfonodos)
- Pouco sensível a QT
- Boa resposta À cirurgia (histerectomia indicada)
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
- Forma rara
- Semelhanças com tumor do sítio placentário > Formado por céls trofoblásticas intermediáras/ mais frequentemente precedida por gestação a termo/ raramente metástases/ produz pouco hcg
- Pode coexistir com tumor de sítio plac ou coriocarcinoma
- Formação bem definida, conteúdo sólido e líquido, localizada na parede uterina, discreta hemorragia;
- Padrão de crescimento nodular (enquanto tumor de sítio placentário é infiltrativo)
- Não sensível a QT/ Tratamento deve ser cirúrgico
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
- Critérios de Figo/ pelo menos 1 dos seguintes
> 4 valores de hcg em platô (variação de mais ou menos 10%), por no mínimo 3 semanas, nos dias 1 - 7 - 14 - 21
Elevação de hcg em pelo menos 10% (por no mínimo 3 valores ao menos por 2 semanas nos dias 1 - 7 - 14)
Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
Evidencia doença metastática em mulher de idade reprodutiva
- Critérios adicionais que indicam início de tratamento:
> Sangramento genital intenso
Evidencia sangramento TGI ou intraperitoneal
hcg > 20 mil 4 semanas após esvaziamento molar
DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > Acompanhamento após
- Após negativação de hcg devem fazer acompanhamento por dosagem deste a cada 2 semanas por 3 meses, e então mensalmente até completar 1 ano
- Recomenda-se anteconcepção por 1-2 anos nos pctes de baixo risco e 5 anos naquelas com metástases cerebral e hepática, tumor de sítio placentário ou epitelioide
