Gastro: HDA Flashcards
Qual a definição de HDA?
Todo sangramento que ocorre acima do ângulo de Treitz
O que separa o ângulo de Treitz?
O duodeno do jejuno (junção duodenojejunal)
Qual a causa mais comum de HDA não varicosa?
Úlcera gástrica
Qual a etiologia de maior mortalidade da HDA?
HDA varicosa (15% dos casos) - 30% dos casos vão a óbito
Qual o risco de ressangramento da HDA varicosa?
60-70%
Qual a principal causa de varizes no tubo digestivo?
Cirrose hepática avançada
Quais as outras complicações durante a hemorragia na HDA varicosa por cirrose hepática avançada?
Encefalopatia hepática
Síndrome hepatorrenal
PBE e outras infecções
Qual a definição de Dieulafoy?
arteríola superficial e aberrante na 1 curvatura do corpo gástrico
Qual a clínica e tratamento de Dieulafoy?
Sangramento maciço de difícil identificação (submucosa)
Tto: requer hemostasia 90% das vezes
A sd de Mallory-Weiss é mais comum em qual população?
Etilistas
Grávidas
Crianças
Qual a fisiopatologia da Sd. De Mallory-Weiss?
Vômitos contínuos que causam uma laceração na transição esofagogástrica
Qual o tto da Sd de Mallory-Weiss
A maioria para de sangrar sozinho
Só trato se está sangrando DURANTE a endoscopia
Quando devo suspeitar de HDA varicosa?
Pacientes com exteriorização aguda de sangramento na forma de hematemese ou melena
Apresentam sinais clínicos de hipertensão portal ou história conhecida de cirrose com estigmas de doença avançada
Qual a causa mais comum de sangramento digestivo no paciente cirrótico?
Úlcera péptica
Se o paciente tiver sinais de cirrose avançada aí sim as varizes passam a ser consideradas a principal causa
Quais os estigmas da cirrose avançada no EF?
Ascite
Icterícia
Esplenomegalia
Ginecomastia
Eritema palmar
Telangiectasias
Circulação colateral visível ou frêmito/sopro periumbilical (sinal de Cruveilhier-Baungarten)
Quais as alterações nos exames laboratoriais que sugerem cirrose avançada?
Plaquetopenia
Hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
INR
TAP
Qual o local mais comum afetado pela doença ulcerosa péptica?
Parede posterior do bulbo
Onde passa a artéria gastroduodenal
Qual a artéria responsável pelos sangamentos maciços na hemorragia digestiva alta?
Artéria gastroduodenal (na parede posterior do bulbo)
Em quais casos pode ocorrer sangramento de varizes em pacientes com hipertensão portal sem cirrose hepática?
Esquistossomose hepatoesplênica
Pancreatite aguda
Tumores pancreáticos
Tromboses segmentares do sistema porta
Qual a fisiopatologia da esquistossomose hepatoesplênica?
Hipertensão portal intra-hepática pré-sinusoidal (com função hepática preservada), cursando com varizes de esôfago e esplenomegalias gigantes
Quando devo pensar em esquistossomose hepatoesplênica?
Aumento do lobo esquerdo hepático no ultrassom
História epidemiológica de banho em rios e lagoas
Presença de ascite/varizes sem qualquer outro estigma de cirrose hepática
Qual a fisiopatologia da hipertensão portal esquerda?
Pancreatite aguda/ca de pâncreas -> aumento do volume -> compressão da veia esplênica -> trombose da veia esplênica -> HIPERTENSÃO PORTAL ESQUERDA (sinistra)
Quais situações podem levar à tromboses do sistema porta?
Hipercoagulabidade (trombofilias) —> trombose da veia porta —> hipertensão portal pré-hepática
Cirrose pode favorecer esse quadro
Quais são as varizes com maior risco de sangramento?
Varizes de grosso calibre
Sinais da cor vermelha (Sinalizam maior fragilidade)
- Manchas cor de cereja (red spot)
- Vergões vermelhos (red Walter marks)
- Rubor difuso
- Vaso-sobre-vaso
Child B ou C
Etilistas que mantem ingesta alcoólica alta
Qual o estigma da classe forrest Ia?
Pulsátil
Risco de ressangrar de 90%
Endoscopia necessária
Qual o estigma da classe Forrest Ib?
Babação (lençol)
Risco de ressangrar de 20 a 25%
Necessária terapia endoscópica
Qual o estigma da classe Forrest IIa?
Vaso visível
Risco de ressangrar de 43 a 50%
Necessita terapia endoscópica
Qual o estigma da classe Forrest IIb?
Coágulo
Ressangra 20 a 30%
Terapia endoscópica quase sempre
Qual o estigma da classe Forrest IIc?
Hematina
Ressangra <10%
Não precisa de hemostasia endoscópica
Qual o estigma da classe Forrest III?
Fundo limpo
Ressangra menos de 5%
Não precisa de hemostasia endoscópica
Qual a terapia preconizado em sangramentos arteriais maciços na HDA por úlcera?
Hemoclipe
Qual a terapia preconizado na HDA por úlcera?
Terapia combinada, especialmente nas de alto risco
Quais são os sinais de hipovolemia?
PAS <100 mmHg
FC > 100 bpm
*Cirrótico pode ser betabloqueado: FC entre 80 e 100 já considera taquicárdico
Qual deve ser a PA mantida no cirrótico em caso de hipovolemia/instabilidade hemodinâmica?
PAS entre 90-100 mmHg (levemente hipotenso)
FC < 100 bpm
Como deve ser feita a reposição volêmica na instabilidade hemodinâmica da HDA varicosa?
Com cristalóides
**No cirrótico tem que ser cauteloso, pois pode aumentar pressão portal e recidivar sangramento
O que devemos fazer em caso de hematêmese e queda do nível de consciência?
IOT
Qual a maior causa de HDA em cirrótico compensado (child A)?
Úlcera péptica
Qual a principal droga utilizada no tratamento da HDA varicosa?
Terlipressina - vasoconstritor esplênico
Outras opções?
Somatostatina
Octreotide
Qual paciente deve receber antibioticoprofilaxia na HDA varicosa?
Todo paciente cirrótico para prevenir peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Qual a antibioticoprofilaxia na HDA varicosa?
Norfloxacina ou ceftriaxona
Quando o propranolol deve ser indicado na HDA varicosa?
NÃO DEVE SE UTILIZADO NA FASE AGUDA
Utilizada como profilaxia primária (antes do primeiro sangramento), podendo ser retomada após o 6 dia do sangramento agudo
Quando a eritromicina (procinético agonista da motilina) deve ser utilizado na HDA varicosa?
Indicado para reduzir o tempo de coágulos no estômago e intestino
NÃO É OBRIGATÓRIA
Quando a albumina está indicada?
Apenas nos casos de síndrome hepatorrenal!
Há indicação de lactulona como profilaxia de encefalopatia na fase aguda do sangramento?
Não
Por que devemos ser cautelosos ao hemotransfundir cirróticos?
Aumenta pressão portal e pode recidivar sangramento
Quando somos autorizados a fazer hemotransfusão sem avaliação prévia dos exames?
Casos de sangramento ativo maciço e instabilidade refratária
Quando devemos transfundir na HDA varicosa?
Se Hb < 7
Alvo:
- Hb 7-9
- Ht 21 a 27
Cardiopatas graves manter Hb > 9
Por que o INR não avalia coagulopatia no cirrótico?
Ele reflete apenas a perda de fatores de coagulação, mas não a perda de fatores anticoagulantes (proteína C, S, antitrombina III), que também ocorre nesses pacientes.
Ou seja, muitos cirróticos têm o INR alargado, mas têm mais tendência à formação de trombos, como a trombose da veia porta. Se você transfundir plasma ou fatores de coagulação em todos os cirróticos que sangram, poderá precipitar um evento trombótico na veia porta, piorando ainda mais a hipertensão e o sangramento!
Qual a melhor forma de avaliar coagulopatia no cirrótico?
Tromboelastograma / tromboelastografia
Quando a transfusão de plasma fresco, plaquetas ou fatores de coagulação está indicada?
Não está indicada de rotina no sangramento varicoso, apenas nos casos de coagulopatia bem documentada pelo tromboelastograma ou pela tromboelastografia.
Em quantas horas deve ser realizada a EDA em caso de sangramento varicoso?
12 horas da admissão
Em quantas horas deve ser realizada a EDA em sangramento não varicoso e HDB?
24 horas da admissão
Qual o tratamento endoscópico para varizes de ESÔFAGO?
Ligadura elástica (preferencial)
Escleroterapia com injeção de etanolamina - muitas complicações
Qual o tratamento endoscópico para varizes de fundo gástrico?
Injeção de cianoacrilato
Quais são as opções de resgate?
Balão de Sengstaken-Blakemore
TIPS
Tratamento cirúrgico da hipertensão portal
Como é o balão de Sengstaken-Blakemore?
É uma sonda calibrosa que possui dois balões na extremidade, um balão gástrico, que deve ser preenchido com 200 ml a 300 ml de água e posicionado no fundo gástrico (balão hidrostático), e um balão pneumático, que deve ser insuflado com ar em uma pressão de 30 mmHg a 40 mmHg, mantendo-se uma tração externa.
Qual o princípio do balão de Sengstaken-Blakemore?
Realizar tamponamento mecânico das varizes através dos balões insuflados em situações catastróficas, diante de um sangramento ativo maciço, com instabilidade hemodinâmica refratária, mesmo com reposição volêmica adequada.
Deve permanecer insuflado no máximo por 24 horas, pois, após esse período, aumenta o risco de necrose da asa do nariz, isquemia e perfuração da parede do esôfago.
O que é o TIPS (DERIVAÇÃO/SHUNT PORTOSSISTÊMICA INTRA-HEPÁTICA TRANSJUGULAR) ?
É uma técnica radiológica, realizada por cateterismo transjugular, em que se coloca uma prótese ligando a veia porta à veia hepática, desviando uma parte do fluxo sanguíneo da circulação portal diretamente para a circulação sistêmica. Com isso, a pressão portal diminui e o risco de sangramento também.
Quais as indicações do TIPS?
sangramentos refratários e recidivantes
Outras complicações crônicas da hipertensão portal nos cirróticos: como ascite e hidrotórax hepático refratário.
Quais as vantagens do TIPS?
Menos invasiva
Não deflagra tanta encefalopatia quanto nas derivações cirúrgicas, podendo ser feita nos cirróticos avançados com perda de função hepática.
Apesar disso, a TIPS tem risco de encefalopatia de 50% dentro do primeiro ano após sua realização e pode acontecer a trombose de stent em até 30% dos casos.
Quais as contraindicações do TIPS?
insuficiência cardíaca
hipertensão pulmonar grave
encefalopatia refratária
dilatação das vias biliares
neoplasias hepáticas muito vascularizadas
Em quem deve ser evitado o tratamento cirúrgico da hipertensão portal?
Deve ser evitado a todo custo no paciente com cirrose hepática, pois são cirurgias de grande porte, com potencial para precipitar encefalopatia e piorar a função hepática devido ao grande desvio do fluxo venoso (hipoperfusão parenquimatosa).
Quando é indicado o tratamento cirúrgico da hipertensão portal?
Só são indicadas no cirrótico nos casos de hemorragia por varizes de esôfago ou de fundo gástrico refratárias ao tratamento endoscópico e quando a TIPS não está disponível (ou não conseguiu controlar o sangramento).
Também está indicada nos casos de sangramento ativo persistente por gastropatia hipertensiva portal.
Qual a melhor opção para pacientes com esquistossomose hepatoesplênica?
Vale lembrar que os pacientes com esquistossomose hepatoesplênica têm hipertensão portal pré-sinusoidal e não são cirróticos. Isso significa que, em grande parte das vezes, há preservação da função hepática e o tratamento cirúrgico pode ser uma boa opção para eles.
Como se dividem as técnicas cirurgias para hipertensão portal?
Derivações portossistêmicas (seletivas e não seletivas)
Esplenectomia associada à desvascularização esofagogástrica
O que são derivações portossistêmicas?
Comunicações diretas entre o sistema porta e a circulação central, sem passar pelo fígado
O que são derivações portossistêmicas não seletivas?
Derivações que comunicam diretamente a veia porta à circulação sistêmica, como a derivação Porto-canal total anastomose direta entre a veia porta e a veia cava), que é o procedimento que mais diminui a pressão, fazendo um desvio imediato e total do fluxo venoso, porém é a que tem maior índice de complicações, como encefalopatia e piora da função hepática por hipoperfusão.
Ainda dentro das não seletivas, temos a derivação porto-
caval “calibrada”, quando não se faz uma anastomose direta, mas coloca-se uma prótese de PTFE de pequeno calibre (8 mm) entre as duas veias, permitindo um menor desvio do fluxo sanguíneo e risco menor de encefalopatia e hipoperfusão hepática.
Por último, temos a derivação esplenorrenal convencional (proximal), que consiste em fazer uma anastomose entre a porção distal da veia esplênica e a veia renal esquerda, associada a uma esplenectomia. Dessa forma, a veia porta não se comunica diretamente com a cava, mas com a veia renal
O que são derivações seletivas?
Seletivas são as derivações que comunicam apenas uma parte da circulação portal para a circulação sistêmica, objetivando diminuir a pressão apenas em um segmento que tem maior risco de sangramento. Nesse caso, a técnica visa desviar o fluxo das veias esofágicas e gástricas da circulação portal, fazendo uma anastomose entre a porção distal da veia esplênica e a veia renal esquerda. Perceba que assim o sangue que vem do esôfago e do estômago ganha a circulação sistêmica sem passar pela veia porta.
Qual o objetivo da esplenectomia com desvascularização esofagogástrica?
Esse procedimento tem como objetivo desconectar o fluxo sanguíneo esofagogástrico da circulação portal através da esplenectomia com fechamento da veia esplênica, além da desconexão dos vasos periesofágicos e perigástricos. Por não afetar a circulação hepática, não altera a pressão portal.
ATENÇÃO, pois esse é o procedimento de escolha no tratamento das varizes em pacientes com esquistossomose.
Causas de sangramento varicoso com função hepática normal?
Esquistossomose - Fibrose pré-sinusoidal
Hipertensão portal esquerda (ou sinistra) - Pancreatites e CA de pâncreas
