Funghi Flashcards
Strutture tipiche dei funghi
Possiedono nucleo mitocondri DNA bicatenario
La membrana cellulare ha un doppio strato
lipidico ricco in ergosterolo che non è presente in altre cellule eucariote
Parete cellulare con funzioni strutturali che include il d-glucano mannano e cellulosa
Classificazione tassonomica dei funghi
Lieviti
Funghi filamentosi
Funghi dimorfici
Caratteristiche dei lieviti
Cellule che si riproducono per gemmazione
Esempi tipici sono candida cryptococcus saccharomyces
Da ricordare che candida produce durante la gemmazione pseudohyphae
Funghi filamentosi
Rispetto ai lieviti hanno una complessità Maggiore
In sostanza Durante la riproduzione le cellule che si formano non si separano tra loro ma restano unite a formare una struttura tubulare chiamata ifa che macroscopicamente formano il micelio
Sono molto comuni in natura e si diffondono mediante i conidi che sono le strutture inalate dall’essere umano
se determinano lo sviluppo di malattia formano strutture miceliali nei tessuti causando invasione tissutale ed in particolare vascolare
Aspergillus e mucorales sono esempi di funghi filamentosi
Funghi dimorfici
Sono funghi che si comportano in modo diverso in funzione delle condizioni ambientali in particolare in base alla temperatura
Sono histoplasma blastomyces sporothrix ed altri
A differenza di sporothrix gli altri condividono due caratteristiche salienti distintive: la regionalità compresenza limitata determinate zone e la patogenicità in soggetti immunocompetenti anche se le forme più gravi sono quelle degli immunodepressi
Nell’ambiente si comportano come filamentosi mentre nel corpo umano si presentano come lieviti
Polieni
Essenzialmente rappresentati dalla amfotericina B
Sono molecole di grosse dimensioni è molto polari quindi con assorbimento orale nullo
La forma desossicolato è la più antica è tossica con alto rischio di insufficienza renale e febbre Durante l’infusione. La formulazione lipidica è liposomiale sono più recenti. La liposomiale è la meno tossica e la più cara
Il meccanismo di azione è la penetrazione nella parete cellulare e nella membrana fungina con formazione di un poro che Lisa la cellula stessa. L’ossidazione spontanee della molecola rilascia radicali liberi che lesionano in maniera irreversibile il fungo
Azoli
Farmaci fungo statici che inibiscono la sintesi dell’ergosterolo della membrana plasmatica mediante l’inibizione della c 14 Alfa demetilasi
La gran parte si può dare solo per via topica
Alcuni triazolici si danno tuttavia per via sistemica in particolare fluconazolo itraconazolo e voriconazolo
il voriconazolo deve essere usato con moltissima prudenza perché da una significativa interazione con i citocromi p450
Echinocandine
Farmaci fungini che inibiscono la sintesi del betaglucano della parete cellulare
Sono caspofungina micafungina anidulafungina
5 flucitosina
Antimetabolita che inibisce la sintesi del DNA fungino mediante il blocco della polimerasi
Candidemia e ruolo delle emocoltura
La candidemia è la presenza di candida nel sangue
la presenza di candida nelle emocoltura è sempre importante e non deve mai essere considerata come concomitante
Si tratta infatti di un’entità con una mortalità molto alta
Tipologie di candida più spesso isolate nel sangue
La specie più isolata è candida albicans. Questa in genere è molto sensibile al fluconazolo
Negli ultimi anni sono stati isolati altri Ceppi non albicans
Va ricordata la candida parapsilopsis che associata tipicamente a candidemia dovuto a catetere per nutrizione parenterale e che presenta una bassa sensibilità alle candine
Fattori di rischio per candidemia
Vie venosi centrali
Nutrizione parenterale con integrazione lipidica endovena
Decorso post operatorio in chirurgia addominale
Terapia antibatterica ad ampio spettro
Neutropenia
Multi colonizzazione su diversi superfici con l’eccezione della candidosi esofagea orale e vaginale che non sono fattori di rischio per candidemia!!!!
Clinica della candidemia
Variabile dalla sepsi allo shock settico refrattario
Diagnosi di candidemia
Molto difficoltosa perché le emocolture hanno una sensibilità inferiore al 50%
Per questo sono stati sviluppati tecniche di rilevazione dei biomarcatori sul siero come il beta glucano nel sangue che però non è una molecola specifica per candida
Prima misura da adottare nei pazienti con candidemia
Se il paziente non è neutropenico la prima cosa da fare è la rimozione di tutti i cateteri. Se non lo si fa la mortalità e marcatamente aumentata
Nei pazienti neutropenici tali misure discutibile in quanto spesso l’origine della candidemia in questi casi è La colonizzazione intestinale
Terapia farmacologica della candidemia
Farmaco di scelta il fluconazolo
Se il paziente però instabile o ha ricevuto a zoli negli ultimi tre mesi si dà la echinocandina
Vanno effettuate delle emocolture di controllo ogni 48 ore
Cosa è necessario fare in tutti i pazienti con candidemia
Ecocardiogramma transesofageo ed esame del fondo oculare per evidenziare complicanze metastatiche
Quando è necessaria la terapia della candiduria
Uropatia
Diabete
Trapiantati di rene
Immunosoppressione
In paziente con quadro clinico di infezione delle vie urinarie o di infezione complicata febbre sepsi e dolore al fianco
Candiduria nel paziente cateterizzato
È un evento frequente soprattutto se si assume un trattamento antibatterico
in assenza di sintomi non è indicato il trattamento ma la sorveglianza clinica
in questi casi la rimozione del catetere comporta la risoluzione del quadro
Farmaco di elezione per la candiduria
Azoli
Coinvolgimento polmonare da candida
È un evento raro
È più frequente la presenza di piccoli noduli polmonari per diffusione ematogena nelle candidosi disseminata
Endocardite da candida
Spesso correlata a difetti valvolari e all’utilizzo di cateteri
Descritta anche in tossicodipendenti
È un indicazione assoluta alla chirurgia
Candidosi epatosplenica
Evento quasi esclusivo dei soggetti oncoematologici che ricevono alte dosi di chemioterapia il presentano neutropenia intensa e prolungata
Determinano lo sviluppo di ascessi epatici e splenici che si presentano con un quadro di febbre di origine sconosciuta in concomitanza di bassi livelli di polimorfonucleati
Eziologia della aspergillosi
L’aspergillosi per potersi sviluppare richiede una immunosoppressione estremamente profonda
In particolare si può sviluppare in caso di
Neutropenia di quarto grado quindi con neutrofili sotto 500
Terapia con glucocorticoidi o altri soppressori
Talora è una complicanza della AIDS
Nella malattia granulomatosa cronica dell’infanzia è possibile la presenza di aspergillosi polmonare sebbene non vi sia invasione vascolare
Caratteristiche dell’ aspergillosi invasiva dal punto di vista istologico
Invasione vascolare con proliferazione di ife settate
Clinica dell’aspergillosi
L’aspergillosi è determinato nella gran parte dei casi dall’inalazione delle conidi quindi ci aspettiamo la presenza di lesioni polmonari
Queste possono essere uniche o multiple talora cavitate o associate ad ascessi polmonari
Caratteristiche radiologiche delle lesioni polmonari da aspergillus
Il segno dell’alone che compare nella fase iniziale e in seguito il segno della mezzaluna sono abbastanza caratteristici di questa condizione ma non patognomonici
Come si può diagnosticare l’aspergillosi
Solo in due modi
Tramite biopsia
Tramite isolamento in liquidi sterili come sangue e liquor
Ruolo dell’isolamento di aspergillus nel bal
Non ha nessun tipo di ruolo nella diagnosi della aspergillosi invasiva
la presenza di aspergillus albal non identifica un aspergillosi invasiva
Ruolo della crescita dell aspergillus nel campione clinico
Solo nel 12% dei campioni clinici la presenza di aspergillus correla con aspergillosi invasiva è solo in un contesto clinico di alto sospetto si deve dare importanza a tale dato
Galattomannano nella aspergillosi
Il suo aumento nel sangue venoso periferico in un paziente con sospetta aspergillosi invasiva in forma progressiva in determinazioni ripetute sostiene la diagnosi
Sensibilità e specificità del galattomannano
Bassa sensibilità in pazienti trattati con antifungini
Falsi positivi in pazienti che assumono antibiotici, trasfusione di piastrine con citrato eccetera
la sensibilità può aumentare se si applica la tecnica ai campioni del bal
Terapia aspergillosi invasiva
La prima linea è il voriconazole
Amfotericina e l’alternativa
Di recente approvata caspofungina
Collaterali voriconazolo
Epatotossico
Fino a 10 % dei pazienti scatena tossicità neurologica con il cefalopatia movimenti involontari e crisi psicotiche
Esistono forme del complesso fumigati che presentano una bassa sensibilità al voriconazolo
Aspergilloma
Aspergillus puo colonizzare l’albero bronchiale dei pazienti con b p c o a livello di cavità o cisti con formazioni globose di ife in genere collocate nel lobulo superiore
Sono lesioni di alcuni centimetri che si possono vedere alla radiografia del torace
Necessaria la terapia chirurgica
Mucormicosi
I mucorales sono un complesso di funghi filamentosi ampiamente diffusi in natura che genere causano malattia con gli stessi meccanismi della aspergillosi
Mucormicosi rinocerebrale
Caratteristicamente i mucorales possono determinare un quadro clinico molto grave nei pazienti con chetoacidosi diabetica
si sviluppano lesioni necrosanti del massiccio facciale per ischemia e lesioni cerebrali.
Clinicamente esordisce con una tumefazione dolorosa nasale e orbitale con febbre e malessere
Si hanno placche necrotiche nella mucosa dei turbinati nonché ulcere di aspetto necrotico sul palato. Possibile trombosi del seno cavernoso
Senza terapia mortalità del 100%
Diagnosi mucormicosi
Le tecniche di imaging consentono di osservare l’occupazione totale dei seni paranasali
Necessaria comunque la biopsia per dimostrare la presenza di invasione da parte di ife che non sono settate A differenza della aspergillus
Terapia mucormicosi
Amfotericina B in combinazione con sbrigliamento chirurgico
Altri antifungini non sono utili
Distribuzione geografica histoplasma capsulatum
Alcune zone degli Stati Uniti e America meridionale e Africa equatoriale
Patogenesi del istoplasmosi
E praticamente parallele è paragonabile alla tubercolosi
Diagnosi istoplasmosi
Richiede assolutamente la diagnosi differenziale dalla tubercolosi
in particolar modo deve essere sospettata in pazienti con quadro che ricorda la tubercolosi Ma che hanno viaggiato in zone endemiche
va ricordato che è particolarmente facile contrarre l’infezione in caverne ad alta densità di pipistrelli in zone umide dove il fungo viene eliminato attraverso il guano
Diagnosi di laboratorio istoplasmosi
Isolamento nei campioni clinici
Utile la antigenuria ma con uso poco diffuso
per forme latenti è utile la sierologia
Terapia istoplasmosi
Amfotericina B
Trattamento di mantenimento per mesi con itraconazolo
Epidemiologia coccidiomicosi
Infezione causata da coccidioides immitis c’è un fungo dimorfo endemico di zone aride americane.
Praticamente tutti i casi registrati in Europa sono di importazione.
Si trasmette in genere per inalazione della polvere nell’aria durante la stagione secca estiva
Forme di coccidiomicosi
Coccidiosi polmonare acuta
Coccidiosi polmonare cronica
Coccidiomicosi disseminata
Coccidiomicosi polmonare acuta
Nella gran parte dei casi l’ infezione è asintomatica.
Almeno la metà dei pazienti presenta eruzioni morbilliforme, Eritema nodoso etc.
Quando si ha polmonite questa è segmentaria con versamento pleurico nel 30% dei casi e adenopatie ilari
Coccidiomicosi polmonare cronica
Si presenta con lesioni granulomatosa agli apici polmonari con emoftoe. Tende a risolversi
Coccidiomicosi disseminata
Rara e tipica di immunodepressi.
Si può sviluppare anche per riattivazione del patogeno.
Mima una tubercolosi miliare e di fatto la diagnosi differenziale si può fare solo con l’isolamento del fungo.
Imagine utile per diagnosi di coccidiomicosi e terapia.
La sierologia è molto utile.
Terapia basata su amfotericina B
Blastomicosi
Rara.
Causata da un fungo dimorfo tipico di nord america e alcune zone africane.
Sia la forma polmonare asintomatica sia la sintomatica raramente si risolvono e coinvolgono in ordine di frequenza:
Cute
Ossa
Apparato urogenitale
Nel paziente con AIDS può riattivarsi e causare quadri gravissimi
Lesione cutelanea da blastomicosi
Area centrale necrotico purulento circondata da un’area infiammatoria granulomatosa
Paracoccidiomicosi
Limitata a centro e sud America.
Provoca un quadro polmonare simile a istoplasma.
Altre forme sono :
Muco-cutanea con lesioni granulomatosa croniche spesso ulcerate del volto, naso e laringe
Linfonodale con coinvolgimento soprattutto delle catene latrlero cervicali
Disseminata con granulomi di fegato, surrene scheletro e snc
Indagine utile per diagnosi paracoccidiomicosi
Sierologico
