Gastro: Pancreatite Crônica Flashcards
Qual o conceito de pancreatite crônica?
substituição do parênquima pancreático normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos ductos pancreáticos, caracterizadas por irregularidades e estenoses, secundária ao processo inflamatório crônico.
Essas alterações anatômicas ocasionam progressiva perda da função pancreática (tanto endócrina quanto exócrina)
Qual a região do Brasil com maior prevalência de pancreatite crônica?
Sudeste - consumo excessivo de álcool
Qual o principal fator de risco para pancreatite crônica?
Álcool - 70 a 80% dos casos
No entanto, 3-7% dos etilistas vão desenvolver
Como o tabagismo age na pancreatite crônica?
Sinérgico ao álcool
Quanto maior o número de maços por dia, maior a chance de que ocorra progressão para pancreatite crônica
Interrupção do tabagismo reduz a progressão
Qual a relação da hipertrigliceridemia com pancreatite crônica?
Pacientes com aumento de triglicérides superiores a 1000 mg/dL têm maior chance de evoluir para pancreatite aguda.
Esses episódios podem ser recorrentes, o que promove um dano pancreático progressivo, com evolução para pancreatite crônica.
Quais as mutações genéticas na pancreatite crônica?
Pancreatite hereditária associada a mutações no gene PRSS1 (gene da protease de serina 1), mutação no gene CFTR e mutação no gene N34S SPINK1.
Como se dá a pancreatite autoimune?
Distúrbio inflamatório pancreático crônico associado à fibrose do pâncreas.
Esse tipo de pancreatite admite dois subtipos: a pancreatite esclerosante linfoplasmocitária (tipo I) e a pancreatite ducto-central idiopática ou pancreatite com lesão granulocítica (tipo II). Ambas apresentam boa resposta ao tratamento com corticosteroides.
A pancreatite autoimune tipo I compreende a manifestação pancreática de doença sistêmica IgG4 associada. Nessa entidade, os níveis séricos de IgG4 costumam estar elevados.
Quais são as causas obstrutivas de pancreatite crônica?
Tumores pancreáticos, cálculos ductais, retrações fibróticas e cistos da parede duodenal.
O pâncreas divisum é causa questionável de pancreatite crônica em adultos. Acredita-se que os casos a ele atribuídos também estejam associados a alterações genéticas.
Quanto corresponde a pancreatite crônica idiopática?
10%-20% dos casos
pancreatite tropical, de etiologia desconhecida, sendo causa de pancreatite crônica de início na infância nas regiões tropicais, é considerada um tipo de pancreatite aguda idiopática.
Quantos % evoluirá com pancreatite crônica após um episódio de pancreatite aguda?
10%
Recidiva/recorrência de pancreatite aguda é uma das principais causas de pancreatite crônica.
O risco também é maior nas pancreatites agudas mais graves, como as necrosantes.
Qual o mnemônico para causas/fatores de risco para pancreatite crônica?
TIGRAO
T
Tóxico-metabólicas:
Alcoolismo | Tabagismo | Hipertrigliceridemia | Medicamentos | Hipercalcemia
I
Idiopática:
Pancreatite tropical
G
Genética:
Mutação PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR
R
Recidivas/Recorrência:
Pancreatite aguda que recidiva várias vezes
A
Autoimune:
Pancreatite autoimune tipo I e II
O
Obstrução:
Tumores | Cistos | Fibroses
Qual o paciente típico da pancreatite crônica?
- Fator de risco: alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite aguda prévios, fibrose cística etc.;
- Dor abdominal epigástrica de intensidade variável (geralmente intensa);
- Perda de peso;
- Esteatorreia;
- Diabetes mellitus.
- Hipovitaminose A, D, E e/ou K podem estar presentes nos casos graves
Obs.: Lembre-se de que, nos estágios iniciais da doença, o paciente pode ser assintomático ou oligossintomático.
Icterícia e colangite - 5-10% (fibrose da parte distal do colédoco)
Qual a complicação mais frequente da pancreatite crônica?
Pseudocisto pancreático (10 a 40% dos casos)
Quais são as complicações da pancreatite crônica?
Pseudocisto pancreático
Obstrução do ducto biliar
Obstrução duodenal
Pseudoaneurisma
DM
Ascite pancreática
Derrame pleural
Trombose da veia esplênica
CA de pâncreas
Como é a clínica na obstrução duodenal?
Dor abdominal pós-prandial
Saciedade precoce
Como é a clínica na obstrução do ducto biliar?
Dor abdominal
Icterícia
Colestase
Mais avançado: cirrose biliar
Como é a clínica na obstrução do ducto biliar?
Dor abdominal
Icterícia
Colestase
Mais avançado: cirrose biliar
Como se dá a formação do pseudoaneurisma na PC?
Ação de enzimas digestivas (elastase) na parede vascular (a. Esplênica em 40% e a. Gastroduodenal em 30%)
Qual a artéria mais afetada no pseudoaneurisma na PC?
A. Esplênica
Qual a clínica do pseudoaneurisma na PC?
Dor
Distensão abdominal
Melena
Sangramento leve -> hemorragia expressiva com repercussão hemodinâmica
Como se dá a trombose da veia esplênica na PC?
Trombose —> hipertensão no sistema porta —> varizes gástricas
Qual a clínica de trombose de veia esplênica na PC?
Assintomático ou sangramento gastrointestinal por sangramento das varizes gástricas
Ascite e esplenomegalia podem ocorrer
Como se dá a insuficiência pancreática endócrina na PC?
Após anos de PC, 30 a 50% vão desenvolver.
Manifestação mais comum: DM de difícil controle, grande flutuação dos níveis de glicose
Como se dá a insuficiência pancreática endócrina na PC?
Após anos de PC, 30 a 50% vão desenvolver.
Manifestação mais comum: DM de difícil controle, grande flutuação dos níveis de glicose
Como se dá o câncer de pâncreas na PC?
Paciente com pancreatite crônica apresenta risco aumentado de evolução para câncer de pâncreas devido à inflamação crônica desse órgão. Tal risco depende do tempo de duração da doença e da etiologia da pancreatite crônica.
Qual a clínica do Ca de pâncreas?
Assemelha-se e confunde-se com os próprios sintomas da pancreatite crônica, como dor abdominal, anorexia, perda de peso, icterícia e diabe
Como é feito o diagnóstico de PC?
Imagem + testes funcionais (se insuficiência pancreática exócrina)
Qual é o exame mais disponível para diagnóstico de PC?
TC de abdome contrastada - diagnóstico inicial e de complicações
*****Na pancreatite crônica de início precoce, a TC de abdome pode não mostrar nenhuma alteração conclusiva, apresentando perda de sensibilidade e especificidade.
Quais são os achados de PC na TC de abdome?
• Atrofia do pâncreas (54% dos portadores);
• Dilatação do ducto pancreático (68% dos portadores);
• Múltiplas calcificações parenquimatosas e intraductais (50% dos portadores).
Qual é o melhor exame para visualização do ducto pancreático?
RM com colangiopancreatografia (CPRM)
Melhor para estágios iniciais
Muito caro e menos disponível
Quais são os achados da pancreatite crônica na RM?
Ducto pancreático principal normal (casos iniciais);
Irregularidades leves do ducto pancreático principal e de seus ramos;
Ducto pancreático principal com áreas focais de estreitamento e dilatação + ectasia dos seus ramos laterais;
Atrofia glandular
Qual é o melhor exame para diagnosticar pancreatite crônica inicial?
Ultrassom endoscópico (USE)
Como diagnosticar insuficiência pancreática exócrina por PC?
Testes funcionais
Como quantificar elastase fecal?
Elastase fecal 100 – 200 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática leve
Elastase fecal < 100 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática grave
Qual o nível de excreção fecal de gordura para definir esteatorreia?
Excreção fecal de gordura > 7 g/dia
Qual a função da secretina?
Estimula a secreção dúctil de fluidos ricos em bicarbonato
Como é classificado o teste da secretina?
Pâncreas exócrino normal → bicarbonato ≥ 80 – 90 mEq/L
Insuficiência exócrina leve → 75% do valor normal
Insuficiência exócrina moderada → 30% – 75% do valor normal
Insuficiência exócrina grave → ≤ 30% do valor normal
Quais são os parâmetros no teste da colecistocinina?
Tripsina < 50 mcg/kg/hora → sugere insuficiência pancreática exócrina
Quais são os parâmetros no teste da bentiromida?
Excreção PABA e metabólicos ≥ 70% → Normal
Excreção PABA e metabólicos < 50% → Diminuída (observado na insuficiência exócrina pancreática)
Como são os parâmetros para dosagem do tripsinogênio sérico?
Níveis séricos inferiores a 20 ng/mL sugerem o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina
Como são os parâmetros no teste respiratório com triglicérides marcados com 13C?
13CO2/12CO2 reduzida
O que é a D-xilose?
Carboidrato monossacarídeo absorvid pelo intestino por transporte ativo e difusão simples. Ou seja, não depende de processos digestivos para ser absorvido e si da integridade da mucosa intestinal
Como é a interpretação da D-Xilose?
Excreção D-xilose < 6,0 ± 1,5 g ou concentração sérica < 20 mg/dL → Má absorção por problemas na mucosa intestinal
Valores normais → Observados na má absorção por problemas na digestão (exemplo: pancreatite crônica)
Qual o tratamento na PC?
Cessação do alcoolismo/tabagismo
Dieta pobre em gorduras (hipertrigliceridemia)
Analgesia escalonada
Dor neuropática = antidepressivos + gapabentina (anticonvulsivante) + Pregabalina (ansiolítico)
Suplementação de enzima pancreática (se dist. digestivo)
Tto cirúrgico (casos restritos)
Quais são as principais indicações para tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
dor refratária**
obstrução biliar ou pancreática
obstrução duodenal
pseudocisto pancreático
pseudoaneurisma
possibilidade de neoplasia pancreática.
Quais são os objetivos da cirurgia na PC?
• Aliviar a dor de maneira eficaz e duradoura;
• Minimizar a morbidade a curto e a longo prazo;
• Preservar o parênquima pancreático e, portanto, a função pancreática a longo prazo.
Que tipo de procedimento é feito em pacientes com ducto pancreático dilatado > 7mm?
DESCOMPRESSÃO
Que tipo de procedimento é feito em pacientes com ducto pancreático não dilatado < 7mm?
RESSECÇÃO
Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático dilatado (>7mm) devido à pancreatite crônica com fibrose, drenagem ruim junto à cabeça do pâncreas?
Pancreaticojejunostomia lateral com ressecção pancreática localizada (Frey)
Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático dilatado (>7mm) devido à pancreatite crônica SEM fibrose, drenagem ruim junto à cabeça do pâncreas?
Pancreaticojejunostomia lateral (Puestow)
Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença pp. em cabeça do pâncreas?
Duodenopancreatectomia clássica (Whipple)
ou
Duodenopancreatectomia
com preservação pilatórica (Transverso-Longmire)
ou
Ressecção cabeça pancreática com preservação duodenal (Beger)
Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença pp. em cauda do pâncreas?
Pancreatectomia total
Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença difusa?
Pancreatectomia total com autotransplante de
ilhotas pancreáticas
