Farmacología de la enfermedad ácido - péptica, RGE e infección por H. pylori Flashcards
Cuales son las familias de fcos bloqueadores de secreción ácida?
- Antimuscarinicos
- Anti H2
- IBP
- Bloqueadores competitivos de K+
Exponentes de los IBP
- Omeprazol
- Esomeprazol
- Lansoprazol
- Pantoprazol
- Rabeprazol
Metabolismo de los IBP
Son prodrogas con metabolismo CYP3A4
Que aspecto es muy importante que contemplen las formulaciones de los IBP?
Que el comprimido resiste el ácido gástrico, ya que la idea es que lleguen al duodeno - yeyuno para absorberse
En qué molecula actuan los IBP? qué generan en ella?
Actuan sobre la bomba H+/K+, inactivandola mediante una inhibición irreversible por union covalente
Mecanismo de acción de los IBP
- IBP llega a la célula parietal, entrando por la mb basolateral desde la circulación sistémica
- Al estar en medio ácido se activan mediante una modificación quimica
- Se transforma en una sulfenamida 5 mediante oxidaciones
- El azufre queda resonando con el carbono o nitrógeno, y queda 1 electron dando vueltas
- El electron libre genera un enlace disulfuro con la cisteína en el sitio activo de la bomba H+/K+ –> UNION COVALENTE IRREVERSIBLE –> INHIBICION DE LA BOMBA DE PROTONES
La inhibición que generan los IBP sobre la bomba h+/k+ es reversible?
NOOO, es IRREVERSIBLE
Que implicancia tiene para los IBP que inhiban a la bomba H+/k+ de manera irreversible?
Que a pesar de que su vida media es aproximadamente de 1 hora, su efecto puede llegar a durar hasta 24 horas, ya que las bombas unidas al IBP quedan inutilizadas
Que formulaciones de IBP existen?
- Capsulas blandas con recubrimiento enterico
- Comprimidos con microgránulos ácido resistentes –> Nexium (esomeprazol)
- Comprimidos de liberación extendida –> lansoprazol
- Formulacion endovenosa –> se usa cuando no hay vía oral o en caso de HDA
Cual es la forma de medir la eficacia de un IBP?
pHmetria gastrica
En cuanto a la eficacia de los IBP, cual es la importancia de que el pH intragástrico esté sobre 4?
El pH gástrico sobre 4 es lo que se quiere lograr con un IBP. Por ende, se ve la eficacia del IBP al determinar la cantidad de horas que mantienen el pH gástrico sobre 4
Cual es el valor de horas de pH gástrico mayor a 4 para los distintos IBP?
- Omeprazol –> 11,8
- Pantoprazol –> 10,1
- Lansoprazol –> 11,5
- Rabeprazol –> 12,1
- Esomeprazol –> 14
Indicaciones de los IBP
- Ulceras gastroduodenales
- Profilaxis de ulceras x estes en px propensos (por ej, px en UCI)
- HDA
- Enf por reflujo: RGE, esofagitis, Barret
- Erradicacion de H. pylori
Por qué los IBP sirven para la erradicación de H. pylori?
Porque a la H pylori le gusta tener zonas ácidas y zonas alcalinas, pq se aprovecha de los cambios de pH para su metabolismo.
Al usar un IBP, se quitan las zonas ácidas y se eliminan las diferencias de pH –> bacteria se estresa y se comienza a replicar más –> el hecho de estar replicando deja a la bacteria más susceptible a la acción de ATB
Dosis de omeprazol
Para úlcera peptica –> 20 a 40 mg
Para HDA –> 80 mg 1 vez, o 8mg/hr por 3 días
Para erradicación de H. pylori –> 40 mg al día (o 20 cada 12)
Dosis de lansoprazol
Para úlcera peptica –> 15 a 30 mg
Para HDA –> 90 mg 1 vez, o 9mg/hr
Para erradicación de H. pylori –> 30 mg cada 8 - 12 hrs
Dosis de esomeprazol
Para úlcera peptica –> 20 a 40 mg
Para HDA –> 80 mg 1 vez, o 8mg/hr por 3 días
Para erradicación de H. pylori –> 40 mg al día
Que diferencias hay entre el omeprazol y esomeprazol?
En términos de potencia son equivalentes.
Solo diferencias en la cantidad de horas que mantienen el pH gástrico mayor a 4
Qué IBP es más recomendado para el TTO de reflujo severo o sd de Zollinger Ellison?
Esomeprazol, ya que en estas patologías se busca que el pH gástrico esté sobre 4 la mayor cantidad de hrs posible
Cual es el esquema de TTO recomendado con IBP para una HDA?
Omeprazol o esomeprazol 80 mg en bolo y luego infusion continua de 8 mg/hr durante 72 horas
Luego se cambia a dosis oral de 40 mg/6 horas
Cuales son las condiciones para dejar IBP como profilaxis de gastroenteropatía por AINES?
- Antecedentes de ulcera peptica o HDA
- Px mayor a 60 años
- Comorbilidad grave
- Alta dosis de AINES
- Uso concomitante de otro AINE
- Uso concomitante de anticoagulantes, antiagregantes o glucocorticoides
Por qué es importante dejar IBP como profilaxis para gastroenteropatía por AINES en ciertos px?
Porque en aquellos px se reduce la tasa de sangrado oculto.
**Para profilaxis de sangrado GI, el uso de IBP es el método más efectivo!!!!!!
Los IBP tienen buen o mal perfil de seguridad?
Buen perfil
RAMs comunes de los IBP
Dolor abdominal
Nauseas
Vomitos
Constipacion
Flatulencia
Diarrea
RAMs raras de los IBP
- Miopatia
- Artralgia
- Cefalea
- Reacciones alérgicas
- Nefritis intersticial
Interacciones de los IBP
- Clopidogrel –> IBPs disminuyen su eficacia
- Metotrexato –> IBPs disminuyen su eliminación
- Warfarina –> IBPs pueden generar variaciones en el INR
- Antipsicóticos, debido a que IBPs inducen actividad de la CYP1A2
- Ciclosporina (fco usado en transplantes)
Cual es el IBP que MENOS reduce la eficacia del clopidogrel?
Pantoprazol
Que IBP (en general) tiene menos interacciones medicamentosas?
Pantoprazol
Es malo el uso crónico de IBP? Genera algún problema?
El uso crónico en sí no es malo, pero sí puede general problemas:
- Enmascarar una patología grave como Ca gástrico
- Infecciones más frecuentes x aclorhidria
- Hipomagnesemia
- Hipocalcemia
- Déficit de B12
- Mala absorción de hierro no hem
- Neumonia nocosomial
- Carcinoma hepatocelular
- Stroke, demencia, encefalopatía hepática
Cual es el fco representante de los inhibidores competitivos de K+?
Vonoprazan –> fco nuevo
Mecanismo de acción del vonoprazan
Se une a la bomba H+/K+, pero de forma REVERSIBLE.
Es un inhibidor competitivo de K+
Dosis del vonoprazan
20 mg
Cuales son las diferencias de vida media y eficacia entre el vonoprazan y los IBP?
- Vonoprazan tiene mayor vida media que IBP
- Sin embargo la eficacia de ambos es similar porque la union de los IBP es irreversible mientras q en el vonoprazan es reversible
Con que uso surge el vonoprazan?
Como alternativa a los IBP en pacientes con alergias o intolerancia
Mecanismo de acción de los Anti H2
actuan sobre H2 en la célula parietal
Características farmacocinéticas de los anti H2
- Hidrofilicos
- Selectivos
- No ingresan al SNC
- Biodisponibilidad del 50%
Exponentes de los anti H2
- Cimetidina –> + antigua; ya no se usa
- Ranitidina
- Famotidina
En que casos se prefiere un anti H2 antes que un IBP?
En px alérgicos a IBP
Famotidina y ranitidina, requieren ajuste de dosis en ERC?
SI –> ajustar dosis a la mitad a partir de VFG menor a 50
Dosis de famotidina
20 mg cada 12 hrs
Dosis de ranitidina
IV: 50 mg cada 6 - 8 horas
RAMs de los anti H2
- Ginecomastia
- Transaminitis tipo DILI
- Prolongación del QT
- Nefritis intersticial aguda
- SNC –> agitación, cefalea, confusión
- GI –> diarrea y vómitos
Caso clínico: adulto mayor con alergia a IBP, en TTO con levofloxacino por una neumonía, genera una arritmia ventricular. Cual pudo haber sido la causa?
Se le dio un anti H2 como ranitidina –> hubo interacción de dos fármacos que prolongan el QT: levofloxacino y ranitidina.
***Mucho ojo en px con polifarmacia!! Evitar dar anti H2 si ya están usando otro fco que prolongue el QT
Qué fármacos se dejan para el TTO químico de la epigastralgia?
Los citoprotectores –> Muscatel (Sucralfato)
Mecanismo de acción del Sucralfato
Forma puentes no covalentes con proteínas de la MEC expuestas en las úlceras –> esto genera una especie de film que protege a la ulcera del daño por HCL –< disminuye el dolor abdominal urente
Qué RAM genera el uso crónico de sucralfato?
Constipacion
Esquemas de primera línea para erradicación de H. pylori
Hay 3 opciones, de las cuales TODAS se dan durante 14 semanas:
- Cuadriterapia concomitante –> amoxicilina + claritromicina + metronidazol + IBP
- Cuadriterapia con bismuto: se usa en px con contraindicación a claritromicina –> amoxicilina + metronidazol + IBP + subsalicilato de bismuto
- Terapia dual –> amoxicilina en dosis MUY altas + omeprazol en dosis altas.
**Terapia sencilla, pero con bajo porcentaje de erradicación
Cual es el esquema de erradicación para H. pylori más usado? Que dosis se usan?
La cuadriterapia concomitante:
- Amoxicilina 1g cada 12 hrs
- Claritromicina 500 mg cada 12 hrs
- Metronidazol 500 mg cada 8 hrs
- Omeprazol o esomeprazol 40 mg cada 12 hrs
En qué px NO se puede usar subsalicilato de bismuto?
En px alérgicos a salicilatos como la aspirina –> se produce alergia cruzada
Cuando y como se controla si el TTO de erradicación de H. pylori fue efectivo o no?
- Se controla 6 a 8 semanas post término del TTO (si se hace antes, hay posibilidad de falsos positivos)
- El control se hace mediante PCR de H. pylori en deposiciones –> examen muy sensible y especifico; resultados confiables.
- PCR (-) –> terapia fue efectiva
- PCR (+) –> terapia no funcionó –> pasar a esquema de segunda línea
Esquema de segunda línea para erradicación de H. pylori
Se hace durante 14 días.
Tetraciclina + metronidazol + bismuto + IBP
**Si se hace control post término de la terapia y aun no se logra erradicación, derivar a gastroenterología o internista
