Geneeskunde 2A1 HC week 6 - 9/10 Flashcards
Waarom is een multidisciplinair beleid met multimodaliteit belangrijk?
Altijd doen als er bewijs is dat het beter werkt;
- plan van aanpak (curatief, palliatief)
- volgordelijkheid
- optimale inzet bij DEZE patiënt
- concomitant of sequenties
–> streven naar verbetering van kwantiteit en kwaliteit van leven
Wat zijn de verschillen tussen een neoadjuvante en inductie therapie?
Neoadjuvant:
- Bij een resectabele ziekte
- Intensief mogelijk qua dosisintensiteit –> respons niet van belang
- Beperkte behandelduur (weken)
- Geen responsevaluatie (tenzij je denkt dat het niet goed gaat)
- Altijd definitieve vervolgplan uitvoeren
Inductie:
- Kijken of de tumor alsnog resectabel kan worden
- Intensief mogelijk –> respons belangrijk
- Beperkte behandelduur (weken), maar doorgaan als het nuttig is
- Altijd responsevaluatie
- Vervolgplan laat op zich wachten –> alleen bij respons actie ondernemen (onzeker traject)
Welke soorten systemische therapieën zijn er?
- Cytotoxische chemotherapie (cel-killers)
- Kankercel specifieke therapie (moleculaire middelen)
- (Anti) Hormonale therapie; kankercel specifieke behandeling (na bepalen aanwezigheid van receptor)
- Immunotherapie
Wat zijn de kenmerken van cytotoxische chemotherapie?
- grijpt ergens aan in de celcyclus (nucleaire RNA/DNA is de target) en snel delende cellen (kankercellen) zijn hier gevoelig voor, helaas niet specifiek voor een tumorcel
- Level 1 evidence (hoogste) voor effectiviteit
- Middelen werken specifiek, bestaan lang, goedkoop, werking voor verschillende indicaties (tumortypes) aangetoond
- Zeer veel ervaring met managment: korte/lange termijn toxiciteit, soms lethaal, secundaire tumoren
- Werken onder veel omstandigheden, wel belastend in de dagelijkse pratijk
Welke soorten cytotoxische chemotherapie middelen zijn er?
Door alkyleren van adducten aan DNA-vorming op veel verschillende plekken –> remming transcriptie/replicatie –> DNA-schade –> celdood
- Platinaverbindingen (cisplatine, oxaliplatine) zorgen voor adducten en crosslinks –> remming transcriptie/translatie –> celdood
- Topoisomerase remmers grijpen in op S-fase en zorgen voor DNA-breuken in DNA; enkelstrengs zijn topoisomerase I remmers (topotecan, irinotecan) en dubbelstrengs zijn topoisomerase II remmers (doxorubicine, etoposide)
- Taxanen (paclitaxel, docetaxel) remmen depolymerisatie van tubulines in de M-fase
Waarom wil je bij chemotherapie middelen met verschillende werkingsmechanismen combineren?
Kijken of je kunt zorgen voor minder toxiciteit en meer effectiviteit, kijken of je zaken kunt combineren;
- Additionele toxiciteit: 1+1=2 (werking van beide opgeteld)
- Synergistische toxiciteit: 1+1=3 (middelen versterken elkaar, let op dat het niet 1+1=1 wordt bij een slechte combinatie!)
–> je bereikt dit door te experimenteren met doseringen (balans tussen effectieve dosis en toxische dosis zoeken) (–> concentratie onderzoeken waarschijnlijk zinvoller)
–> therapeutische index: verhouding tussen laagst effectieve dosering en hoogst toxische dosering
Waar zitten vroege bijwerkingen van cytotoxische chemotherapie en wat zijn de kenmerken?
Met name effect op snel delende weefsels (beenmerg, maag-darm slijmvlies, haren)
- meestal dosisafhankelijk, dosis beperkend
- soms levensbedreigend (soms geen klachten)
- meestal reversibel
Wat zijn korte- en lange termijn bijwerkingen van cytotoxische chemotherapie?
- Kort termijn: haaruitval, misselijkheid, braken (reversibel)
- Lang termijn: kunnen zitten in de hartspier, longen, nieren, lever, fertiliteit en zenuwstelsel en soms ontstaan van secundaire tumoren (mogelijk lethaal), chemo komt weer moeilijk uit deze organen
Wat zijn de kenmerken kankercel specifieke chemotherapie?
Bestaat uit;
- monoclonale antilichamen (MAB, eindigt op -mab); via infuus, grote moleculaire middelen, werken aan de buitenkant van een transmembraan receptor, kan i.c.m. chemo- en radiotherapie
- tyrosinekinase remmers (TKI, eindigt op -nib); via orale pillen, werken aan de binnenkant van een transmembraan receptor, niet i.c.m. andere middelen
–> voor beiden dus receptoren nodig waar ze op kunnen werken (Erb receptoren: HER1 t/m 4) en dit moet aangetoond zijn met immunohistochemie
- specifieker dan cytotoxische chemotherapieën
- zijn als single drug treatment effectief op tumorcellen
- grijpen aan op de endotheelcel; remmen angiogenese waardoor indirect tumorgroei geremd wordt
Wat zijn de kenmerken van hormoontherapie bij kanker?
Werkt op cellen die hormoonreceptoren hebben; dit hebben er heel weinig
- hiervoor eerst receptor aan kleuren om te kijken of hij er echt zit
- werkt volgens sleutel-slot principe
- mammacarcinoom en prostaatcarcinoom best bewezen (level 1 evidence)
- doel is het remmen van proliferatie, dit heeft meestal geen snel effect
- over het algemeen goed te verdragen
- soms aanvullend effect bij uitstel van chemo –> NOOIT het samen geven
Hoe werkt immunotherapie?
Normaal legt de kankercel het immuunsysteem lam door het misleiden van checkpoint –> door immunotherapie wordt de misleider weggenomen en zal het immuunsysteem weer gereactiveerd worden
- inzet zowel palliatief als adjuvant, niet curatief maar je kunt wel zorgen dat de ziekte jaren lang niet progressief is
- voorspellen van het effect is lastig
- indicaties voor immunotherapie fors toegenomen
- als het werkt, dan vaak ook heel lang
Wat houden de volgende operaties/middelen in:
- DLS
- HIPEC
- PortACath ?
- DLS: diagnostische laparoscopie kijken naar de uitbreiding van de peritoneale betrokkenheid van de ziekte
- HIPEC: hypertone (heet) intraperitoneale chemotherapie; chemotherapie geven (buik spoelen in open buik) waar de ziekte daadwerkelijk zit, alles wat op de darmen zit wegspoelen en daarnaast zoveel mogelijk ziek darmweefsel wegsnijden –> geen overtuigende data dat het zorgt voor curatie, dus in theorie is het palliatief (mensen lever langer dan als je niets doet) maar het kan wel heel veel resultaat leveren
- PortACath: centraal veneus toegangssysteem, kastje wordt meestal onder de huid geplaatst en in de toekomst kan deze aangeprikt worden om er bijv. chemo door te geven
Wat is koude-intollerantie die door chemotherapie kan ontstaan?
Een neuropathie waarbij de expositie aan kou veel pijn veroorzaakt, hierdoor nooit meer dan 6 pillen (bij de kuur van de PD patiënt), als je stopt met de behandeling kan de bijwerking alsnog toenemen (daarom heel tijdig stoppen) en het gaat niet meer weg
Wat moet je allemaal aangeven op de apparaten als je het doelvolume bepaald?
Belangrijk om de bestraling zo precies mogelijk in te stellen –> zoveel tumor raken en zo min mogelijk gezond weefsel, wel worden er marges genomen om te zorgen dat evt. microscopische metastasen ook in het bestralingsveld zitten
- Gross tumor volume (GTV): palpabele of zichtbare tumor
- Clinical target volume (CTV): GTV + microscopische uitbreiding (marge)
- Planning target volume (PTV): CTV + marge voor adequate bestraling; bepaald door beweging van organen, reproduceerbaarheid ligging en nauwkeurigheid instelling
Welke verschillende technieken zijn er om een patiënt te bestralen?
- External beam radiotherapy met fotonen: met planning-CT-scan een inverse planning maken met een precies bestralingsplan, goede positionering belangrijk voor kleiner bestralingsveld
- Stereotactische radiotherapie; hele kleine tumoren, heel precies vanuit >100 richtingen bestralen, alleen bij een klein doelgebied en juiste positionering (vacuümmatras), meegaan met ademhaling, hele hoge dosis, minder maar wel lange sessies, gebruik van fiducial tracking (metalen marker bij de tumor die het apparaat kan zien)
- Brachytherapie (fotonen): dichtbij, hoge tumordosis (neemt met toenemende afstand van bron snel af) in beperkt volume met maximale sparing van omringend gezond weefsel, door radioactief verval in de tumor, volgens kwadratenwet (dosis omgekeerd evenredig met afstand^2), kan intraluminaal (lumen)/intracavitair (holte)/interstitieel (zachte weefsel)
- Protonen: nieuwe techniek, minder straling en stoppen direct aan het eind van de tumor (door bragg-piek, meer gezond weefsel gespaard), nog alleen oogtumoren, -pediatrische en chordomen en anders op basis van rekenkundig model kijken of het beter is, wel hogere dosis aan het oppervlak (huidirritaties)
Hoe bepaald de computer het aantal stralers voor radiotherapie?
De juiste marges voor de tumor invullen en van de andere organen aangeven of ze kritiek zijn en zo ja hoeveel dosis en volume er mag komen (dus eisen voor doelgebied en normaal weefsel) –> wel haalbare eisen invullen
Hierna maakt de computer een inverse planning met van waar alle bestralers moeten komen, dit kan de computer beter bedenken dan wij zelf
- werkt met dosisgradiënten; van elke straler kunnen weer stukjes aan/uit gezet worden (multileaf collimator) waardoor het nog nauwkeuriger wordt
- zorgt dat het intensiteits gemoduleerd is: zorgt ervoor dat niet alle straling aan het oppervlakte schade aanricht, maar dat het echt het weefsel in gaat
- voor iedere bestralingssessie een corebeam-CT-scan om de positionering te verbeteren
