Föreläsning Stort Trauma Inklusive kompartment Flashcards
Vad kan sägas om trauma och dödsorsak?
Vanligaste dödsorsak hos personer <35 år
Vad är definitionen av stort trauma (multitrauma)?
Signifikanta skador
= minst 3 p i minst 2 AIS (Abbreviated Injury Scale) regioner
och en eller flera av:
1) Hypotension: BT < 90 mmHg
2) Medvetandesänkning GCS (Glasgow coma scale) score: < 8 (= medvetslös)
3) Metabol acidos: BE < -6,0
4) Koagulopati: INR > 1,4/ aPTT > 40 sek
5) Ålder: > 70 år
eller
ISS (Injury Severity Score) > 16
Vad är ISS?
Injury Severity Score (ISS)
= anatomisk scoring för pat. med multipla skador
Varje enskild skada bedöms av en AIS (Abbreviated Injury Scale) -score
Se bild 172
Vad är AIS?
Abbreviated Injury Scale (AIS)
= score som bedömer kroppsregioner 1-6 poäng: huvud, ansikte, bröst, buk, extremitet
AIS går från 1 till 6:
- Minor till Unsurvivable
Vad är GCS?
GSC
= Glasgow Coma Scale
Se bild 173
Vad kan sägas om stort trauma/ multitrauma?
En akut inflammatorisk systemsjukdom
Vilka patofysiologiska mekanismer drar igång vid stort trauma?
Se bild 174
Hur kan man mäta trauma?
Vitalparametrar
- Andning
- Puls
- BT
- Medvetandegrad
- Temperatur
Urinproduktion
CRP/ Procalcitonin
B-glukos
S-laktat
Koagulationsstatus
Hur handlägger man stort trauma?
- Prehospitalt: på skadeplats
- Kommunikation med akuten
- ATLS = grunden
Vilka är de nationella traumalarmkriterierna?
Se bild 175
Ett uppfyllt kriterium räcker för att kallas traumalarma
Hur ser ATLS-protokollet ut (för ABCDE)? Och vilka åtgärder ingår under varje del?
A
= fria luftvägar, svalgtub, intubation
B
= syrgas, assisterad ventilation, thoraxdrän
C
= stoppa blödning, ersätta blödning
D
= utreda neurologisk påverkan
E
= fullständig undersökning
Vad är koagulopati?
Rubbning i blodets förmåga att koagulera
=> ger ökad blödningsbenägenhet
Vilka faktorer ger koagulopati vid trauma?
Se bild 176
Vad är “lethal triad of trauma”?
Koagulopati
Hypotermi
Metabolisk acidos
Hur behandlar man trauma initialt?
Vätske- och volymersättning
= första hand: kristalloida
= vissa fall: kolloida
Viktigt vid blödning:
= Att normalisera BT helt med vätske- och volymersättning riskerar att öka blödningsintensitet, reblödning och förvärra utspädningskoagulopatin
Vad ska man göra vid kritisk blödning?
Tidigt påbörja transfusion med plasma- och elektrolytkoncentrat
Komplettera med koagulationsfaktor- och trombocytkonc. (ex. fibrinogen):
- Efter bestämning av fibrinogenkoncentration, PK(INR), APTT
Vad är ETC?
ETC
= early total care
Early appropriate care (EAC) is a system in orthopaedic trauma surgery aiming to identify serious major trauma patients and treat the most time-critical injuries without adding to their physiological burden.
Vad är DCO?
DCO
= damage control orthopaedics
Damage control orthopaedics is an approach that contains and stabilizes orthopaedic injuries so that the patient’s overall physiology can improve.
Its purpose is to avoid worsening of the patient’s condition by the “second hit” of a major orthopaedic procedure and to delay definitive fracture repair until a time when the overall condition of the patient is optimized.
Minimally invasive surgical techniques such as external fixation are used initially.
Damage control focuses on control of hemorrhage, management of soft-tissue injury, and achievement of provisional fracture stability, while avoiding additional insults to the patient.
När gör man DCO?
DCO
= damage control orthopedics
vid:
Multitrauma
samt
Trauma mot bäcken, rörben, rygg = och samtidigt: - Hypotension - Acidos - Koagulopati - Äldre - Hypoterm
+
Skallskador
+
Lungkontusion
= A bruise of the lung, caused by chest trauma. As a result of damage to capillaries, blood and other fluids accumulate in the lung tissue. The excess fluid interferes with gas exchange, potentially leading to inadequate oxygen levels (hypoxia). Unlike pulmonary laceration, another type of lung injury, pulmonary contusion does not involve a cut or tear of the lung tissue.
Vad är syftet med DCO?
- Åtgärda C-problemet på OP
- Snabbt
- Temporärt
- Minimera 2nd hit - Stabilisera pat. på IVA
- Definitiv kirurgi i stabilt/ lugnt skede
Hur gör man DCO?
Åtgärda:
- Kärlskador
- Kontaminerade mjukdelsskador
- Kompartmentsyndrom
Reponera & fixera frakturer
- Bäckengördel efter sluten reposition
- X-fix: nedre extremiteter
- Gips: övre extremiteter
När ska man göra definitiv kirurgi (åtgärda frakturer) efter DCO?
När pat. tål:
Hemodynamiskt stabil utan inotropt stöd
Serumlaktat: < 2,5 mmol/L
Normal koagulation: INR, APTT
Normotermi: > 36 grader
Normal njurfunktion
Vanligtvis: inte första 2-4 dgrna
Hur handlägger man ortopediska skador vid multitrauma?
ATLS-principer:
- Livshotande skador först
- Stoppa yttre blödning
- Reponera & stabilisera frakturen
- Identifiera kärlskador
Spill inte tid
Vilka ortopediska skador ses ofta vid multitrauma?
Instabila bäckenringskador
Lång rörbensfraktur
Öppna frakturer
Traumatiska amputationer
Vad kan sägas om instabila bäckenringskador?
Orsakas ofta av högenergi trauma
90% av instabila bäckenfx har multipla skador
50% har annan betydande blödningskälla utöver bäckenet
Vad är tecken på instabilitet vid bäckenringskador?
Avgörs på röntgen, ej på känn
Symfysvidgning >2 cm
Dislocerad bakre skada
Vertikal felställning >1/2 cm
Punkter att hålla koll på:
- L5 transversalutskott
- Spina ischiadica
- Tuber ischiadicum
Varför är instabila bäckenskador farliga?
Ej farliga pga. mekanisk instabilitet
Livshotande pga. blödning
Vilka ortopediska verktyg finns för att lösa hemodynamiska problem?
Vätske- och blodtillförsel
Gördel
Packning
= minskar blödning genom tamponad
Embolisering
Vilka ortopediska verktyg har vi för att lösa biomekaniska problem?
Gördel
Extern fixation
Internfixation
Vad är bra med gördel?
Stabiliserar den reponerade frakturen, men minskar också blödning
Hur kan man jämföra packning och embolisering för att lösa hemodynamiska problem?
Packning
= snabbare
= alltid tillgängligt
= arteriellt & venöst
Embolisering
= funkar bara för artärblödningar
= samtidig koagulopati försvårar
= tidskrävande
Vad kan sägas om långa rörbensfrakturer?
“Ben går ej av, de exploderar”
=> och energin absorberas av mjukdelar
Kontenta:
= Behandla även mjukdelar som får ta smällen vid frakturer
Vad är viktigt vid handläggning av öppna frakturer?
- ATLS
- Reponera
- Distalstatus
- Stabilisera
- Antibiotika
- Förband över fuktig NaCl-kompress
- Sårrevision på op. inom 24h
eller
- Akut på op. om gravt förorenat sår
Vad kan säga om traumatiska amputationer?
Akut amputation
= kan vara livräddande hos mkt svårt skadad pat. med livshotande blödning
Hur stoppar man en yttre blödning?
Tryckförband + högläge
I värsta fall: Torniquet
Vad kan sägas om reposition?
Minskar smärta
Minskar blödning
Minskar mjukdelsskada
Förenklar stabilisering
Förenklar transport
Vad ska man alltid göra med fraktur med uppenbar felställning, öppen som sluten?
Reponeras utan dröjsmål
Hur kan man genomföra kärlstatus?
Distalstatus / Doppler
Hur bråttom krävs åtgärder vid trauma?
Kärlskada:
- 2h: OK
- 6h: För sent
Öppen fraktur:
- Antibiotika omedelbart
Felställd fraktur:
- Reponera snarast
Vad är akut komparmentsyndrom?
Akut kompartmentsyndrom
= Allvarlig irreversibel form av onormalt förhöjt intramuskulärt (vävnads)tryck
Ger upphov till:
= Vävnadsnekros och permanent funktionsnedsättning om det lämnas obehandlat
Vad kan ge kompartmentsyndrom?
Ökad muskelvolym
Högläge
Artärocklusion
Yttre tryck
Minskad volym av muskelloge
Se bild 320
Vad kan sägas om akut kompartmentsyndrom?
Akut tillstånd, kräver:
= Akut diagnostik
= Akut behandling/ op.
Vad är symtom vid akut kompartmentsyndrom (ACS)?
Smärta!
Spänd och hård extremitet
Palpöm
Nedsatt aktiv rörlighet
Smärta vid passiv töjning
Känselbortfall
= indikerar för sent läge för att irreversibla nervskador redan har uppstått
Pulsar & sat.: förblir normal vid ACS
Hur utreder man kompartmentsyndrom?
Tryckutredning av “kompartmenttryck”
= Normalt: 2-10 mmHg
Onormalt kompartmenttryck: >40 mmHg för traumatiserad muskel
Diagnos:
- Diastoliskt BT minus kompartmenttryck
Om skillnad < 30 mmHg: kompartmentsyndrom
Vilka prover tar man vid misstänkt kompartmentsyndrom?
Kreatininkinas
Myoglobin
= stark korrelation till kompartmenttryck
Vilka åtgärder gör man vid misstanke om akut kompartmentsyndrom?
Smärta:
- Lossa alla förband
- Extremitet i hjärthöjd
- Åtgärda hypovolemi (för att öka perfusionstrycket)
- Passiv töjning
Fortsatt smärta:
- Fatta beslut om fasciotomi
Vad är fasciotomi?
Öppna upp alla kompartment i extremitet
När ska man misstänka akut kompartmentsyndrom?
Högenerigskada
Fastklämd längre tid
Unga män
= pga stramare fascior
Waran
= mer intramuskulär blödning: mer tryck
Opererad kärlskada
= reperfusion ger svullnad
Hur kan man sammanfatta frakturbegreppet?
Fraktur = ger mjukdelsskada
Fraktur ska reponeras och stabiliseras
Hur kan man sammanfatta begreppet “stort trauma”?
Stort trauma: akut inflammatorisk systemsjukdom
Utlöst av:
- Vävnadsskada & ABC-problem
Farlig trio av karaktäristika:
- Hypoxi som ger metabol acidemi
- Hypotermi
- Koagulationsrubbning
Utreds med ATLS
