FÍGADO Flashcards
FÍGADO
LINHAS DE CANTLE
COMO DIVIDE O FÍGADO?
E QUAL OS SEGMENTOS?
DIVIDE EM:
- direito
- esquerdo
FÍGADO DIREITO: - segmentos: V, VI, VII e VIII FÍGADO ESQUERDO: - segmentos: I, II, III, IV
FÍGADO
QUAIS OS PRINCIPAIS SOLUTOS NA COMPOSIÇÃO DA BILE?
- K+ (4.2 - 5.6 mEq/L)
- HCO3- (17 - 55 mEq/L)
POR ISSO QUANDO HÁ FÍSTULA BILIAR O PACIENTE PODE EVOLUIR PARA ACIDOSE METABÓLICA E HIPOCALEMIA
FÍGADO
SETORAÇÃO DO FÍGADO
QUAIS ESTRUTURAS NAS LINHA VERMELHA, AMARELA E BRANCA?
QUAIS OS SEGMENTOS NOS SETORES: LATERAL, MEDIAL, ANTERIOR E POSTERIOR?
- linha vermelha: ligamento falciforme
- linha amarela: linha de Cantlie
- linha branca: veia hepática direita
- SETOR LATERAL: segmentos II e III - SETOR MEDIAL: segmentos IV - SETOR ANTERIOR: V e VII - SETOR POSTERIOR: VI E VIII
FÍGADO
NA HEPATECTOMIA DIREITA QUAIS OS SEGMENTOS RETIRADOS?
SEGMENTOS: V, VI, VII, VIII
FÍGADO
NA TRISSETORECTOMIA DIREITA QUAIS OS SEGMENTOS RETIRADOS?
SEGMENTOS: IV, V, VI, VII, VIII
FÍGADO
NA HEPATECTOMIA ESQUERDA QUAIS OS SEGMENTOS RETIRADOS?
SEGMENTOS: II, III, IV
FÍGADO
NA TRISSETORECTOMIA ESQUERDA QUAIS OS SEGMENTOS RETIRADOS?
SEGMENTOS: II, III, IV, V, VIII
FÍGADO
NA HEPATECTOMIA CENTRAL, QUAIS OS SEGMENTOS RETIRADOS?
SEGMENTOS: IV, V, VIII
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
SCORE DE FONG
QUAL A FUNÇÃO?
determinar se o paciente dá para ser operado ou se é melhor iniciar quimioterapia antes.
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
SCORE DE FONG
QUAIS OS CRITÉRIOS?
- 2 ou mais nódulos hepáticos
- CEA > 200 ng/ ml
- nódulo maior que 5 cm
- linfonodo positivo no tumor primário
- intervalo da doença < 12 meses
2 OU + CRITÉRIOS = SOBREVIDA PIOR
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
QUANDO É INDICADO QT PERIOPERATÓRIA?
- tumores avançados, multifocais e com doença agressiva
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
QUANDO É INDICADO RESSECÇÃO HEPÁTICA?
- possibilidade de ressecção completa
- fígado remanescente adequado
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
TERMOABLAÇÃO (CIRURGIA ABLATIVA)
QUAIS OS LIMITES PARA RESSECÇÃO?
- LESÕES MENORES QUE 3CM - LESÕES PRÓXIMAS DE GRANDES VASOS (não são muito adequadas) - LESÕES PRÓXIMAS DE VIA BILIAR (risco de fístula/ estenose de via biliar)
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
TERMOABLAÇÃO (CIRURGIA ABLATIVA)
QUANDO SÃO ÚTEIS?
- lesões de difícil ressecção (grandes hepatotomias - devido a profundidade da lesão)
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
DOENÇA SINCRÔNICA (CÂNCER COLORRETAL + FÍGADO)
QUANDO É INDICADO A ABORDAGEM CIRÚRGICA - CÓLON → QT → FÍGADO?
- doença colônica sintomática com necessidade de abordagem imediata
(ex: obstruções, perfurações, etc)
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
DOENÇA SINCRÔNICA (CÂNCER COLORRETAL + FÍGADO)
QUANDO É INDICADO ABORDAGEM SIMULTÂNEA - CÓLON + FÍGADO → QT ?
quando as lesões colônica e hepática são manejáveis de forma simultânea sem grande morbidade.
METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL
DOENÇA SINCRÔNICA (CÂNCER COLORRETAL + FÍGADO)
QUANDO É INDICADO ABORDAGEM REVERSA (¨LIVER FIRST¨) QT→ FÍGADO → QRT → R
PERMITE VARIÇÕES CONFORME O PERFIL DA DOENÇA
permite tratar primeiro a doença com maior risco de matar o doente
QUAL O PRINCIPAL TUMOR PRIMÁRIO DO FÍGADO?
CARCINOMA HEPATOCELULAR
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAL O PRINCIPAL FATOR DE RISCO?
- CIRROSE HEPÁTICA (presente em 90% dos casos)
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAIS GRUPOS SÃO CONSIDERADOS POPULAÇÃO DE RISCO E DEVEM SER RASTREADOS PARA DOENÇA?
- CIRRÓTICOS
- INFECÇÃO POR HBV
- história familiar de CHC
- homens asiáticos > 40 anos
- mulheres asiáticas > 50 anos
- africanos/ afro-americanos
- história ativa ( elevação de enzimas hepáticas PCR> 100.000 cópias/ ml)
CARCINOMA HEPATOCELULAR
COMO É FEITO O RASTREIO?
QUAIS EXAMES SOLICITAR?
- USG de abdome superior 6/6m
- Alfafetoproteína (> 400 ng/ ml) - são confirmatórios em pacientes de alto risco.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUANDO É INDICADO TC OU RNM NO RASTREIO?
em pacientes cujo o USG é prejudicado (obesos, esteatose hepática, cirróticos, etc)
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAIS OS ACHADOS NA TC OU RNM CONTRASTADOS?
- lesão hipervascular com WASH OUT
- realce na periferia
CARCINOMA HEPATOCELULAR
CLASSIFICAÇÃO LI-RADS
- LR-NC: não classificável - LR-1: 100% benigno - LR-2: provavelmente benigno - LR-3: probabilidade intermediária - LR-4: provável CHC - LR-5: 100% certeza para CHC
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAL A CONDUTA DE ACORDO COM LI-RADS?
- LR-NC: repetir exame (ou mudar método) dentro de 3 meses
- LR-1: manter rastreio de rotina
- LR-2: manter rastreio, considerar reduzir intervalo p/ novo exame
- LR-3: encurtar intervalo para novo exame
- LR-4: planejamento muldidisciplinar (pode incluir biósia)
- LR-5: planejar tratamento - (IMAGEM HIPERVASCULAR C/ WASH-OUT)
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAIS OS SÍTIOS DE METÁSTASES MAIS COMUNS?
- pulmão
- ossos
- adrenais
- linfonodos abdominais
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUAIS EXAMES PARA ESTADIAMENTO?
-TC de tórax - rotineiramente
cintilografia de corpo inteiro - em casos selecionados
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QUANDO É INDICADO RESSECÇÃO CIRÚRGICA?
- CHILD A
- MELD ≤ 8 (baixo)
- ausência de hipertensão portal
1. EDA sem varizes
2. sem circulação colateral visível - ausência de coagulopatia (INR normal, plaquetas > 100.000)
- idealmente ressecções regradas
- fígado com remanescente adequado
1. teoria: 40%
2. prática: ≥ 50%
CARCINOMA HEPATOCELULAR
QAUNDO O FÍGADO É CONSIDERADO COM REMANESCENTE ADEQUADO PÓS RESSECÇÃO CIRÚRGICA?
- fígado com remanescente adequado
1. teoria: 40%
2. prática: ≥ 50%
HEPATOCARCINOMA
QUAIS OS CRITÉRIOS DE TRANSPLANTE HEPÁTICO NO BRASIL?
- 1 nódulo de 5cm
- até 3 nódulos de até 5cm
- desconsidera nódulos inferiores a 2cm
ADENOMA HEPATOCELULAR
QUAIS OS SINTOMAS?
- dor e desconforto abdominal
ADENOMA HEPATOCELULAR
O QUE CAUSA A DOR?
- trombose
- rotura
ADENOMA HEPATOCELULAR
QUAL TAMANHO ESTÁ ASSOCIADO A COMPLICAÇÕES?
- adenomas > 5cm
ADENOMA HEPATOCELULAR
DURANTE A GRAVIDEZ AUMENTA O RISCO DE SANGRAMENTO (V) ou (F)?
- verdadeiro
ADENOMA HEPATOCELULAR
QUAIS EXAMES DE IMAGEM PARA DIAGNOSTICAR?
- TC ou RM
idealmente RNM
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
HNF - 1 alfa inativado (adenoma esteatótico)
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS?
- frequente (30 - 40% dos adenomas)
- melhor prognóstico
- chamado de adenoma esteatótico
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
HNF - 1 alfa inativado (adenoma esteatótico)
QUAIS OS MARCADORES DE IMUNO-HISTOQUÍMICA?
LFAB (proteína de ligação para ácidos graxos)
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS NA RNM?
- homogêneos
- esteatóticos
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
ADENOMAS INFLAMATÓRIOS
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS?
- associação com obesidade/ sd metabólica
- aspecto de telangiectasia na microscopia
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
ADENOMAS INFLAMATÓRIOS
QUAIS MARCADORES DA IMUNOHISTOQUÍMICA?
- Proteína C reativa
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
ADENOMAS INFLAMATÓRIOS
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS NA RNM?
- sinal hiperintenso pode ser difuso ou em formato de anel ao longo da periferia (SINAL DO ATOL)
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
ADENOMA β-CATENINA ATIVADO
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS?
- risco aumentado para degeneração para CHC
- representação maior no sexo masculino
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
ADENOMA β-CATENINA ATIVADO
QUAL MARCADOR DA IMUNOHISTOQUÍMICA
- glutamina - sintase
COMO MANEJAR OS ADENOMAS?
- HOMENS:
ressecar SEMPRE!!!
- MULHERES:
- 1° PARAR TERAPIA HORMONAL
- realizar reavaliação com imagem em 6 a 12 meses
1. se menor que 5cm: acompanha
2. se lesão maior que 5cm no primeiro exame e:
. reduziu (idealmente para 5cm): acompanha
. se manteve as dimensões, avaliar o aspecto da lesão:
- aspecto ruim: OPERA
- localização ruim: BIÓSIA/ VIGILÂNCIA
- aspecto bom: ACOMPANHAMENTO RIGOROSO
**ADENOMAS **
PACIENTES GESTANTES
COMO ACOMPANHAR?
- USG frequente (a cada 6 - 12 sem) para acompanhar tamanho
- lesão < 5cm, não exofítico e que não esteja crescendo: sem contra indicação ou interferência da via de parto.
- lesões >5cm:
1. após 24 semanas: considerar embolização.
2. antes de 24 semanas: considerar cirurgia especialmente lesões periféricas.
ADENOMA
CASO DE SANGRAMENTO
QUAL A CONDUTA?
- estabilização
- embolização arterial
- após estabilização e alta hospitalar: nova imagem em 3 a 6 meses
se imagem mostrar adenoma residual - PROGRAMAR CIRURGIA
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
COMO DIAGNOSTICAR?
- USG ( que motiva RM/TC)
- TC ou RM
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS NA TC/ RNM?
- lesão homogênea
- hipercapsular (enchimento homogêneo)
- cicatriz central (60% das lesões >3 cm)
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
QUAIS AS LIMITAÇÕES DA TC?
- dificuldade para diferenciação do adenoma em 1/3 dos casos
- lesões pequenas
- ausência de cicatriz central 2/3
- fígados esteatóticos
HEMANGIOMA HEPÁTICO
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS?
- pequeno
- benigno
- assintomático
- acidentalmente encontrado
HEMANGIOMA HEPÁTICO
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
EXAMES DE IMAGEM
- USG: lesão hiperecogênica e bem delimitada e geralmente pequena
- TC ou RNM
HEMANGIOMA HEPÁTICO
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS NA TC?
- realce globuliforme e preenchimento centrípedo nas fases contrastadas
HEMANGIOMA HEPÁTICO
QUAL O MANEJO/ CONDUTA?
- conservador em quase 100% dos casos
HEMANGIOMA HEPÁTICO
QUANDO É INDICADO CIRURGIA?
- Síndrome de Kasabach-Merritt
(alternativa: embolização + corticóides/ vincristina)
HEMANGIOMA HEPÁTICO
QUANDO CONSIDERAR A CIRURGIA?
- sintomas importantes
- crescimento rápido
- dúvida do diagnóstico
(gravidez e uso de ACO não são contraindicadas)
CISTOS HEPÁTICOS
CARACTERÍSTICAS NA TC
- bem delimitado
- hipodenso
- sem realce nas fases contrastadas
CISTOS HEPÁTICOS
QUANDO TRATAR?
- se sintomáticos
CISTOS HEPÁTICOS
QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO?
- aspiração percutânea (+ injeção de agente esclerosante)
- cirurgia: (destelhamento, excisão ou hepatectomia) videolaparoscopia de preferência
CISTOADENOMA BILIAR
QUAL O TRATAMENTO?
- ressecção completa
DOENÇA POLICÍSTICA
QUAL A CONDUTA?
- interromper contraceptivos e demais terapias hormonais
- tratar se sintomático.
