Gastro: Pancreatite Crônica

Question 1

Qual o conceito de pancreatite crônica?

Answer 1

substituição do parênquima pancreático normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos ductos pancreáticos, caracterizadas por irregularidades e estenoses, secundária ao processo inflamatório crônico.
Essas alterações anatômicas ocasionam progressiva perda da função pancreática (tanto endócrina quanto exócrina)

Question 2

Qual a região do Brasil com maior prevalência de pancreatite crônica?

Answer 2

Sudeste - consumo excessivo de álcool

Question 3

Qual o principal fator de risco para pancreatite crônica?

Answer 3

Álcool - 70 a 80% dos casos

No entanto, 3-7% dos etilistas vão desenvolver

Question 4

Como o tabagismo age na pancreatite crônica?

Answer 4

Sinérgico ao álcool

Quanto maior o número de maços por dia, maior a chance de que ocorra progressão para pancreatite crônica

Interrupção do tabagismo reduz a progressão

Question 5

Qual a relação da hipertrigliceridemia com pancreatite crônica?

Answer 5

Pacientes com aumento de triglicérides superiores a 1000 mg/dL têm maior chance de evoluir para pancreatite aguda.

Esses episódios podem ser recorrentes, o que promove um dano pancreático progressivo, com evolução para pancreatite crônica.

Question 6

Quais as mutações genéticas na pancreatite crônica?

Answer 6

Pancreatite hereditária associada a mutações no gene PRSS1 (gene da protease de serina 1), mutação no gene CFTR e mutação no gene N34S SPINK1.

Question 7

Como se dá a pancreatite autoimune?

Answer 7

Distúrbio inflamatório pancreático crônico associado à fibrose do pâncreas.

Esse tipo de pancreatite admite dois subtipos: a pancreatite esclerosante linfoplasmocitária (tipo I) e a pancreatite ducto-central idiopática ou pancreatite com lesão granulocítica (tipo II). Ambas apresentam boa resposta ao tratamento com corticosteroides.

A pancreatite autoimune tipo I compreende a manifestação pancreática de doença sistêmica IgG4 associada. Nessa entidade, os níveis séricos de IgG4 costumam estar elevados.

Question 8

Quais são as causas obstrutivas de pancreatite crônica?

Answer 8

Tumores pancreáticos, cálculos ductais, retrações fibróticas e cistos da parede duodenal.

O pâncreas divisum é causa questionável de pancreatite crônica em adultos. Acredita-se que os casos a ele atribuídos também estejam associados a alterações genéticas.

Question 9

Quanto corresponde a pancreatite crônica idiopática?

Answer 9

10%-20% dos casos

pancreatite tropical, de etiologia desconhecida, sendo causa de pancreatite crônica de início na infância nas regiões tropicais, é considerada um tipo de pancreatite aguda idiopática.

Question 10

Quantos % evoluirá com pancreatite crônica após um episódio de pancreatite aguda?

Answer 10

10%

Recidiva/recorrência de pancreatite aguda é uma das principais causas de pancreatite crônica.

O risco também é maior nas pancreatites agudas mais graves, como as necrosantes.

Question 11

Qual o mnemônico para causas/fatores de risco para pancreatite crônica?

Answer 11

TIGRAO

T
Tóxico-metabólicas:
Alcoolismo | Tabagismo | Hipertrigliceridemia | Medicamentos | Hipercalcemia

I
Idiopática:
Pancreatite tropical

G
Genética:
Mutação PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR

R
Recidivas/Recorrência:
Pancreatite aguda que recidiva várias vezes

A
Autoimune:
Pancreatite autoimune tipo I e II

O
Obstrução:
Tumores | Cistos | Fibroses

Question 12

Qual o paciente típico da pancreatite crônica?

Answer 12

• Fator de risco: alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite aguda prévios, fibrose cística etc.;
• Dor abdominal epigástrica de intensidade variável (geralmente intensa);
• Perda de peso;
• Esteatorreia;
• Diabetes mellitus.
• Hipovitaminose A, D, E e/ou K podem estar presentes nos casos graves

Obs.: Lembre-se de que, nos estágios iniciais da doença, o paciente pode ser assintomático ou oligossintomático.

Icterícia e colangite - 5-10% (fibrose da parte distal do colédoco)

Question 13

Qual a complicação mais frequente da pancreatite crônica?

Answer 13

Pseudocisto pancreático (10 a 40% dos casos)

Question 14

Quais são as complicações da pancreatite crônica?

Answer 14

Pseudocisto pancreático
Obstrução do ducto biliar
Obstrução duodenal
Pseudoaneurisma
DM
Ascite pancreática
Derrame pleural
Trombose da veia esplênica
CA de pâncreas

Question 15

Como é a clínica na obstrução duodenal?

Answer 15

Dor abdominal pós-prandial
Saciedade precoce

Question 16

Como é a clínica na obstrução do ducto biliar?

Answer 16

Dor abdominal
Icterícia
Colestase
Mais avançado: cirrose biliar

Question 17

Como é a clínica na obstrução do ducto biliar?

Answer 17

Dor abdominal
Icterícia
Colestase
Mais avançado: cirrose biliar

Question 18

Como se dá a formação do pseudoaneurisma na PC?

Answer 18

Ação de enzimas digestivas (elastase) na parede vascular (a. Esplênica em 40% e a. Gastroduodenal em 30%)

Question 19

Qual a artéria mais afetada no pseudoaneurisma na PC?

Answer 19

A. Esplênica

Question 20

Qual a clínica do pseudoaneurisma na PC?

Answer 20

Dor
Distensão abdominal
Melena
Sangramento leve -> hemorragia expressiva com repercussão hemodinâmica

Question 21

Como se dá a trombose da veia esplênica na PC?

Answer 21

Trombose —> hipertensão no sistema porta —> varizes gástricas

Question 22

Qual a clínica de trombose de veia esplênica na PC?

Answer 22

Assintomático ou sangramento gastrointestinal por sangramento das varizes gástricas

Ascite e esplenomegalia podem ocorrer

Question 23

Como se dá a insuficiência pancreática endócrina na PC?

Answer 23

Após anos de PC, 30 a 50% vão desenvolver.

Manifestação mais comum: DM de difícil controle, grande flutuação dos níveis de glicose

Question 24

Como se dá a insuficiência pancreática endócrina na PC?

Answer 24

Após anos de PC, 30 a 50% vão desenvolver.

Manifestação mais comum: DM de difícil controle, grande flutuação dos níveis de glicose

Question 25

Como se dá o câncer de pâncreas na PC?

Answer 25

Paciente com pancreatite crônica apresenta risco aumentado de evolução para câncer de pâncreas devido à inflamação crônica desse órgão. Tal risco depende do tempo de duração da doença e da etiologia da pancreatite crônica.

Question 26

Qual a clínica do Ca de pâncreas?

Answer 26

Assemelha-se e confunde-se com os próprios sintomas da pancreatite crônica, como dor abdominal, anorexia, perda de peso, icterícia e diabe

Question 27

Como é feito o diagnóstico de PC?

Answer 27

Imagem + testes funcionais (se insuficiência pancreática exócrina)

Question 28

Qual é o exame mais disponível para diagnóstico de PC?

Answer 28

TC de abdome contrastada - diagnóstico inicial e de complicações

*****Na pancreatite crônica de início precoce, a TC de abdome pode não mostrar nenhuma alteração conclusiva, apresentando perda de sensibilidade e especificidade.

Question 29

Quais são os achados de PC na TC de abdome?

Answer 29

• Atrofia do pâncreas (54% dos portadores);

• Dilatação do ducto pancreático (68% dos portadores);

• Múltiplas calcificações parenquimatosas e intraductais (50% dos portadores).

Question 30

Qual é o melhor exame para visualização do ducto pancreático?

Answer 30

RM com colangiopancreatografia (CPRM)

Melhor para estágios iniciais
Muito caro e menos disponível

Question 31

Quais são os achados da pancreatite crônica na RM?

Answer 31

Ducto pancreático principal normal (casos iniciais);

Irregularidades leves do ducto pancreático principal e de seus ramos;

Ducto pancreático principal com áreas focais de estreitamento e dilatação + ectasia dos seus ramos laterais;

Atrofia glandular

Question 32

Qual é o melhor exame para diagnosticar pancreatite crônica inicial?

Answer 32

Ultrassom endoscópico (USE)

Question 33

Como diagnosticar insuficiência pancreática exócrina por PC?

Answer 33

Testes funcionais

Question 34

Como quantificar elastase fecal?

Answer 34

Elastase fecal 100 – 200 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática leve

Elastase fecal < 100 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática grave

Question 35

Qual o nível de excreção fecal de gordura para definir esteatorreia?

Answer 35

Excreção fecal de gordura > 7 g/dia

Question 36

Qual a função da secretina?

Answer 36

Estimula a secreção dúctil de fluidos ricos em bicarbonato

Question 37

Como é classificado o teste da secretina?

Answer 37

Pâncreas exócrino normal → bicarbonato ≥ 80 – 90 mEq/L

Insuficiência exócrina leve → 75% do valor normal

Insuficiência exócrina moderada → 30% – 75% do valor normal

Insuficiência exócrina grave → ≤ 30% do valor normal

Question 38

Quais são os parâmetros no teste da colecistocinina?

Answer 38

Tripsina < 50 mcg/kg/hora → sugere insuficiência pancreática exócrina

Question 39

Quais são os parâmetros no teste da bentiromida?

Answer 39

Excreção PABA e metabólicos ≥ 70% → Normal

Excreção PABA e metabólicos < 50% → Diminuída (observado na insuficiência exócrina pancreática)

Question 40

Como são os parâmetros para dosagem do tripsinogênio sérico?

Answer 40

Níveis séricos inferiores a 20 ng/mL sugerem o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina

Question 41

Como são os parâmetros no teste respiratório com triglicérides marcados com 13C?

Answer 41

13CO2/12CO2 reduzida

Question 42

O que é a D-xilose?

Answer 42

Carboidrato monossacarídeo absorvid pelo intestino por transporte ativo e difusão simples. Ou seja, não depende de processos digestivos para ser absorvido e si da integridade da mucosa intestinal

Question 43

Como é a interpretação da D-Xilose?

Answer 43

Excreção D-xilose < 6,0 ± 1,5 g ou concentração sérica < 20 mg/dL → Má absorção por problemas na mucosa intestinal

Valores normais → Observados na má absorção por problemas na digestão (exemplo: pancreatite crônica)

Question 44

Qual o tratamento na PC?

Answer 44

Cessação do alcoolismo/tabagismo

Dieta pobre em gorduras (hipertrigliceridemia)

Analgesia escalonada

Dor neuropática = antidepressivos + gapabentina (anticonvulsivante) + Pregabalina (ansiolítico)

Suplementação de enzima pancreática (se dist. digestivo)

Tto cirúrgico (casos restritos)

Question 45

Quais são as principais indicações para tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?

Answer 45

dor refratária**

obstrução biliar ou pancreática

obstrução duodenal

pseudocisto pancreático

pseudoaneurisma

possibilidade de neoplasia pancreática.

Question 46

Quais são os objetivos da cirurgia na PC?

Answer 46

• Aliviar a dor de maneira eficaz e duradoura;

• Minimizar a morbidade a curto e a longo prazo;

• Preservar o parênquima pancreático e, portanto, a função pancreática a longo prazo.

Question 47

Que tipo de procedimento é feito em pacientes com ducto pancreático dilatado > 7mm?

Answer 47

DESCOMPRESSÃO

Question 48

Que tipo de procedimento é feito em pacientes com ducto pancreático não dilatado < 7mm?

Answer 48

RESSECÇÃO

Question 49

Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático dilatado (>7mm) devido à pancreatite crônica com fibrose, drenagem ruim junto à cabeça do pâncreas?

Answer 49

Pancreaticojejunostomia lateral com ressecção pancreática localizada (Frey)

Question 50

Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático dilatado (>7mm) devido à pancreatite crônica SEM fibrose, drenagem ruim junto à cabeça do pâncreas?

Answer 50

Pancreaticojejunostomia lateral (Puestow)

Question 51

Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença pp. em cabeça do pâncreas?

Answer 51

Duodenopancreatectomia clássica (Whipple)

ou

Duodenopancreatectomia
com preservação pilatórica (Transverso-Longmire)

ou

Ressecção cabeça pancreática com preservação duodenal (Beger)

Question 52

Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença pp. em cauda do pâncreas?

Answer 52

Pancreatectomia total

Question 53

Qual procedimento será feito em um pcte com ducto pancreático não dilatado (<7mm) com doença difusa?

Answer 53

Pancreatectomia total com autotransplante de
ilhotas pancreáticas