Geneeskunde 2A1 HC week 7 - 13/10 Flashcards
Op welke 3 niveaus speelt de houdbaarheid van de zorg?
- Mensen: personeelstekort
- Middelen: spullen niet meer betaalbaar
- Maatschappelijk draagvlak: hoe lang kunnen stijgende zorgverzekeringen doorgaan, gebaseerd op solidariteit
–> we moeten dus op een andere manier keuzes maken en niet alleen kijken naar QALY en doelmatigheid
Hoe is schaarste een relatief begrip?
- in plaats: 26% van rijksbegroting naar zorg, alleen in VS en een paar andere landen kosten per hoofd van de bevolking hoger dan in NL
- in tijd: gestegen van 7% van het bbp naar >12% tegenwoordig, het blijft maar stijgen
- naar functie of sector: zorg krijgt elk jaar meer geld terwijl bijv. onderwijs en sociale zekerheid elk jaar minder krijgen
Hoe kun je de schaarste (in mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak) in de zorg verklaren?
Zorgkosten zijn afgelopen decennia sterk toegenomen, komt o.a. door vooruitgang en medicalisering
Waarom zijn de zorgkosten door vooruitgang erg toegenomen?
- Demografisch: gestegen levensverwachting, minder kindersterfte, vergrijzing, transitie van infectie naar chronische ziekten –> langdurige behandelingen en toename complexiteit
- Politiek-sociaal-economisch: opkomst verzorgingsstaat en groei welvaart, toename toegankelijkheid zorg (gemeenschappelijk verantwoordelijk hiervoor) –> Baumol-effect: absolute en relatieve (arbeidsintensief, hoge productiviteit) zorgkosten stijgen
- Medische mogelijkheden/macht: door opkomst farmaceutische industrie en klinische technologie uitgebreide mogelijkheden
- Directe effecten: dure technieken, schaarste beschikbaarheid apparatuur, meer geneeskunde (uitbreiding indicatiegebieden), halfway-technologies (mensen langer met ziekte laten leven, meer lange termijn complicaties)
- Indirecte effecten: aanbod-schept-vraag-mechanisme (bedrijven promoten nieuwe middelen op de markt)
Waarom zijn de zorgkosten door medicalisering erg toegenomen?
- uitbreiding zorgdomein: cure, care en preventie, met veel meer bezig gaan houden –> problematisering van het normale
- aanzien medische professie: vroeger had de arts concurrentie, maar nu is er een medische monopolie met maatschappelijk aanzien en vertrouwen –> toename gezondheid en levensverwachting vaak toegeschreven aan verbetering gezondheidszorg terwijl het een effect van welvaart is
- gezondheidscultuur: gezondheidszorg steeds belangrijker voor mensen –> obsessieve preoccupatie, het is beter maar het voelt slechter
- gezondheidszorg als recht: in 1983 in grondwet vastgelegd dat overheid maatregelen treft ter bevordering van volksgezondheid –> claimgedrag, verworden rechten zijn lastig terug te draaien
Wat zijn de 6 mogelijke oplossingen voor de toenemende schaarste in de zorg die in de geschiedenis zijn gebruikt?
- marktwerking: eerst was er wie betaalt die bepaald
- selectie op basis van sociale waarde: niet iedereen kreeg toegang tot de zorg, degene die het meest voor de gemeenschap betekende mocht eerst
- rantsoenering: delen, selectie van patiënten en een deel op wachtlijsten, iedereen ontevreden ondanks effectiviteit budgettering
- prioritisering: i.p.v. rantsoenering prioriteiten stellen door de sterkte behoefte aan kiezen, selectie behandelingen/voorzieningen, Commissie keuzen in de zorg maakt rapport en ook gezondheidsraad
Echter; trechter lukte niet (niet/nauwelijks keuzen gemaakt), dingen uit het pakket halen zorgde voor veel maatschappelijke onrust, toespitsing werkzaamheid en doelmatigheid, opkomst QALY - sturing door overheid: zorgverzekeringswet, gereguleerde marktwerking (door overheid), groter eigenrisico
- druk op eigen verantwoordelijkheid: moet het collectief opdraaien voor ongezonde mensen, meer preventie mogelijkheden
Welke 5 dingen werden besproken in het grenzendebat in de jaren 80?
- grens tussen wat wel en wat niet gezondheidszorg kan worden genoemd
- grens tussen wat ethisch wel en wat niet toelaatbaar moet worden geacht
- grens tussen effectieve/niet-effectieve en doelmatige/niet-doelmatige zorg
- grens tussen financierbare en niet-financierbare zorg
- grens van grondwettelijke plicht van de overheid tot bevordering van volksgezondheid
Waarom is er de laatste jaren niks gebeurt met alle rapporten en dingen om de schaarste op te lossen?
Overheid wilt geen subjectieve data, echter niet alles hiermee op te lossen –> overheid gaat keuzes uit de weg
- EBM: verschuiving van keuzes van macro- naar microniveau
- QALY’s: belofte van neutrale, objectieve procedure
- Gereguleerde marktwerking: regierol verzekeraars
- Eigen verantwoordelijkheid wordt groter
–> echter bestaat er geen 100% neutrale, objectieve, wetenschappelijke, meetbaar juiste oplossing/aanpak
Waarom moeten we keuzes maken in de zorg?
Wensen zijn oneindig, middelen schaars:
- grote financiële bedragen
- hoge mate van collectieve financiering
- gezondheidszorg beperken tot effectieve en doelmatige zorg
–> best mogelijke gezondheidszorg met de beschikbare middelen
Naar welke ziektes gaat het meeste geld in de zorg?
- psychische stoornissen; ook dementie en verstandelijke beperkingen
- spijsverteringsstelsel
- hart- en vaatstelsel
- nieuwvormingen (goed- en kwaadaardig)
–> per man €6200 en per vrouw €6600
–> meeste kosten bij geboortes en ouderen
–> 10% van de NL zijn 70% van de kosten
Waardoor stijgen zorgkosten?
- demografie (vergrijzing)
- verhoogde kwaliteitseisen zorg
- indicatie verbreding
- medische technologie
–> zorginhoud verandert; nieuwe zorg en nieuwe patiënten
1. innovatie: nieuwe zorg vaak beter, maar zelden goedkoper
2. stijgende welvaart: gezondheidszorg is een luxeproduct, mensen zijn bereid er meer voor te betalen
Waarom brengt de kostenstijging de zorg in gevaar?
- solidariteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid en houdbaarheid
- dreigende tweedeling tussen arm en rijk
–> keuzes zijn nodig!
Hoe werkt de trechter van Dunning en wat wordt er nu mee gedaan?
Zie afbeelding!
- noodzakelijke zorg: zorg die ervoor zorgt dat je als patiënt in de samenleving kunt functioneren
- werkzaamheid: is de interventie/behandeling effectief, evidence based medicine
- doelmatigheid: verhouding kosten nieuwe technologie met al bestaande zorg
- eigen rekening en verantwoording: wat men wil en kan betalen
–> zeer weinig mee gedaan tot 2006, vanaf toen de vraag; wat mag een mensenleven kosten? €80.000 per QALY –> echter niet helemaal zo zwart-wit, er wordt ook nog naar het maatschappelijk belang gekeken, ook mag 0,1-0,4 QALY nu maar €20.000 kosten en 0,4-0,7 QALY €50.000
Wat is een economische evaluatie en welke typen zijn er?
Uitgevoerd om de doelmatigheid en een rechtvaardige verdeling van zorg na te streven
Typen (andere effect uitkomstmaat):
- kosten minimalisatie studie: geen effect meting want ze zijn hetzelfde
- kosten-baten analyse (KBA): monetaire eenheden, verschil in €
- kosteneffectiviteitsanalyse (KEA): primaire gezondheidseffecten, kwaliteit van leven (vaakste!)
- kosten-utiliteitsanalyse (KUA): QALY is de winst in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, onderzoeken of een middel in het basispakket moet
Welke stappen zijn er in de economische evaluatie?
- Studieontwerp: bepalen perspectief studie; welke kosten worden meegenomen (bijv. gezondheidszorg, patiënt, maatschappelijk) en de tijdspanne moet uitgevoerd worden
- Meten en waarderen kosten: verschillende; direct medisch (preventie, diagnostiek, behandeling), direct niet-medisch (reis, tijd, informele zorg), indirect medisch (zorg in gewonnen levensjaren) en indirect niet-medische zorg (maatschappelijk productieverlies door verzuim, arbeidsongeschiktheid)
- Meten en waarderen van gezondheidseffecten: a.d.h.v. QALY meten (tijdsduur x ernst gezondheidstoestand) en effectiviteit (QALY verschil tussen interventie en geen interventie)
- Discontering: toekomstige kosten en gezondheidseffecten omrekenen naar ‘huidige waarde’ en we vinden die van de toekomst minder belangrijk, nadelig voor preventie met toekomstige gezondheidseffecten
- Komen tot een beslissing: kosten-effectiviteitsratio = (kosten_A - kosten_B) / (effecten_A - effecten_B) van de interventies, ook een gevoeligheidsanalyse en onzerkerheidsanalyse + kijken naar lange termijn effecten en kosten
–> toch in NL geen systematische toetsing doelmatigheid
