Gastro: HDB Flashcards
Quais são as duas principais etiologias de HDB?
- Diverticulose colônica
- Angiodisplasia
Qual a faixa etária mais acometida por divertículos colônicos?
60 anos
Em quais indivíduos há maior risco de sangramento volumoso?
Usuários de AAS, antiagregantes e anticoagulantes
Em quais indivíduos há maior risco de sangramento volumoso?
Usuários de AAS, antiagregantes e anticoagulantes
O que são angiodisplasias?
Pequenos vasos submucosos que sofrem degeneração, dilatação e fragilidade no cólon
Em quais porções as angiodisplasias são mais frequentes?
Ceco e cólon ascendente (cólon direito)
Os sangramentos por diverticulose costumam cessar espontaneamente?
Sim, intervimos para que não sangre de novo
Quais são as principais etiologias de HDB na população idosa - 60 anos?
Diverticulose
Angiodisplasia
Ca colorretal
Vasculares: isquêmica, actínica
Quais são as principais etiologias de HDB no adulto jovem? 50 anos
Doenças perianais (hemorroidas, fissuras, úlceras retais)
Doença inflamatória intestinal
Pólipos adenomatosos
Quais são as principais etiologias de HDB em crianças/adolescentes?
Divertículo de Meckel (4-5 anos) - abundante
Intussuscepção (2-3 anos) - sgt leve
Pólipos juvenis - adolescentes
O que é responsável por 15% das enterorragias?
HDA - ex: úlcera duodenal na parede posterior
Como diferenciamos um quadro de diverticulose e diverticulite?
A diverticulite não é para ser causa de sangramento. Cursa com febre, dor, irritação peritonite e sinais inflamatórios.
Como diferenciamos um quadro de diverticulose e diverticulite?
A diverticulite não é para ser causa de sangramento. Cursa com febre, dor, irritação peritonite e sinais inflamatórios.
Qual a desvantagem dos métodos radiológicos na HDB?
Dependem de um fluxo mínimo de sangramento para identificar a lesão - precisam de sangramento ativo
Quando indicar arteriografia seletiva?
Indicada na HDB com sangramento ativo de grande volume (quando não é possível realizar a colonoscopia) ou após falha terapêutica do procedimento endoscópico.
Qual o fluxo para arteriografia seletiva?
Exige fluxo mínimo de sangramento acima de 0,5 a 1 ml/minuto.
Qual a vantagem da arteriografia seletiva?
Capaz de localizar e tratar a lesão hemorrágica através da cateterização seletiva do território vascular, injetando vasoconstrictores ou realizando a embolização.
Quando a cintilografia com hemácias marcadas é indicada?
Quando há suspeita de sangramento do intestino delgado (sangramento ativo ou intermitente, com EDA e colonoscopia normais). Também é o exame mais indicado para HDB em crianças.
Qual a desvantagem da cintilografia com hemácias marcadas?
Apenas localiza a lesão, não é capaz de tratá-la.
Qual o fluxo necessário para cintilografia com hemácias marcadas?
Requer sangramento de baixo fluxo: 0,1 a 0,4 ml/minuto, sendo considerado o exame radiológico de sensibilidade mais alta, capaz de localizar até sangramentos intermitentes.
Quando a angio-TC é indicada?
Indicada em pacientes com sangramento ativo de grande volume, sem condições de colonoscopia. Quase sempre, é usada para localizar a topografia do sangramento previamente à arteriografia, orientando para o território vascular mais provável.
Qual a desvantagem da angioTC?
Apenas localiza o sítio, não possibilita hemostasia.
Qual o fluxo para angio-TC?
Requer sangramento de baixo fluxo (0,3 a 0,5 ml/min).
Quando a EDA é indicada?
Indicada para descartar causas altas de HDB de grande volume.
Em até 15% dos casos, a causa do sangramento vem do tubo digestivo alto, como a úlcera duodenal.
Quando a colonoscopia é indicada?
Considerado método ideal no manejo da HDB, pois a maioria das lesões sangrantes está no cólon, sendo capaz de identificá-las durante o sangramento ou fora dele, além de realizar a hemostasia.
Quando a cápsula endoscópica é indicada?
Investiga sangramento suspeito do intestino delgado (anemia ferropriva, sangue oculto positivo ou sangramento visível, mas com EDA e colono normais)
Quando a enteroscopia é indicada?
Indicada para biopsiar ou tratar as lesões do intestino delgado que foram identificadas por outros métodos, como a cápsula endoscópica.
É praticada com endoscópios especiais, capazes de alcançar toda a extensão do intestino delgado. Exige equipamentos de alta tecnologia e expertise técnica, sendo pouco realizada na prática.
O que devemos considerar em um paciente com HDB e história de radioterapia pélvica?
Proctite actínica
O que devemos considerar em um paciente com arritmias ou fatores de risco para doença arterial periférica com HDB?
Colite isquêmica
Qual a terapia medicamentosa na HDB?
Não há tratamento farmacológico para a hemorragia digestiva baixa.
A única exceção é no caso de múltiplas angiodisplasias do intestino delgado com sangramento recorrente, em que há indicação para uso do Sandostatin® (octreotide subcutâneo de liberação prolongada). Essa droga se mostrou útil em reduzir a necessidade de hemotransfusões e múltiplas abordagens.
Quando transfundir na HDB?
Alto risco cardiovascular: se Hb < 9
Baixo risco: se Hb < 8
Cirróticos (se suspeita de sangramento varicoso): se Hb < 7
Qual o risco de morbimortalidade?
Idosos > 60 anos com comorbidades (DAC, DM, DRC, cirrose), uso de AAS, antiagregantes, anticoagulantes, corticoide ou AINES
Qual o primeiro exame realizado após estabilização do paciente?
EDA
O que deve ser feito em pacientes com sangramento maciço e instabilidade?
COLECTOMIA
Se minimamente estável: arteriografia seletiva com embolização do vaso
Paciente chegou a ser submetido à colonoscopia, porém o método não foi capaz de localizar ou controlar o sangramento, havendo recidiva precoce com instabilidade. Dizemos que há falência de tratamento endoscópico. Oque deve ser feito?
Cirurgia ou arteriografia
Quando suspeitamos HDB por sangramento do delgado?
Quando há evidências de hemorragia digestiva, sem identificação do sítio pela EDA e colonoscopia.
O sangramento pode ser oculto (anemia ferropriva com sangue oculto positivo) ou evidente (quando há exteriorização do sangramento).
Quais são as principais causas de HDB por sangramento no delgado acima dos 40 anos?
Angiodisplasias e tumores de delgado (adenocarcinoma, carcinoide, GIST, linfomas, metástases em outros sítios).
Quais são as principais causas de HDB por sangramento no delgado abaixo dos 40 anos?
Tumores predominam como causa mais comum, seguidos pela doença de Crohn, pelas síndromes polipoides e pelo divertículo de Meckel (em crianças até 10 anos de idade).
Qual o método de escolha para pacientes estáveis e com suspeita de sangramento de intestino delgado?
Cápsula endoscópica
Qual o método de escolha para sangramento ativo e estabilidade do intestino delgado?
Cintilografia com hemácias marcadas e a angiotomografia, pois esses métodos têm custo mais baixo e requerem fluxo mínimo de sangramento.
Qual o método indicado para sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica no intestino delgado?
Arteriografia com embolização da lesão ou tratamento cirúrgico (dependendo da gravidade).
**A cirurgia é um procedimento feito em combinação com a endoscopia, na chamada enteroscopia intraoperatória. Nele, o cirurgião faz uma abertura no delgado por onde entrará o aparelho de endoscopia, percorrendo as alças intestinais à procura da fonte do sangramento. Assim que a lesão é localizada pelo endoscópio, o cirurgião dá sequência ao procedimento, ressecando o segmento onde ocorre o sangramento.
Qual o próximo passo da investigação para pacientes que têm apenas anemia ferropriva e sangue oculto positivo, quanto para aqueles com sangramento visível leve e intermitente, sem qualquer sinal de hipovolemia ou instabilidade, que realizaram colonoscopia e não localizaram a origem?
EDA
Não localizou com ED: investigar delgado
Paciente com sangramento maciço e instável, após restauração volêmica estabilizou. Realizou EDA, que veio normal. Sangramento continua persistente e intenso. Qual o próximo passo?
Cintilo ou angio TC
- Localizou?
Arteriografia
- Falha?
Cirurgia
Paciente com sangramento maciço e instável, após restauração volêmica estabilizou. Realizou EDA, que veio normal. Sangramento ausente, leve ou moderado. Qual o próximo passo?
Colonoscopia
- Inconclusiva?
Arteriografia
- Normal?
Sangramento de delgado
- Localizou?
Tratou
O que devemos indicar para um paciente com sangramento oculto suspeito de intestino delgado?
Cápsula
- encontrou alteração?
EnteroTC ou EnteroRM
O que devemos indicar para um paciente com sangramento oculto suspeito de intestino delgado?
Cápsula
- encontrou alteração?
EnteroTC ou EnteroRM
O que devemos indicar para um paciente com sangramento evidente ativo suspeito de intestino delgado?
Estável? Cápsula / cintilo / angioTC
Instável? Arteriografia / cirurgia
Quando pensar em neoplasia?
Idade > 50 anos, emagrecimento
Qual a conduta inicial?
Reposição volêmica com cristalóides
Quando transfundir?
Quando transfundir? Hb < 9 (cardiopatas) e Hb < 8 (população geral)
Método de escolha para investigar e tratar HDB?
Colonoscopia
Hematoquezia ou enterorragia com instabilidade?
Investigação deve começar pela EDA (10-15% dos casos a origem é alta)
Método radiológico de maior sensibilidade?
Cintilo com HC marcadas
Anemia crônica ou sangramento ativo com EDA e Colonoscopia normais?
Suspeitar de sangramento do intestino delgado
Conduta
- Estável, sem sangramento ativo: Cápsula endoscópica
- Sangramento ativo estável: Cintilo, angioTC ou Cápsula
- Sangramento ativo instável: Cirurgia (enteroscopia peroperatória)
