HC 1/ Spondylarthopathiën Flashcards
Wat is spondyloarthritis en hoe verschilt het van reumatoïde artritis (RA)?
Antwoord:
Spondyloarthritis is een groep inflammatoire gewrichtsaandoeningen die zowel het axiale (wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten) als het perifere skelet kunnen aantasten. Bij spondyloarthritis treedt asymmetrische oligoartritis op in tegenstelling tot de symmetrische polyartritis die bij RA voorkomt. Daarnaast kent spondyloarthritis zowel botverlies als nieuwe botaanmaak (remodelling) in tegenstelling tot de destructieve artritis die bij RA kenmerkend is.
Extra uitleg:
Een belangrijk verschil is dat bij spondyloarthritis de ontsteking start in de enthesis (de plek waar pezen of ligamenten in het bot vastzitten), terwijl de ontsteking bij RA primair in het synovium begint.
Wat wordt verstaan onder “enthesitis” en wat is de klinische relevantie hiervan bij spondyloarthritis?
Antwoord:
Enthesitis is de ontsteking van de insertieplaatsen van pezen, ligamenten of capsules in het bot. Klinisch gezien is dit relevant omdat het bij spondyloarthritis vaak de eerste en voorname plaats van ontsteking is. Hierdoor worden gewrichten in de rug (met veel entheses) eerder aangetast dan het synovium, dat minder aanwezig is in dit gebied.
Extra uitleg:
Enthesitis speelt ook een rol bij andere kenmerken zoals dactylitis (vinger- of teenzwelling) en de reactie op mechanische belasting, bijvoorbeeld bij het Koebnerfenomeen in psoriasis.
Hoe wordt de onderverdeling van spondyloarthritis omschreven?
Antwoord:
Spondyloarthritis kent twee hoofdonderverdelingen:
- Axiaal spondyloarthritis: Hierbij is vooral het axiale skelet betrokken. Binnen deze categorie wordt verder onderscheiden tussen:
- Radiografische axiale spondyloarthritis (waar veranderingen zichtbaar zijn op RX, oftewel de klassieke ankyloserende spondylitis of ziekte van Bechterew)
- Niet-radiografische axiale spondyloarthritis (waar veranderingen niet zichtbaar zijn op een standaard röntgenfoto, maar mogelijk wel op een MRI)
- Perifere spondyloarthritis: Waarbij vooral de perifere gewrichten betrokken zijn, en dit kan verder worden onderverdeeld in typen geassocieerd met psoriasis, inflammatoire darmaandoeningen (IBD), reactieve artritis of ongedifferentieerde vormen.
Extra uitleg:
De onderverdeling is belangrijk omdat de behandeling en diagnostische keuzes vaak afhangen van de dominante presentatie (axiaal vs. perifeer).
- Welke genetische factor speelt een belangrijke rol in de pathogenese van spondyloarthritis?
Antwoord:
De genetische factor HLA-B27 speelt een belangrijke rol. Tot 90% van de patiënten met ankyloserende spondylitis is HLA-B27 positief, hoewel een kleiner percentage (1,4-8%) van de gezonde populatie ook HLA-B27 positief is.
Extra uitleg:
Naast HLA-B27 zijn ook andere familiaire aandoeningen (zoals psoriasis, IBD en psoriatische artritis) belangrijk in de anamnese, maar er worden geen andere genen routinematig getest.
- Welke omgevingsfactoren dragen bij aan de ontwikkeling van spondyloarthritis?
Antwoord:
Belangrijke omgevingsfactoren zijn:
Mechanische belasting: Verhoogde mechanische stress (zoals bij reactieve artritis of het Koebnerfenomeen in psoriasis) kan de ontstekingsprocessen triggeren.
Microbioom: Veranderingen in het microbioom kunnen bijdragen aan de pathogenese, hoewel dit mechanisme minder duidelijk is uitgewerkt dan de rol van HLA-B27.
Extra uitleg:
Bij reactieve artritis treedt bijvoorbeeld vaker een aantasting op in de lagere gewrichten, wat samenhangt met mechanische belasting.
- Wat zijn de typische klinische kenmerken van axiale spondyloarthropathie?
Antwoord:
Typische kenmerken omvatten:
Chronische, inflammatoire rugpijn die ’s nachts kan optreden en verbetert bij beweging.
Ochtendstijfheid.
Afwisselende bilpijn (sacro-iliacale pijn), waarbij de pijn afwisselend aan de linker- en rechterkant kan optreden.
Verminderde axiale mobiliteit, wat kan worden gedetecteerd met verschillende functionele tests zoals Schober’s test, laterale flexie en tragus-to-wall test.
Extra uitleg:
De aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties zoals uveïtis (oogontsteking) ondersteunt de diagnose.
- Hoe wordt Schober’s test uitgevoerd en wat geeft een afwijkende test aan?
Antwoord:
Bij Schober’s test markeer je de 4e lumbale wervel en een punt 10 cm craniaal. De patiënt buigt voorover en de verandering in afstand wordt gemeten. Normaal is een toename van meer dan 5 cm wenselijk; een kleinere toename wijst op een beperkte lumbale flexibiliteit, wat consistent is met axiale spondyloarthropathie.
Extra uitleg:
Deze test helpt onderscheid te maken tussen structurele beperkingen en pijn-gerelateerde bewegingsbeperking.
- Wat meet de tragus-to-wall afstand en wat duidt een afwijkende waarde aan?
Antwoord:
De tragus-to-wall afstand meet de afstand tussen de oorschelp (tragus) en de muur wanneer de patiënt rechtop staat. Een afstand van meer dan 30 cm duidt op een ernstige beperking in de cervicale of thoracale extensie, wat kan voorkomen bij geavanceerde ankyloserende spondylitis.
Extra uitleg:
Deze meting is een onderdeel van de functionele beoordeling van de wervelkolommobiliteit.
- Wat zijn de belangrijkste beeldvormingsmodaliteiten bij spondyloarthritis en wat toont iedere modaliteit?
Antwoord:
Röntgenfoto (RX): Eerste beeldvormingskeuze; kan erosies, sclerose en later ankylosering van de sacro-iliacale gewrichten aantonen. Echter, in vroege ziekte of niet-radiografische spondyloarthropathie kunnen RX’s normaal lijken.
CT-scan: Nuttig bij twijfelachtige of normale röntgenbeelden. CT visualiseert beter structurele veranderingen zoals erosies, subchondrale sclerose en botankylose.
MRI: Zeer gevoelig voor vroege ontstekingsveranderingen. MRI toont botmergoedeem (met STIR- of T2-vetonderdrukking), synovitis en kapsulitis, die correleren met ziekteactiviteit.
Extra uitleg:
De keuze voor beeldvorming hangt af van de fase van de ziekte en de te beoordelen anatomische structuren (bijvoorbeeld SI-gewrichten en wervelkolom).
- Hoe wordt de progressie van ankyloserende spondylitis (AS) radiografisch geïllustreerd?
Antwoord:
In AS zijn de volgende stadia te onderscheiden:
Vroege fase: Kleine erosies (Romanus-laesies) aan de voorzijde van de wervellichaam-eindplaten.
Intermediaire fase: Erosies, vet metaplasie en shiny corners als teken van genezing.
Gevorderde fase: Nieuwe botvorming met syndesmofyten die leiden tot een ‘bamboerug’ (spinale ankylosis), waarbij de wervelkolom zijn beweeglijkheid verliest.
Extra uitleg:
Daarnaast kan de Dagger sign (fusie van de processus spinosi) en de Andersson-laesie (pseudoartrose in een volledig ankyloseerde wervelkolom) aanwezig zijn, wat wijst op een verhoogd fractuurrisico.
- Wat kenmerkt psoriatische artritis in vergelijking met andere vormen van spondyloarthritis?
Antwoord:
Bij psoriatische artritis komt vaak eerst een huidaandoening (psoriasis) voor, waarna de gewrichtsaantasting volgt. Het klinische beeld kan variëren van asymmetrische oligoartritis tot symmetrische polyartritis en monoartritis. De betrokkenheid van de distale interfalangeale gewrichten (DIP’s) helpt de diagnose te onderscheiden van RA.
Extra uitleg:
Naast artritis kan dactylitis (vinger- of teenzwelling) en enthesitis een rol spelen, en soms zijn ook veranderingen in de nagels (pitting) aanwezig.
- Wat is reactieve artritis en welke bacteriën worden hiervoor vaak geassocieerd?
Antwoord:
Reactieve artritis is een ontstekingsreactie die optreedt na een eerdere infectie (meestal in de gastro-intestinale of genito-urinaire tract) zonder dat de bacterie zelf in het gewricht aanwezig is. Vaak geassocieerde bacteriën zijn Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile, E. coli en Chlamydia trachomatis.
Extra uitleg:
Hoewel de meeste infecties vanzelf overgaan, kan reactieve artritis bij chlamydia langer aanhouden en besmettelijk blijven. HLA-B27-positiviteit verhoogt de kans op chronische arthritische klachten.
- Hoe onderscheid je post-infectieuze artritis van reactieve artritis?
Antwoord:
Post-infectieuze artritis ontstaat na een virale of bacteriële infectie, maar in tegenstelling tot reactieve artritis is er geen directe associatie met spondyloarthritische kenmerken zoals enthesitis en HLA-B27-positiviteit. Post-infectieuze artritis komt vaak acuut op en kan polyarticulair zijn bij virale oorzaken (zoals parvovirus, rubella, HIV, HBV, HCV, EBV, CMV) of mono-/oligoarticulair bij bacteriële infecties, maar verloopt meestal zelflimiterend.
Extra uitleg:
De microbioologische onderzoeken (kweek, serologie, PCR) helpen bij het bevestigen van de recente infectie, wat bij reactieve artritis minder onderscheidend is omdat de trigger mogelijk al is verdwenen.
- Wat zijn de typische radiologische kenmerken van de ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis)?
Antwoord:
Typische kenmerken op beeldvorming zijn:
Sacreo-iliitis: Symmetrische erosies en sclerose, gevolgd door botbrugvorming (ankylose) in de SI-gewrichten.
Wervelkolominvloed: Kleine erosies (Romanus-laesies), shiny corners en later nieuwe botaanmaak met syndesmofyten die leiden tot een ‘bamboerug’.
Specifieke tekenen: Dagger sign (fusie van de processus spinosi) en Andersson-laesies (pseudoartrose).
Extra uitleg:
Vroege veranderingen kunnen op MRI zichtbaar zijn als botmergoedeem en ontstekingslaesies bij de wervelhoeken.
- Wat zijn de verschillen in radiologische presentatie tussen ankyloserende spondylitis en psoriatische spondylitis?
Antwoord:
Ankyloserende spondylitis (AS): Kenmerkend zijn symmetrische sacro-iliitis, uniforme subchondrale erosies en een progressieve vorm van botbrugvorming met het klassieke ‘bamboerug’ patroon.
Psoriatische spondylitis: Wordt gekenmerkt door asymmetrische sacro-iliitis, aanwezigheid van parasyndesmofyten (dikkere, paramarginale botbruggen) en sprongsgewijze, ‘skip’ laesies.
Extra uitleg:
De verschillen in patronen op beelden helpen bij de differentiatie tussen deze twee subtypes, ondanks overlappende kenmerken.
- Wat is het SAPHO-syndroom en bij welke leeftijd komt het meestal voor?
Antwoord:
Het SAPHO-syndroom omvat Synovitis, Acne, Pustulose, Hyperostose en Osteitis en valt binnen het spectrum van CRMO/sapho-syndroom. Bij volwassenen komt SAPHO voor, terwijl CRMO (chronisch recidiverende multifocale osteomyelitis) vaker bij kinderen (7-14 jaar) wordt gezien.
Extra uitleg:
Radiologisch worden lytische botlaesies en botmergoedeem gevolgd door sclerose en hyperostose, vooral op typische locaties zoals de mediale clavicula, tibia, ribben, kaak, bekken en SI-gewrichten.
- Wat is DISH en hoe onderscheidt het zich van degeneratieve veranderingen in de wervelkolom?
Antwoord:
DISH (Diffuse Idiopathische Skeletale Hyperostose) is geen degeneratieve aandoening, maar wordt gekenmerkt door “exuberante” osteofytose over ten minste vier opeenvolgende wervelniveaus met behoud van de tussenwervelschijven en een normale facet- en SI-gewricht.
Extra uitleg:
Hoewel DISH vaak bij oudere patiënten voorkomt en asymptomatisch kan zijn, kan het in de cervicale wervelkolom dysfagie (slikproblemen) veroorzaken. In tegenstelling tot degeneratieve veranderingen waar slijtage en oedeem centraal staan, is DISH meer een overmatige botaanmaakproces.
- Welke rol spelen NSAID’s in de behandeling van spondyloarthritis en wat zijn de belangrijkste aandachtspunten?
Antwoord:
NSAID’s vormen de eerstelijnsbehandeling voor spondyloarthritis en kunnen curatief werken voor de inflammatoire component van de ziekte. Ze zijn niet immuunsuppressief en kunnen langdurig worden gebruikt, mits de bijwerkingen (zoals gastro-intestinale, nier- en cardiovasculaire complicaties) in de gaten worden gehouden.
Extra uitleg:
In tegenstelling tot RA, waarbij agressieve behandeling vanaf het begin gewenst is, verloopt de structurele schade bij spondyloarthritis over jaren, waardoor een step-up aanpak wordt gehanteerd. Bij IBD-gerelateerde vormen worden NSAID’s minder vaak ingezet vanwege risico’s op darmbijkomen.
- Waarom zijn csDMARD’s minder effectief bij axiale ziekte in vergelijking met perifere manifestaties?
Antwoord:
csDMARD’s (conventionele synthetische DMARD’s) hebben aantoonbaar weinig effect op de axiale ontsteking en structurele schade, terwijl ze effectiever zijn bij de perifere gewrichtsaantasting.
Extra uitleg:
Daarom wordt bij axiale manifestaties vaak gestart met NSAID’s en eventueel andere behandelingsopties, terwijl bij perifere vormen de keuze voor DMARD’s (eventueel in combinatie met NSAID’s of intra-articulaire corticosteroïden) logischer is.
- Wat zijn de belangrijke elementen bij de diagnostiek van reactieve artritis?
Antwoord:
Bij de diagnostiek van reactieve artritis spelen de volgende elementen een rol:
Medische voorgeschiedenis: Plotseling optredende inflammatoire gewrichtspijn na een gastro-intestinale of genito-urinaire infectie, vaak gepaard met systemische symptomen (koorts, malaise).
Klinisch onderzoek: Aanwezigheid van artritis (mono- tot oligoarticulair), enthesitis, en extra-articulaire symptomen zoals conjunctivitis, urethritis of circinate balanitis.
Laboratoriumonderzoek: Verhoogde CRP en ESR, neutrofiel verhoogd, HLA-B27 testing (als indicator voor kans op chronische arthritische klachten) en uitsluiting van septische artritis via synoviaal vochtonderzoek.
Extra uitleg:
De klinische context (voorgaande infectie en acuut optreden van symptomen) is cruciaal om reactieve artritis te onderscheiden van andere vormen van post-infectieuze artritis.
- Welke kenmerken onderscheiden degeneratieve wervelkolom van inflammatoire rugpijn?
Antwoord:
Bij degeneratieve wervelkolom zijn de klachten vaak mechanisch van aard: pijn die verbetert bij rust en verergert bij belasting en beweging. Bij inflammatoire rugpijn (zoals bij spondyloarthritis) is er sprake van ochtendstijfheid, verbetering bij beweging en slaapgerelateerde klachten, wat duidt op een ontstekingsproces.
Extra uitleg:
Daarnaast is onnodige beeldvorming bij niet-neurologische, aspecifieke rugpijn vaak niet nodig, terwijl neurologische symptomen of aanwijzingen voor compressie wel aanleiding geven tot beeldvorming.
