Geneeskunde 2A1 HC week 5 - 28/9 Flashcards
Welke soorten beeldvormende technieken kun je gebruiken binnen de oncologie?
- Conventionele technieken: röntgenstraling
- Echografie: geluidsgolven
- CT: röntgenstraling
- MRI: magnetisme
- PET/CT: radioactieve tracers
Wat moet je je bij elke beeldvormende techniek die je aanvraagt afvragen?
- Wat is de specificiteit: aantal mensen waarbij de test negatief is van het totaal aantal niet-zieken
- Wat is de sensitiviteit: aantal mensen waarbij de test positief is van het totaal aantal echt zieken
- Wat is de klinische relevantie
Wat zijn de eigenschappen van röntgenfoto’s?
- Röntgenstralen en detector
- Weefsel heeft verschillende absorptie (bot, weke delen, lucht)
- X-thorax is goed voor metastasen
- X-BOZ: voor complicaties, niet nuttig bij een maligniteit
- Kan ook met contrast
- Kost weinig geld
- Is goed toegankelijk
- Best lage sensitiviteit
- Golden S-sign: atelectase die de bocht van de tumor volgt
- Prima voor screening maar bij een verdachte patiënt toch altijd ook een CT maken
Wat zijn de eigenschappen van een CT?
- Veel beter dan röntgenfoto of echo
- Altijd nierfunctie en allergie voor jodium contrast checken
- Niet altijd gelijk doen, dan veel kans op overdiagnosticering
- Richtlijnendatabase.nl is een goede site voor wat je wanneer moet doen
- Voor primaire stadiëring van de tumor
- Best schadelijk, veel röntgenstraling
- Afhankelijk van aanvraag ander scanprotocol –> klinische informatie essentieel: blanco (niergruis/nierstenen), arterieel (na 30 sec, bloedvaten, hypervasculaire meta’s), veneus (na 80 sec, organen, veneuze structuren, meta’s) of excretie (na minuten, urinewegen)
- Densiteit afwijking kan bepaald worden
- Doel: TNM bepalen (stadiëring)
- Indicaties: kennis ziekteproces en metastaseringspatroon, follow-up (recidief, metastasen, respons op therapie), complicaties, CT geleide voor puncties, virtuele colonografie
Wat zijn de eigenschappen van een echo?
- Niet zo’n hoge sensitiviteit en specificiteit
- Geen schadelijke röntgenstraling
- Veel gebruikt bij lymfomen, hydronefrose, levermetastasen, vergrootte lever/milt
- Veel bij abdominale klachten
- Toegepast bij follow-up bij een lage verdenking op kanker
- Kleine laesies worden snel gemist
- Dikkere patiënt/veel lucht –> sensitiviteit nog lager
- CT is wel beter
Wat is de TNM classificatie?
Techniek met als doel prognose en behandeling te bepalen:
- Evaluatie uitgebreidheid primaire tumor (T): T1 (beste) tot T4 (slechtse), verschillende tabellen op basis van plek van de tumor
- Pathologische lymfeklieren (N): van N0 (niks) tot N3 (moeilijk operabel) en nog Nx (niet te beoordelen)
- Metastasen op afstand (M)
Slechtere TNM = slechtere kans voor de patiënt
- Soms hierbij ook een biopsie
Hoe werkt een PET-CT?
Er wordt gekeken naar de suikeropname, hiervoor eerst toediening van radioactieve deeltjes met suiker (FDG)
- Vooral hersenen en tumoren lichten op: zij gebruiken veel suiker
- Veel duurder dan gewone CT en niet alles wat positief is, is ook een tumor
Wat is bij een longcarcinoom de beste test?
- FDG PET-CT: beste primair stadiëren, sensitiviteit is 77% en specificiteit 86%
- Dan een CT
Wil je echt een specificiteit van 100% dan kun je ook een EUS + biopsie doen, dit is wel een invasief onderzoek
Wat is bij een coloncarcinoom de beste test?
Primaire tumor aantonen met colonscopie (+ biopt) (lichte voorkeur door biopt) of CT-scan (intramurale uitbreiding in beeld brengen)
- Doorlichten (m.b.v. rectaal contrast) wordt niet gedaan
- Bij de T niet kijken naar de lengte van de tumor, maar naar de doorgroei (bijv. in wand, peritoneum, orgaan)
- Metastasering zit vaak in lever! en longen dus deze goed onderzoeken (v. portae draineert in lever en dat komt uit in de long) –> soms nog een MRI voor de lever
Wat is peritonitis carcinomatosa?
Als een stukje tumor los in de buikholte terecht komt en aan het buikvlies gaat zitten, gaan daar allemaal kleine metastasen in het peritoneum ontstaan (ascites met tumoren)
- Vaak bij een ovariumcarcinoom
Wat zijn de eigenschappen van MRI en wanneer doen we het in de oncologie?
Doen we als we iets niet snappen
- Maakt gebruik van H-atomen en in elk soort weefsel is er een ander aantal
- Hele hoge resolutie waardoor kleine verschillen goed decteerbaar zijn en je een heel mooi plaatje krijgt
- Duurt heel lang: 20-40 minuten voor een klein gebied
- Vooral bij tumoren in het kleine bekken, rectumtumor of het bepalen van het lokale T-stadium
- Kan met contrast (gadolinium)
- Kan niet bij claustrofobie, pacemaker, metaal in het lichaam
- Last van bewegingsartefacten door peristaltiek
Wat is de RECIST (respons evaluatie criteria in solide tumoren) en wat is de NADIR?
Manier om het effect van chemotherapie te meten
- Baseline: op zoek gaan naar target laesies waarbij maximaal 5 laesies in kaart worden gebracht (max. 2 per orgaan, aankleurende rand meenemen) –> lengte tumoren minimaal 10 mm op CT (langste as) en 20 mm op X-thorax, lymfeklieren minimaal 15 mm (korte as)
- Lengtes baseline optellen en bij follow-up kijken wat er met deze som gebeurt
Niet-meetbare laesie als:
- tumor lengte as < 10 mm
- pathologische klieren 10-15 mm
- slecht afgrensbaar
- leptomeningeale ziekte (uitzaaiingen tumorcellen naar zachte hersen- en ruggenmergvliezen)
- vocht
- inflammatoir borstkanker
- lymfangitis huid of long
NADIR: meetpunt waarop de laesies het kleintse waren (hoeft niet op baseline te zijn)
Wat zijn respons criteria van kankerbehandeling?
- Complete respons (CR): verdwijnen van alle target laesies, pathologische lymfeklieren <10 mm (som hiervan niet 0, want lymfeklieren verdwijnen nooit compleet)
- Partiële respons (PR): >30% afname van totale som target laesies vergeleken met baseline (weinig verandering in non-target laesies en markers)
- Ziekte progressie (PD): >20% toename van totale som target laesies vergeleken met NADIR of bij absolute toename van 5 mm of ontstaan nieuwe laesies
- Stabiele ziekte: weinig verandering
Welke stappen vinden alvorens histologisch onderzoek van een biopt plaatsvindt?
- Biopt nemen van de tumor
- Fixeren met formaline (reactief gas): zorgt voor crosslinking van aminogroepen waardoor lysis (degradering door inwerking microben) wordt voorkomen en het weefsel hard wordt
- Solvent wisselen: overgang van hydrofiel naar hydrofoob met machines, duurt uren
- Inbedden van geselecteerde stukjes in paraffine: stolt op de onderkant van een cassette, door het biopt hierin toe te voegen ontstaat ffpe (formaline fixed paraffine embedded)
- Snijden van coupes (5-7 micrometer) op de microtoom
- ffpe (coupe) plakken op objectglaasjes en vastbakken op een warme plaat
- Kleuren van het weefsel (meestal HE (hematoxyline-eosine)
- Afdekken van preparaat met dekglas
–> hierna beoordelen via de microscoop
Wat betekenen de onderstaande technieken:
- Aspiratie/smears
- Vriescoupe
- Biopt
- Incisie/excisie
- Resectie ?
- Aspiratie/smears: cytologisch, minder nauwkeuring, bij het biopt niet snijden, inbedden, kleuren, etc.
- Vriescoupe: niet met formaline maar het weefsel met kou bevriezen, hierdoor snel te snijden, wel minder nauwkeurig, meestal peroperatief om direct een snijdende specialist te kunnen informeren over de aard van een aangetroffen afwijkend deel
- Biopt: stukje weefsel dat afgenomen wordt, morfologische diagnose kanker kan hierdoor worden gesteld, gouden standaard
- Incisie/excisie biopt: bij excisie-bioptie wordt al het afwijkende weefsel weggenomen terwijl een incisie-bioptie maar een gedeelte wegsnijdt
- Resectie: operatieve verwijdering door snijdend specialist met gezonde marge eromheen –> vaak grotere preparaten die bewerking vereisen
Hoe wordt bij onderstaande organen/plekken een biopt afgenomen:
- Prostaat
- Beenmerg
- Mamma ?
- Prostaat: op geleide van palpatie of ultrasoud (echo/MRI) (heel soms blind) wordt een dikke naald via het rectum in de prostaat gebracht, meestal meerdere biopten
- Beenmerg: met een boor een biopt uit de heup halen
- Mamma: m.b.v. echo een biopt nemen, vaak met een biopt gun, afwijking kan wel gemist worden (niet representatief), laesies die je niet kan voelen gebeuren onder begeleiding van beeldvorming, op röntgenstraling kun je soms verkalkingen zien
Welke naalden worden voor cytologisch/histologisch onderzoek gebruikt?
- Dikke-naaldbiopsie (core biopsie): histologisch onderzoek, 14-18 G
- Dunne-naaldbiopsie (fine needle aspiration): cytologisch onderzoek, 22-25 G
Wat houden onderstaande nieuwe technieken in de morfologie in:
- Immunohistochemie
- Moleculaire diagnostiek
- Image digitalisation/machine learning ?
- Immunohistochemie: monoclonale antistoffen kunnen eiwitten specifiek visualiseren, deze specifieke antistoffen worden toegevoegd aan de coupe en geven een bepaalde kleuring
- Moleculaire diagnostiek: PCR, Sanger sequencing, NGS, in situ hybridisatie met probes (FISH), multimodaliteit in situ techniek (array) –> kunnen ook op paraffine ingebed materiaal,
- Image digitalisation/machine learning: image recognition, AI, deep learning
Hoe liggen epitheliale cellen en hoe zijn ze gerangschikt?
Cellen liggen naast/tussen elkaar en liggen op een bindweefsellaag (basaalmembraan) die vast zit aan de extracellulaire matrix (ECM)
- Contact via meerdere cel adhesie receptoren en liganden
- Via een binding een signaal doorgegeven aan de cel
- Via membraanreceptoren hechting met het celskelet
- Cellen zijn gepolariseerd: apicale zijde verschillend aan basale zijde –> belangrijk voor de functie (verschilt per plek bijv.: nutriënt opname, barrière, haargroei, talgaanmaak, hormoonsecretie, zintuig functie, etc.)
- Zorgt ook voor het opvangen van mechanische stress
Welke epitheliale cellen liggen er in de darm en wat is hen functie?
- Absorptieve cellen; hebben microvilli, nemen nutriënten op
- Muceuze cellen (goblet cellen): secreteren mucus dat een beschermend effect heeft
–> ze hebben gescheiden stromen
Welke onderlinge hechtingen hebben epitheliale cellen?
Zie tabel en afbeelding!
Wat zijn de eigenschappen van tight junctions?
Waterdichte afkitting tussen 2 cellen, bestaat uit:
- verbindingsmoleculen tussen cellen (claudin, occludin, JAM, CAR) –> verbinden de cel met een adapter molecuul wat aan actine vezels vast zit
- zorgt dat er niks door kan van zowel boven als beneden
Wat is E-cadherine?
Hierdoor verlopen cel-cel verbindingen bij adherente junctions en desmosomen
- ene E-cadherine molecuul maakt contact met de andere (homofiele adhesie) wat zorgt voor een soort ritssleuting
- werking is calcium-afhankelijk
- speelt een rol in de contact inhibitie
- gaat door het plasmamembraan heen en is in desmosomen indirect verbonden met intermediaire filamenten en in adherente junctions met actine-filamenten
- E-cadherine is voor epitheel (N- en P-cadherine zijn voor andere cellen)
- het remt uitzaaiing van kankercellen –> verlies van E-cadherine vaak betroken bij metastasering
Hoe werken adherente junctions bij buisvorming?
Voor bijvoorbeeld de ontwikkeling van bloedvaten is het belangrijk dat epitheel een buisvorm krijgt
–> dit gebeurt door tractie van actine waar adherente junctions d.m.v. E-cadherine aan verbonden zijn –> hierdoor ontstaan plooien in het epitheel wat leidt tot buisvorming
Wat zijn de eigenschappen van desmosomen?
Belangrijkste hechtstructuur –> sterkste verbinding
- E-cadherine gekoppeld via een linker-eiwitcomplex aan een intermediair filament (keratine)
- linker molecuul is bèta-catenine a/d
- de E-cadherine expressie is het hoogst waar cel-cel interactie plaatsvindt
Wat zijn de eigenschappen van gap junctions?
Kanaaltjes waar stoffen (waaronder H2O) gereguleerd doorheen kunnen bewegen
- opgebouwd uit een connexin
- chemotherapie kan vaak via gap junctions aan naburige cellen worden doorgegeven
Wat zijn de eigenschappen van hemidesmosomen?
Zorgen voor verankering van de cel op de basaalmembraan
- zitten verbonden aan integrines (heterotypische adhesie) aan de buitenkant en aan intermediair filamenten en keratines aan de binnenkant
- bij meerlagig epitheel ook aan de basale zijde om cellen met elkaar te verbinden
- werkt als een dimeer (zorgt voor specificiteit)
Wat is het basaalmembraan?
Hoog georganiseerde laag van de ECM die onder epitheelcellen ligt en om endotheelcellen in de ECM heen
- de laag wordt gemaakt door de cellen die er op en eronder liggen
- lijkt een beetje op kippengaas
- belangrijkste elementen zijn collageen type IV en laminine
Hoe verloopt de tumorigenese?
- Normaal: er is proliferatie en differentiatie van epitheel, cel-cel en cel-ECM adhesie is normaal
- Dysplasie: gestoorde differentiatie en proliferatie, verminderde cel-cel en cel-ECM adhesie, verlies E-cadherine
- CIS (carcinoom in situ): gestoorde differentiatie in alle lagen, verminderde cel-cel en cel-ECM adhesie, basaalmembraan nog niet doorbroken
- Invasief carcinoom: autonome groei, veranderde cel-cel en cel-ECM adhesie, tumorcellen penetreren omringende ECM, eiwitten die het BM afbreken (metalloproteases), upregulatie van integrines (meer verbindingen met BM om er doorheen te komen)
- Metastase: autonome uitgroei van tumorcellen op afstand van de primaire tumor, gedeeltelijk herstel van cel-cel en cel-ECM adhesie om te voorkomen dat gemetastaseerde tumor door kan verspreiden, vaak in lymfeklieren en andere organen
Waarvoor staat de TNM-classificatie en welke levels zijn hierin?
Tumor, nodes en metastasis;
T: lokale stadium primaire tumor: grootte en uitgebreidheid binnen orgaan en ingroei omliggend weefsel
- Tx: tumor onvindbaar
- T0: primaire tumor weg
- Tis: carcinoma in situ/hooggradige dysplasie
- T1: intra- of submucosaal
- T2: ingroei in muscularis propria
- T3: doorgroei in muscularis propria
- T4: doorgroei naar andere organen
N: lymfekliermetastasen, of er locoregionale zijn, afhankelijk van omvang, aantal en locatie (borst- en liesmetastase valt onder M)
- Nx: niet met zekerheid vast te stellen
- N0: geen aangedane lymfeklieren
- N1-N3: aanwezigheid lymfekliermetastasen (mamma: N1 = 1-3, N2 = 4-9 en N3 >10)
M: metastasen op afstand
- Mx: niet te beoordelen
- M0: geen metastasen op afstand
- M1: wel metastasen op afstand (orgaan of lymfeklieren)
–> elke kankersoort heeft zijn eigen betekenis van de T-, N- en M-stadia en soms nog subcategorieën
