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CLÍNICA MÉDICA - Erros > Gastro: Pancreatite Aguda > Flashcards

Gastro: Pancreatite Aguda Flashcards

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1
Q

Qual a definição de pancreatite aguda?

A

Processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e/ou outros órgãos.

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Q

Quais são os dois subtipos de pancreatite aguda?

A

Pancreatite aguda edematosa intersticial: cursa com aumento difuso ou localizado do pâncreas secundário à edema inflamatório, sem ocorrência de necrose. Ocorre em 90% a 95% dos doentes e está associada à doença leve, com baixa morbimortalidade (cerca de 3%). Autolimitada, geralmente apresenta resolução em uma semana.

Pancreatite necrosante: há evolução para necrose do parênquima pancreático, dos tecidos peripancreáticos ou de ambos. Ocorre em 5% a 10% dos doentes e está associada a quadros graves, com elevada morbimor- talidade (cerca de 17% de mortalidade).

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3
Q

Qual a principal causa de mortalidade nas primeiras duas semanas de pancreatite aguda?

A

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e falência orgânica

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4
Q

Qual a principal causa de mortalidade na pancreatite aguda após duas semanas?

A

Sepse ou outras complicações

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5
Q

Quais são as causas comuns de pancreatite aguda?

A

Litíase biliar

Álcool

Hipertrigliceridemia

CPRE

Medicamentos

Trauma abdominal

Hipercalcemia

Alterações anatômicas

Idiopática

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6
Q

Quais são as três maiores causas de pancreatite aguda?

A

1- Pancreatite aguda biliar

2- Pancreatite aguda alcoólica

3- Pancreatite aguda idiopática

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7
Q

Qual faixa etária e gênero a PA acomete mais?

A

50-70a

Mulheres

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8
Q

Quais são os cálculos que mais ocasionam PA?

A

Aqueles menores que 5mm

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9
Q

A PA por álcool é mais comum em qual faixa etária?

A

Homens jovens

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10
Q

Quando a pancreatite pode estar relacionada à hipertrigliceridemia?

A

Quando triglicérides > 1000 mg/dL

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11
Q

A PA é a principal complicação após CPRE. Como é a evolução da doença nesse caso?

A

90-95% é leve e autolimitada

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12
Q

Como é a PA medicamentosa?

A

Excelente prognóstico

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13
Q

Qual a principal causa de PA em crianças?

A

Trauma abdominal

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14
Q

O que é a teoria da autodigestão?

A

Fisiopatologia da PA

Ativação das enzimas proteolíticas ainda no interior das células acinares – e, portanto, em pleno parênquima pancreático. Essas enzimas ativas, principalmente a tripsina (ativada pela catepsina B), seriam responsáveis pela digestão dos tecidos pancreáticos, peripancreáticos e, também, pela ativação de outras enzimas. Essa morte celular intensa levaria à ativação do complemento e à liberação de peptídeos de substâncias vasoativas, gerando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. A partir daí, seria instalado quadro de síndrome de resposta inflamatória sistêmica com potencial evolução para falência orgânica e coagulação intravascular disseminada. Quando falo em falência orgânica, isso significa falência de QUALQUER órgão ou sistema. Ou seja, caso a pancreatite aguda complete essa evolução, estaremos diante de um gravíssimo quadro com alto risco de desfecho fatal.

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15
Q

Qual a clínica da PA?

A

Dor abdominal moderada a intensa no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso ou em faixa, acompanhada de náuseas e vômitos

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16
Q

Quais podem ser os achados no exame físico da PA?

A

SINAIS VITAIS: febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia e hipoxemia podem ser surpreendidos, sobretudo em pacientes com quadro mais grave.

MUCOSA: icterícia pode ser evidenciada por esclera amarelada.

ABDOME: dor leve à palpação ou dor intensa, a depender da gravidade da inflamação pancreática. Essa dor à palpação pode ocorrer não só na região epigástrica/abdome superior, mas em todo o abdome, de forma difusa.
Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos abolidos ou reduzidos podem estar presentes.
Massa abdominal palpável (necrose pancreática encapsulada, pseudocisto pancreático ou pâncreas aumentado com coleções líquidas) pode existir.

DERMATOLÓGICO (observados em alguns pacientes):
Equimoses em flancos (sinal de Grey-Turner);
Equimose periumbilical (sinal de Cullen);
Equimoses na base do pênis (sinal de Fox);
Paniculite ou necrose nodular da gordura subcutânea, ocorrendo, sobretudo, nas extremidades.

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17
Q

O que indicam os sinais de Cullen e Grey-turner?

A

Indicam mau prognóstico e hemorragia retroperitoneal

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18
Q

O que indica o sinal de Cullen?

A

Equimose periumbilical

Hemorragia retroperitoneal

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19
Q

O que indica o sinal de Grey-Turner?

A

Equimose em flancos

Hemorragia retroperitoneal

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20
Q

Quais são os critérios para diagnóstico de PA? Quantos devo ter?

A

São necessários dois dos três critérios abaixo:

  1. Achados clínicos típicos/compatíveis: dor abdominal no quadrante superior do abdome associado a náuseas e a vômitos;
  2. Elevação de 3 ou mais vezes nos níveis séricos de AMILASE e/ou LIPASE;
  3. Achados característicos nos exames de imagem.
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21
Q

O que acontecem com as enzimas pancreáticas na fase inicial da PA?

A

Na fase inicial da pancreatite aguda, a síntese dessas enzimas é mantida, mas a secreção está bloqueada. Assim, essas enzimas saem das células acinares, onde são produzidas, para o espaço intersticial, atingindo a circulação sistêmica.

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22
Q

Como estão os níveis de amilase na PA?

A

Aumenta em 6 a 12 horas após o início da pancreatite aguda, ou seja, eleva-se já nas primeiras 24 horas, com pico em 48 horas, e mantém-se elevada por cerca de 3 a 7 dias.

Não é achado obrigatório

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23
Q

Como a lipase se encontra na PA?

A

Aumento da lipase inicia-se em 4 a 8 horas após o início dos sintomas da pancreatite aguda, com pico em 24 horas, e permanece elevada por 8 a 14 dias, quando retorna aos níveis habituais. Ou seja, a lipase começa a aumentar quase concomitantemente à amilase, mas permanece elevada por mais dias.

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24
Q

Qual o marcador mais acurado, especifico e com maior janela diagnóstica no contexto da pancreatite aguda?

A

Lipase pancreática

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25
Q

A amilase e lipase indicam prognóstico?

A

NÍVEIS MAIS ELEVADOS NÃO SIGNIFICAM PANCREATITE AGUDA MAIS GRAVE!

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26
Q

Quais são os critérios preditores independentes de pancreatite aguda grave?

A

1) Hematócrito > 44%: critério independente para pancreatite aguda grave

2)Ureia > 20 mg/dL: preditor independente de mortalidade na pancreatite aguda grave

3) PCR ≥ 150 mg/dL no 3o dia: critério preditor de pancreatite aguda grave.

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27
Q

Qual exame é obrigatório na admissão do paciente com PA?

A

Ultrassonografia de abdome

Não é obrigatório para diagnóstico, mas é obrigatório para definir etiologia

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28
Q

Em quanto tempo deve ser feita a US de abdome na PA?

A

48 de admissão

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29
Q

Quando a TC de abdome deve ser solicitada na PA?

A

Em caso de dúvida diagnóstica

Suspeita de complicações -> TC abdome com contraste após 72h do início dos sintomas

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30
Q

O que o índice de gravidade por TC leva em consideração?

A

Achados da TC graduado de A a E (critérios de Balthazar) + percentual de necrose do parênquima pancreático identificado por TC:

A - Pâncreas normal - 0 pontos

B - Aumento focal ou difuso do pâncreas - 1 ponto

C - Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas - 2 pontos

D - Coleção líquida em apenas uma localização - 3 pontos

E - Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências - 4 pontos

Nenhuma - Ausência de necrose pancreática - 0 pontos

< 30% - Necrose de < 30% do pâncreas - 2 pontos

30% - 50% - Necrose de 30% a 50% do pâncreas - 4 pontos

> 50% - Necrose de > 50% do pâncreas - 6 pontos

Índice de Severidade por TC – Cálculo: Somatório das duas pontuações acima

0 - 0 – 1 pontos

8% - 3% - 2 – 3 pontos

35% - 6% - 4 – 6 pontos

92% - 17% 7 – 10 pontos

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31
Q

Quanto maior a pontuação no ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TC, maior será…?

A

Morbimortalidade da pancreatite aguda.

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32
Q

Quais são os fatores de risco para gravidade na PA?

A

Mnemônico CAIO

C -> comorbidade

A -> alcoolismo

I -> idade

O -> obesidade

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33
Q

O que os critérios de Ranson avaliam na admissão?

A

Á -> AST (TGO) > 250
G -> Glicose > 200
I -> idade > 55 anos
L -> LDH > 350
L -> Leucócitos > 16000

34
Q

O que os critérios avaliam nas primeiras 48 horas na etiologia não biliar?

A

Aumento de ureia > 10

Queda de Ht > 10

Perda de líquido estimada > 6L

BE < - 4

Ca < 8

PaO2 < 60

35
Q

O que os critérios de Ranson avaliam nas primeiras 48h na PA de etiologia biliar?

A

Aumento de ureia > 4

Queda de Ht > 10

Perda de líquido estimada > 4L

BE > -5

Ca < 8

PaO2 < 60

Mnemônico:

Urgente -> ureia (falência renal)

Hoje -> hematócrito (falência circulatória)

Li -> perda de líquidos (falência circulatória)

BElíssimo -> BE (falência renal)

CApítulo -> Cálcio

de

PAncreatite -> PaO2 (falência respiratória)

36
Q

Quando a pancreatite é considerada grave?

A

QUANDO 3 OU MAIS CRITÉRIOS DE RANSON ESTIVEREM PRESENTES!

37
Q

Qual a principal crítica aos critérios de Ranson?

A

Não prevê totalmente o potencial de gravidade da pancreatite aguda na admissão, uma vez que seis dos critérios só são avaliados após 48 horas.

38
Q

Como são os valores preditivos dos critérios de Ranson?

A

VALOR PREDITIVO POSITIVO: 50% (considerado baixo)

VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 90% (considerado alto) → esses critérios são, portanto, utilizados para descartar casos graves de pancreatite aguda.

39
Q

O que é o escore de APACHE II?

A

escore complexo, mas com a vantagem de que pode ser completamente aplicado na admissão ou em qualquer momento da internação do paciente, ao contrário do escore de Ranson, que precisa de pelo menos 48 horas para ser calculado. O APACHE II baseia-se na idade, em comorbidades e em 12 medidas fisiológicas. É um escore destinado não só à pancreatite aguda, mas a qualquer outro doente crítico, sendo o mais amplamente validado dentre os escores preditores de gravidade na pancreatite aguda. Visto que é um escore extremamente complexo, felizmente, não há a necessidade de o decorar.

40
Q

Quando a pancreatite aguda é considerada grave pelo APACHE II?

A

> ou = a 8

41
Q

O que é a classificação de Atlanta?

A

Classifica a pancreatite aguda quanto à gravidade

42
Q

Como é classificada a pancreatite aguda leve na classificação de Atlanta?

A

Ausência de falência orgânica
Ausência de complicações locais ou sistêmicas

43
Q

Como é descrita a pancreatite aguda moderadamente grave na classificação de Atlanta?

A

Falência orgânica reversível em 48 horas (falência orgânica transitória) E/OU Presença de complicações locais ou sistêmicas

44
Q

Como é descrita a pancreatite aguda grave na classificação de Atlanta?

A

Falência orgânica não-reversível em 48 horas (falência orgânica persistente)

45
Q

Quais são os indicativos de falência orgânica? (4)

A

PAS < 90 mmHg

PaO2 <60 mmHg

Cr > 2mg/dL, após ressuscitação volêmica

Sangramento gastrointestinal superior a 500mL em 24 horas

46
Q

Quais são as complicações locais da PA?

A

Coleção fluida peripancreática aguda

Pseudocientífico pancreático

Coleção necrótica aguda

Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off

47
Q

Quais são as complicações locais da pancreatite aguda?

A

> Coleção fluida peripancreática aguda;
Pseudocisto pancreático;
Coleção necrótica aguda;
Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off.

48
Q

Quando desconfiar de pancreatite aguda complicada?

A

> Persistência ou recorrência da dor abdominal;
Novo aumento nos níveis séricos das enzimas pancreáticas (amilase e lipase);
Piora da disfunção orgânica;
Piora clínica do doente: sinais de sepse, como febre, leucocitose etc.

49
Q

Qual exame solicitar na suspeita de PA complicada?

A

TC abdome com contraste

50
Q

A coleção fluida peripancreática aguda (CFPA) e a coleção necrótica aguda (CNA) ocorrem quando?

A

Precocemente < 4 semanas

51
Q

Quais as características da coleção fluida peripancreática aguda (CFPA) e coleção necrótica aguda (CNA)? Qual a diferença entre elas?

A

Se caracterizam por serem coleções fluidas sem paredes bem definidas.

A diferença entre elas é que, na CFPA, não há necrose, enquanto na CNA, há quantidade variável de material necrótico associada.

52
Q

Qual a prevalência do pseudocisto pancreático?

A

5 a15% dos portadores de PA vão evoluir com cisto

53
Q

Qual a definição de pseudocisto pancreático?

A

Coleção “encapsulada” de conteúdo líquido que ocorre após 4 semanas do início dos sintomas de pancreatite aguda, o que o caracteriza como uma complicação tardia.

Recebe o nome de “pseudocisto” porque sua cápsula não é verdadeira, mas formada por debris inflamatórios e por fibrose.

54
Q

Como o pseudocisto pancreático se apresenta na TC de abdome?

A

Coleção redonda ou oval bem delimitada, homogênea e com densidade de fluido

55
Q

Quais são as possíveis complicações do pseudocisto pancreático?

A

INFECÇÃO
HEMORRAGIA
FÍSTULA PANCREÁTICA
OBSTRUÇÃO GASTRODUODENAL OU BILIAR PSEUDOANEURISMA

56
Q

Qual a evolução natural do pseudocisto pancreático?

A

A maioria (70%) regride espontaneamente

57
Q

O que é a Necrose pancreática delimitada/murada ou walled-off necrosis (WON)?

A

coleção necrótica pancreática e/ou peripancreática que contém parede inflamatória bem definida, fibrótica e espessa

58
Q

Quando a WON surge?

A

Após 4 semanas do início de uma PA necrosante

Surge a partir do tecido pancreático ou peripancreático necrótico, podendo ser múltipla e cursar com infecção

59
Q

Onde a WON é mais comum?

A

mais comum na cauda e no corpo do pâncreas

60
Q

Como a WON se apresenta na TC de abdome?

A

Na tomografia computadorizada, apresenta-se como uma coleção fluida heterogênea com parede bem definida.

61
Q

Quando desconfiar de PA com necrose infectada?

A

Na presença de GÁS no interior da coleção, evidenciado por TC contrastada.

Atenção!
Importante pontuar que, na presença de manipulação cirúrgica prévia, podemos encontrar gás na ausência de infecção

62
Q

O que devemos fazer em caso de dúvida de uma necrose pancreática infectada?

A

Realizar aspiração com agulha fina do conteúdo necrótico, com posterior envio do material para CULTURA.

63
Q

Quais são os principais patógenos envolvidos na necrose pancreática infectada?

A

Bactérias gram-negativas

Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa

64
Q

Quais coleções são encontradas em < 4 semanas na pancreatite aguda edematosa?

A

Coleção fluida peripancreática aguda

65
Q

Quais coleções são encontradas em > 4 semanas na pancreatite aguda edematosa?

A

Pseudocisto pancreático

66
Q

Quais coleções são encontradas em < 4 semanas na pancreatite aguda necrosante ?

A

Coleção necrótica aguda

67
Q

Quais coleções são encontradas em > 4 semanas na pancreatite aguda necrosante ?

A

Necrose pancreática murada ou walled-off necrosis

68
Q

Quais são os três pilares do tto da PA aguda?

A
  1. Ressuscitação volêmica com cristalóides: 12-24h
  2. Controle álgidos agressivo nas primeiras 24h (não há restrição para uso de opioides)
  3. Manejo dietético
69
Q

Como deve ser a dieta na pancreatite aguda leve?

A

Dieta oral assim que controle da dor, náuseas e vômitos e ausência de íleo paralítico

70
Q

Como deve ser a dieta na PA grave?

A

Instituição precoce de dieta enteral (tanto faz a posição da sonda)

71
Q

Quando deve ser feita a antibioticoterapia na PA?

A

NÃO se recomenda o uso PROFILÁTICO de antibióticos no contexto da pancreatite aguda, já que que se evidenciou que essa medida não promove melhoria na morbimortalidade desses doentes. Assim, o uso de antibióticos só será instituído na VIGÊNCIA DE INFECÇÃO.

72
Q

Qual ATB utilizado na PA infectada?

A

gram-negativos, com destaque para as espécies Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa

Carbapenêmicos (principalmente imipenem)

73
Q

Qual a conduta para pseudocisto pancreático?

A

Expectante!

Drenagem endoscópica (procedimento de escolha) ou percutânea guiada por tomografia computadorizada ou por ultrassonografia —> se infecção, crescimento ou sintomas

74
Q

Quando a drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal estão indicadas?

A

Pseudocistos em contato íntimo (< 1 cm) com o estômago e com o duodeno, respectivamente.

75
Q

Como deve ser a drenagem de pseudocistos que se comunicam com o dueto pancreático principal?

A

Drenagem transpapilar.

Na vigência de estenose do ducto pancreático associada ao pseudocisto, indica-se dilatação endoscópica com colocação de stent.

76
Q

Qual deve ser a abordagem no pseudocisto pancreático se falha dos métodos endoscópicos?

A

Cistogastrostomia

Cistoduodenostomia

Cistojejunostomia em Y de Roux -> indicada apenas para pseudocistos que não estão em contato com o estômago ou com o duodeno.

77
Q

Qual a conduta para necrose estéril?

A

EXPECTANTE SEM ANTIBIOTICOPROFILAXIA!!!

78
Q

Quando deve ser feita necrosectomia na necrose estéril?

A

Persistência da dor abdominal que impeça alimentação oral e/ou persistência das disfunções orgânicas.

Nesses casos, o ideal é que a cirurgia seja adiada em pelo menos 10 dias para que haja melhor organização do processo inflamatório com delimitação dos tecidos sadios.

O período ideal para realização da necrosectomia é após 4 semanas do início dos sintomas.

79
Q

Qual a conduta para necrose infectada?

A

ATB intravenoso (carbapenêmico) + punção para cultura + drenagem percutânea

Se falha: necrosectomia minimamente invasiva ou via aberta

80
Q

Quando realizar colecistectomia?

A

é indicada a TODOS os portadores de pancreatite aguda de etiologia biliar. De preferência, na mesma internação da PA.

Se coleções: adiar até melhora

81
Q

Quando realizar CPRE com papilotomia?

A

Não se recomenda a realização da CPRE com papilotomia na emergência para todos os pacientes com pancreatite aguda de etiologia biliar. Tal procedimento é indicado para pacientes com colangite (lembre-se da tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal) ou obstrução do ducto biliar comum.

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