Föreläsning Sjukdomstillstånd och Trauma i halsryggen

Question 1

Hur stort rörelseomfång har man i nacken?

Answer 1

Flexion, extension: 45-45

Vä, hö rotation: 80-80

Vä, hö lateral flexion: 45-45

Question 2

Vilka spinalrötter innerverar diafragman och därmed möjliggör andningen?

Answer 2

C3, C4, C5 keeps the diaphragma (breath) alive

Question 3

Rita upp plexus brachialis

Answer 3

C5-T1 ger MAMRU

M: N. musculocutaneus

A: N. axillaris

M: N. medianus

R: N. radialis

U: N. ulnaris

Question 4

Hur fortleds tryck, beröring och vibration?

Answer 4

“Baksträngsbanan”

Fibrer: Alfabeta-fibrer

1. Rec. tryck, beröring och vibration
2. Ganglion via fasciculus gracilis i ryggmärgen upp till förlängda märgen (medulla oblongata)
3. Omkoppling i förlängda märgen (medulla oblongata): till lemniscus medialis
4. Omkoppling i talamus: till somatosensoriska kortex

Se bild 181

Question 5

Hur fortleds smärta och temperatur?

Answer 5

“Tractus spinothalamicus lateralis”

Fibrer: Alfa delta fibrer + C-fibrer

1. Rec. smärta och temp
2. Ganglion till bakhorn i ryggmärgen
3. Omkoppling till lång bana som går via ryggmärgen via förlängda märgen (medulla oblongata) och vidare till thalamus
4. Omkoppling i talamus: till somatosensoriska kortex

Se bild 182

Question 6

Hur ser kroppens dermatom ut?

Answer 6

Se bild 183 & 184

Question 7

Vilka viktiga myotom bör man känna till?

Answer 7

C5
= armbågsflexion: biceps

C6
= handledsextension: extensor carpi radialis brevis & longus

C7
= armbågsextension: triceps

C8
= fingerflexion

T1
= fingerabduktion

S1
= akillesreflex

Question 8

Vad leder till degenerativ halsrygg?

Answer 8

Orsakas av:

• Ökad ålder
• Hereditet
• Rökning

ger: diskdegeneration

leder till: mikroinstabilitet i kotpelaren

leder till: spondylos (artros i kotpelarens leder)

Orsakas ej av:

• Trauma
• Tungt arbete

Question 9

Vilka olika diskbråck finns?

Answer 9

Akuta/ mjuka

Kroniska/ hårda

Question 10

Vilka spondylos finns (artros i kotpelarens leder)?

Answer 10

Facettledsartros

Ligamentum flavumhypertrofi

Osteofytbildning

Se bild 185

Question 11

Vad innebär disk herniation?

Answer 11

Injury to the cushioning and connective tissue between vertebrae, usually caused by excessive strain or trauma to the spine

Question 12

Vad ger foraminal stenos?

Answer 12

Kompression vid foramen transversarium (där spinalnerverna går ut)

ger: perifer nervrotskompression (PNS) = Rizopati (sjukliga tillstånd i en nervrot/ spinalnerv)

Question 13

Vad ger spinal stenos?

Answer 13

Kompression vid vertebral foramen

ger: central medullär kompression = Myelopati (sjukdomar i ryggmärgen)

Question 14

Hur kan en osteofytär C5-C6 pålagring se ut?

Answer 14

Se bild 186

= foraminal stenos (komprimerar de spinala nerverna/ nervrötterna)

Question 15

Vilka olika typer av spinal stenos finns?

Answer 15

Multisegmentell degeneration

eller

Enstaka segment

Se bild 187

Question 16

Vilka kliniska symtom ses vid degenerativ halsrygg?

Answer 16

Cervikalgi
= nackvärk (nociceptiv)
- summan av alla degenerativa förändringar påverkan på smärtrec.

Rizopati: kompression PNS (kompression spinalnerv/ nervrot)
= rotsmärta (neuralgisk)
- sensoriskt bortfall i dermatomet för den påverkade spinalnerven
- motoriska bortfall: slapp pares (skada på perifera (nedre) motorneuronet)
- nedsatta reflexer i nivå för den påverkade spinalnerven (nedre motorneuron-skada)

Myelopati: kompression CNS (kompression ryggmärg)
= oftast smärtfri
- sensoriska bortfall distalt om skadan i medulla
- motoriska bortfall: spastisk pares distalt om skadan
- stegrade reflexer distalt om skadan i medulla (övre motorneuron-skada)

Question 17

Vad kan sägas om rizopati?

Answer 17

Sjukliga tillstånd i en nervrot/ spinalnerv = PNS

Akut eller successiv process

Orsak: diskbråck eller spondylos som ger förträngning i foramen transversarium

Dominerande symtom: utstrålande smärta, pares (domning) och känselnedsättning (följer dermatomen)
- mindre vanligt: motoriska bortfall

Typiskt för spinalnerv/ rotsmärta:

• rörelsekänslighet
• accentuering vid hostning, nysning och krystning

Kraftnedsättning i specifikt myotom

Question 18

Vad ses vid ett rizopatisyndrom på C5-nivå?

Answer 18

Smärta och känselstörning lokaliseras till axeln, samt bit ned på överarmens lateral och framsida

Första hand: m. deltoideus svag

Bicepsreflex kan vara försvagad

Question 19

Vad ses vid ett rizopatisyndrom på C6-nivå?

Answer 19

Vanligaste cervikala rotsyndromet

Sensoriska symtom förläggs till nedre delen av överarmens lateralsida och vidare radialt på underarmen och ut i tummen

Biceps- och brachioradialisreflexerna kan vara försvagade eller falla bort

Question 20

Vad ses vid ett rizopatisyndrom på C7-nivå?

Answer 20

Smärta och känselrubbning förläggs till underarmens utsida och ned till mellersta fingrarna

Påverkad tricepsreflex

Motorisk extensionssvaghet i armbågen (triceps)och till viss del handled och fingrar

Question 21

Vad ses vid ett rizopatisyndrom på C8-nivå?

Answer 21

Sensoriska symtom lokaliseras till underarmens och handens ulnara del

Handens småmuskler kan försvagas

Question 22

Vad kan sägas om myelopati pga. spinal stenos?

Answer 22

Långsamt tilltagande domningar & känselbortfall, motorisk svaghet i extremiteterna samt balanssvårigheter

Balansstörning ofta första symtomet
= pga. proprioceptiv störning

Medullära skada ger bortfall i långa nervbanorna nedom skadenivå med:

1) Motorisk pares pga. skada övre motorneuron
- Spastisk pares (condition characterized by hypertonic muscles and exaggerated deep tendon reflexes resulting from disease or injury to central nervous system)
- Stegrade reflexer
- Klonus (snabba och livliga ryckningar i en muskelgrupp, kan uppstå vid utlösning av reflexer)
- Spinal ataxi i ben & bål (oförmåga att samordna muskelrörelser)
- Fumlighet i händerna

2) Sensibilitetsstörning
- Diffusa känselbortfall, följer ej dermatom

Question 23

Vad kan sägas om hyperreflexi och spasticitet vid myelopati?

Answer 23

Skada på övre (första, centrala) motorneuron
=> ger bortfall av inhiberande modulerande kortikospinala banors verkan på andra (nedre, perifera) motorneuronet

Se bild 188

Question 24

Vad är kliniska tecken på myelopati (övre motorneuron-skada)?

Answer 24

Hoffmans tecken
= loosely holding the middle finger and flicking the fingernail downward, allowing the middle finger to flick upward reflexively. A positive response is seen when there is flexion and adduction of the thumb on the same hand

Babinskis tecken

Klonus (snabba och livliga ryckningar i en muskelgrupp, kan uppstå vid utlösning av reflexer)
= tecken på tillstånd befinner sig sent i förloppet

Question 25

Hur behandlar man rizopatisyndrom?

Answer 25

1. Expektans & konservativ behandling - Symtomfria inom 3 mån - Vila, smärtstillande, sjukskrivning - Rökstopp - FT 2. Op. - Utvalda fall - Smärtlindrande syfte - Snabbt progredierande motoriska bortfall

Question 26

Hur ser kirurgi ut vid degenerativa tillstånd i halsryggen?

Answer 26

Anterior diskektomi & fusion av kotor = Se bild 321 Posterior dekompression (se bild 189) - Laminektomi (se bild 322) - och/ eller foraminotomi

Question 27

Hur går en anterior diskektomi till?

Answer 27

1. Gå förbi prevertberal fascia och m. longus kolli 2. Disketomi eller dekompression 3. Implantation i spatiet av kolfiberbur: genomväxes av ben => benig fusion/ stelop. Se bild 321

Question 28

Hur ser en posterior dekompression ut?

Answer 28

Se bild 189

Question 29

Vilka är röda flaggor för smärta i halsryggen?

Answer 29

Malignitet - Debut <20 eller >55 år - Tidigare malignitet - Viktförlust & illamående Infektion - Steroidbehandling/ immunsuppression - Nattlig smärta & feber Varningssymtom båda: - Icke-rörelserelaterad smärta - Stegrande smärta - Utbredda atypiska neurologiska bortfall - Strukturell deformitet

Question 30

Vilka olika tumörer finns i halsryggen?

Answer 30

Extradurala: 55% - Metastaser till kotpelare Intradurala extramedullära: 40% - Meningeom (utgår från hjärnhinnorna = meningierna) - Neurofibrom (bindvävsknutor) Intramedullära 5% - Astrocytom (utgår från stödjevävnadsceller (astrocyter) i hjärnan eller ryggmärgen) - Ependymom (gliom (nervkittstumörer) som uppstår ur ependymocyter)

Question 31

Var sitter ofta fraktur i halsryggen?

Answer 31

2/3 av frakturer drabbar nedre halsrygg: C6 & C7

Question 32

Vilka olika ligamentskador finns?

Answer 32

Se bild 190

Question 33

Vilka olika behandlingstyper finns av ligamentskador?

Answer 33

Operativ fixation eller Konservativ: Halskrage - Ca 3 mån - DT-kontroller efter 4, 8 & 12v Haloväst (ställning för huvudet) - C1/ C2-frakturer - 3 mån

Question 34

Ska man op. eller ge konservativ behandling vid skador på halsryggen?

Answer 34

Konservativ behandling, vid: - Anestesiologiska risker (sårläkningsstörning, inf., blödning, pneumoni, respiratorisk insuff., hjärproblem) Op., vid: - Risk för dålig compliance - Pågående neurologisk försämring: kräver akut operativ dekompression

Question 35

Vad kan man göra för op. vid halsryggskador?

Answer 35

1) Prevertebral platta & skruvar 2) Corpektomi & bur 3) Bakre fixation

Question 36

Vad kan sägas om densfrakturer?

Answer 36

Densfrakturer står för för 60% av C2-frakturer "Äldre osteoporotiska pat. som ramlar" Typ 1-3 = se bild 191

Question 37

Hur handlägger man en densfraktur typ 2?

Answer 37

<70 år: och bevarad rotation - Haloväst? - Densskruv? >70 år: fixation - Fixation C1-2 - Bakre kraniocervikala stag - Halskrage 12v

Question 38

Vad kan sägas om Mb Bechterew?

Answer 38

Mb Bechterew = ankyloserande spondylit (en inflammation i en eller flera ryggkotor) Ankylotisk osteoporotisk kotpelare med ossifierade mjukdelar "Bamboo-stick fracture" = höggradigt instabil Misstänk alltid fraktur för pat. med Mb Bechterew, även vid minsta smärta, eller små trauman Alltid DT - Utredning MR om inga DT-fynd

Question 39

Hur handlägger man trauma mot huvudet/ halsryggen?

Answer 39

1. ABCDE | 2. Immobilisering av halsrygg ska vara kvar tills frakturer och instabilitet uteslutits

Question 40

När kan immobilisering av halsrygg avslutas?

Answer 40

Om följande faktorer hos pat. med misstänkt halsryggstrauma uteslutits, är risk för halsryggsskada mycket låg (<0,1%): - Nacksmärtor - Neurologiska symtom - Medvetandepåverkan, eller medvetslösa med ev. trauma - Intoxikation - Multitrauma Om pat. har följande faktorer: - Negativ DT halsrygg

Question 41

När ska man göra en DT halsrygg vid trauma mot halsryggen?

Answer 41

1. Grundkriterier - Ålder > 15 år - Ingen medvetandepåverkan - Stabil pat. - Ingen rygg- eller kotsjukdom - Ej gått längre än 48h => 2. Högriskfaktorer? - Fokalneurologi - Ålder > 65 år - Farlig mekanism: fall > 1m, axialt våld mot huvudet, trafikolycka >100 kmh, voltat, cykelolycka => röntga Eller 1. Lågriskfaktorer - Uppesittande på akut - Fördröjd smärtdebut - Enkel påkörning bakifrån 2. Kan inte aktivt rotera nacken 45 grader åt sidorna => röntga Se bild 323

Question 42

Hur ska man tänka kring multitraumapat.?

Answer 42

1. Alla ska betraktas ha en halsryggsfraktur till dess att motsats är bevisad 2. Fixera huvud i neutralposition lätt extanderat 3. Viktigast: undvik flexion/ axiell belastning 4. Om motstånd vid repositionering till neutralposition: fixera huvud i befintlig position 5. Halskrage, spineboard, vacuummadrass

Question 43

Hur ska man tänka på A vid misstänkt halsryggskada?

Answer 43

A - Airway = "jaw thrust" (dra i käken) ist. för chin lift (hakan) = helst fiberskopsintubering = försiktigt cricoidtryck

Question 44

Hur ska man tänka på B vid misstänkt halsryggskada?

Answer 44

"C3, C4, C5 keeps the pat. (breath = diafragma) alive" = via n. phrenicus Tvärsnittslesion C5-T1 ger sänkning vitalkapacitet med 65% pga. utslagen intercostalmuskulatur

Question 45

Vad kan sägas om neurogen chock?

Answer 45

Bortfall sympatikustonus vid kompletta skador ovanför Th6 = ju högre skada, desto mer uttalat Bortfall sympatikotonus: parasympatisk dominans - Vasodilatation kapacitanskärl - Bortfall av muskeltonus - Bradykardi Svarar sällan enbart på volym = behöver ofta inotropa droger & atropin (atropin = antikolinergikum som ger takykardi)

Question 46

Vad kan sägas om spinal chock?

Answer 46

Total förlust motorik & sensorik & autonom funktion nedom skadenivån (tillfälligt under chocken) Slapp pares = skada på perifera (nedre) motorneuronet => nedsatta reflexer Kan maskera inkomplett skada Varierande duration = vanligen ngt dygn, kan sitta i upp till 2 v Dåligt prognostiskt tecken

Question 47

Vilka banor sköter vad?

Answer 47

Tractus corticospinalis - Ipsilateral motorik Tractus spinothalamicus - Kontralateral smärta & temperatur Baksträngsbanorna - Ipsilateral proprioception, vibration & ytlig beröring

Question 48

Vad kan sägas om ryggmärgslesioner?

Answer 48

Tetrapares = tetraplegi = Innebär förlorad funktion i armar, bål, bäckenorgan och ben p.g.a. skada på ryggmärgens halssegment. Parapares = paraplegi = Paraplegi innebär förlorad funktion i bål, bäckenorgan och/eller ben med fullständigt bibehållen funktion i armarna p.g.a. skada på ryggmärgens bröstsegment eller under desamma.

Question 49

Vad leder central cord syndrome till?

Answer 49

Fås pga: extensionsvåld = hos äldre med existerande spinal stenos Leder till: - Pares mer uttalad i övre extremitet - Blåsstörning vanligt - 50% FÅR funktionsförbättring spontant

Question 50

Vad kan sägas om DT vid halsryggproblem?

Answer 50

Lättillgängligt & snabbt Standardmetod vid trauma Bra avbildning av skelett i valfritt plan Indirekta tecken till "mjukdelsskador" = fri vätska (blod, ödem) Hög stråldos, tänk på: - Barn - Gravida

Question 51

Vad kan sägas om MR vid halsryggproblem?

Answer 51

Lägre tillgänglighet Tidskrävande Ser även mjukdelar inkl. blodkärl Bra vid rätt indikation: - Ligament/ diskskada - Rizopati/ myelopati (märgskada) - Tumör Kontraindikation - Pacemaker

Question 52

När ska man göra en DT vs MR?

Answer 52

DT = fraktur = tumör i kotpelare = osteofyter MR = diskbråck, lig.-skada = foraminal stenos, rotskada = spinal stenos, myelopati (medullär skada), = inf., ödem, hematom, abscess = ingår i diagnostik av alla misstänkta instabila halsryggskador Slätröntgen halsrygg = för dålig sensibilitet jmf DT halsrygg på traumapat.