Anti gram positivos Flashcards
Cuales son los ATB anti gram positivos?
Glicopétidos y linezolid
Espectro de acción linezolid
- Streptococcus pneumoniae
- E. faecalis
- E. faecium
- ERV (enterococo resistente a vancomicina)
- MSSA
- MRSA
- MRSA - CA (adquirida en la comunidad)
- Staphylococcus epidermidis
En caso de un ERV, ¿cuales son las únicas alternativas de ATB? Cual se prefiere?
Linezolid o daptomicina (tienen el mismo espectro de acción).
Se prefiere linezolid porque tiene formulación oral, mientras que la daptomicina no tiene
Para qué surgen los glicopéptidos?
Como alternativa de segunda linea para el manejo de infecciones severas por organismos Gram positivos
** OJO no se ocupan de entrada
Estructura glicopéptidos
Son heptapéptidos que tienen asociados algunos residuos de azúcar
Cual es el principal representante de los glicopéptidos?
Vancomicina
Estructura vancomicina
Heptapéptido (7 aa) + disacárido de glucosa + vancosamina (azúcar específico)
Estructura vancomicina
Heptapéptido (7 aa) + disacárido de glucosa + vancosamina (azúcar específico)
Mecanismo de acción vancomicina
Inhibe síntesis de la pared celular.
¿Como? –> vancomicina se une a la porción D alanina D alanina del precursor de peptidoglicano (donde se genera la reacción de transpeptidación catalizada por PBP) –> se genera un impedimento estérico para la formación de nuevos enlaces –> se altera la capacidad de polimerizar los glucopéptidos de la pared celular
Por qué los glicopéptidos surgen como alternativa a los beta lactámicos (en relación a su mecanismo de acción)
Porque los glicopéptidos no atacan a las PBP como los betalactámicos, sino que impiden que hagan su trabajo.
Indicaciones vancomicina
- Bacteremia
- Endocarditis por enterococo
- Neumonía
- Celulitis
- Osteomelitis
- Meningitis
- Diarrea por clostridium difficile
Espectro de acción de vancomicina
- Difteroides
- Clostridium difficile
- Streptococcus pneumoniae y viridians
- E. faecalis
- E. faecium **OJO solo cuando la CIM es menor a 2
- MSSA
- MRSA
- MRSA - CA (adquirida en la comunidad)
- Staphylococcus epidermidis
Administración vancomicina
Puede ser de cualquier forma –> IV, oral, intrarrectal, intratecal (raro pero se usa en ventriculitis)
Farmacocinética vancomicina
- Muy hidrofílica
- Poca union a proteínas
- Absorción oral: casi nula; solo se da por VO cuando se tratan infecciones a nivel intestinal, como diarreas por c. difficile
- Vd intermedio: 0,4 a 0,7 l/kg **Vanco es de los ATBs que mejor se distribuye
- Casi no se metaboliza
- Eliminación por VI: 75% renal, resto por vía biliar.
- Eliminación por VO: heces
- Vida media –> 4 a 6 horas
Dosis de vancomicina
1g / 8 - 12 hrs
En ERC –> 1g / 72 - 96 hrs
Patrón de actividad de la vancomicina
AUC:CIM sobre 400
Por qué en vancomicina es importante dar dosis de carga?
Porque vancomicina tiene efecto inoculo (bacteria crece más rápido de lo que se alcanza la concentración de estado estable)
Con la dosis de carga se alcanza más rápido la CEE
Cual es la concentración de estado estable de la vancomicina?
15 a 20 mg
En que tejidos del cuerpo se concentra mal la vancomicina?
- Epitelios
- Abscesos
- En pulmón → poco eficaz para tratar neumonías ( a pesar de que s. aureus es sensible) (usar linezolid)
Cual es la dosis de carga en vancomicina? Que nivel se debe alcanzar?
24 a 30 mg/kg
Permite alcanzar rápidamente niveles óptimos (IIIB)
En que pacientes se debe usar dosis de carga de vancomicina?
Ojalá en todos, pero principalmente en pacientes sépticos para alcanzar más rápido el nivel óptimo
Cual es la dosis de manutención de vancomicina?
15 a 20 mg /kg cada 12 horas
Vancomicina se beneficia de infusión continua en comparación con infusión intermitente?
No
Con qué valor se mide la vancomicina? Cual es el valor ideal en infecciones no complicadas y complicadas?
Se mide con el C valle (concentración plásmatica media hora antes de la próxima dosis)
- infecciones no complicadas: se busca mantener sobre 10 mcg/ml para evitar resistencia
- infecciones complicadas: 15 a 20 mcg/ml
Esquema de tto para clostridium difficile con vancomicina
125 mg 4 veces al día (cada 6 hrs) por vía oral durante 10 días
* ojo → esto es en diarreas moderadas. En diarreas severas se da vanco + metronidazol
* en diarrea fulminante con ileo → se usa un enema de 500mg en 100 ml de suero fisiológico por vía intrarectal cada 6horas (desagradable para el paciente)
Que % de concentración en sitio de infección debiese un tener ATB para ser eficaz?
70 a 90%
En que casos se puede ver amenazada la eficacia terapéutica de vancomicina?
1) dosificación inadecuada por no dar dosis de carga
2) cim elevada → cim cercana a 2 tiene menor probabilidad de éxito
3) alteraciones de PK → falla renal o px hiperfiltradores
4) tasa de eliminación aumentada → cuando el px esta con edema, sd nefrotico o falla renal se afecta mucho la vancomicina por ser hidrofílica
5) baja penetración en tejido
¿Que CIM es el punto de corte para que la vancomicina tenga electo bactericida?
Es 1 → ya en 1,5 empieza a disminuir la probabilidad de tener efecto bactericida
Ya en CIM 2 la posibilidad baja al 50% → entonces sobre CIM 2 no se puede usar vancomicina, aunque el germen sea sensible
Que pasa en un px séptico en relación a la fármaco cinética?
- Aumenta el GC
- se altera la permeabilidad capilar
- se altera la unión a proteínas
- hay disfunción orgánica hepática y renal
- caída del clearance y aumento de la concentración plasmática
Vancomicina es sensible a variaciones farmacológicas? Cómo se mide?
Si es muy sensible → el nivel de agua que tiene un paciente altera el volumen de distribución y la concentración máxima que alcanza la vancomicina
se monitorea con el nivel valle → siempre monitorear para no escalar un ATB innecesariamente
RAMs vancomicina
- Red man syndrome –> enrojecimiento desde la cintura escapular hacia arriba + hipotensión
- Flebitis
- Nefrotoxicidad
- Eosinofilia y neutropenia (reversible)
- Ototoxicidad (no ocurre en monoterapia, sino cuando se administra con algún otro agente, como aminoglucósido o furosemida)
Cómo se maneja el red man syndrome?
se debe cambiar a administración lenta de vancomicina (<10 mg/kg/h o 1000 mg/h).
se va aumentando según el paciente lo tolere.
TTO –> corticoides + fluidos
**OJO: red man syndrome NO es una rx alérgica, sino que es una reacción a una infusión muy rápida
Qué es la flebitis por vancomicina y cómo se evita?
- Es la finlamación del trayecto venoso por donde se administra la droga.
- Para evitarlo, se debe preferir administrar la vancomicina por vías centrales periféricas o central central (no hacerlo por una vía venosa convencional)
Cuando se dice que hay nefrotoxicidad por vancomicina? que se debiese hacer?
- Se dice que hay nefrotoxicidad cuando hay 2 o 3 aumentos consecutivos de o,5 mg/dl en la creatinina plasmática, o 50% sobre el valor basal
- Se debe cambiar el agente ATB
Consideraciones para la administración de vancomicina
- Debe estar diluida a 2,5 -5 mg/ml
- La infusión debe ser progresiva –> 10 mg/min por al menos una hora. Si el paciente no presenta efectos adversos, se puede ir subiendo la velocidad de a poco
Cuales son 2 bacterias de importancia clínica que generan resistencia a vancomicina? Que tan virulentas o agresivas son?
- ERV: enterococo (faecium o fecalis) resistente a vancomicina
- SARV: s. aureus resistente a vancomicina
**Son POCO virulentas –> mientras más resistente se hace una bacteria, menos virulenta es –> es raro que generen infecciones graves
Mecanismo de resistencia de SARV
Transferencia horizontal de genes de resistencia VanA y VanB que generan variaciones metabólicas y aumentan el grosor de la pared celular, de modo que se altera la forma de entrada de la vancomicina a la bacteria
Qué es el efecto inóculo?
Es una situación de resistencia fisiológica a la acción del ATB en casos de carga bacteriana muy alta
De qué depende de que la vancomicina tenga efecto bactericida?
del efecto inóculo
Que se debe hacer para evitar el efecto inóculo en vancomicina?
Inicio de terapia precoz
**Si el TTO se comienza cuando el px ya tiene una carga bacteriana muy alta, esta consume todo el ATB, por lo que este no lograra control adecuado de la infección y generará un efecto bacteriostático en vez de bactericida
MSSA y vancomicina
A carga bacteriana baja de MSSA, la vancomicina funciona bien, pero de todas formas es mejor cambiarse de terapia para evitar el efecto bacteriostático que puede haber
MRSA y vancomicina
Vancomicina tiene mal rendimiento frente a MRSA –> se necesita una optiminización muy buena de los parámetros farmacocinéticos
En caso de MRSA, se prefiere usar vancomicina o daptomicina + gentamicina?
Daptomicina sola o daptomicina + gentamicina
Oxozolidinonas
Linezolid y Tedizolid
Espectro de acción linezolid
Cubre la mayoría de las bacterias gram positivas de importancia clínica:
- Enterococcus faecalis y faecium
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus agalactiae, pneumoniae, pyogenes
- Anaerobios como clostridium perfringens y peptostreptococcus
Como penetra el linezolid en piel y pulmón?
Bien, porque son moléculas pequeñas.
**Ppal diferencia con vancomicina
Mecanismo de acción linezolid
Es BACTERIOSTÁTICO contra la mayoría, pero bactericida contra estreptococo
- Inhibe síntesis proteica al generar alteración metabólica de la bacteria
- Se unen a la unidad 50s del ribosoma –> evitan formación del complejo de iniciación –> se suprime traducción de proteínas y toxinas
Qué ATB es buena opción para tratar bacterias productoras de toxinas del shock? (panton - valentine, alfa hemolisina y toxina 1)
El linezolid, ya que con su mecanismo de acción tiene la capacidad de suprimir la producción de estas toxinas
Por qué vias se puede administrar el linezolid?
VO o VI
** existen comprimidos o inyectables
Farmacocinética linezolid
- Cinética T:CIM
- BD 100% –> no requiere ajuste con alimentos
- Vd bajo (40 - 50 L)
- Baja union a proteínas (30%)
- Eliminación renal ppalmente, y un poco por heces
- Vm: 7 a 8 hrs
- Metabolismo: oxidación anillo formalina a 2 metabolitos inactivos
Dosis de linezolid
600 mg cada 12 horas (VO y VI)
Farmacocinética linezolid VI vs VO
Son parecidas, pero administrado por VI aumenta la Cmax, el Tmax, la vida media y el ABC
Indicaciones linezolid
- Tercera línea para tratar neumonía nocosomial y comunitaria, cuando se sospecha que es por MRSA y por ende la vancomicina tiene mala cobertura
- Segunda línea para el manejo de fascitis necrosante por streptococo
- Infecciones complicadas o no complicadas de piel y sus estructuras
El linezolid se monitoreo como la vancomicina?
NO
Qué alteraciones de PK puede tener el linezolid?
- Alteraciones ante los cambios del VEC
- Disminución del Cmax en px con estados edematosos
**OJO: como tiene baja unión a proteína, NO se altera por estados de desnutrición o hipoalbuminemia
Cada cuanto se recomienda que sea la perfusión continua de vancomicina?
3 a 4 horas, para asegurarse de que el fármaco esté lo más estable posible en la circulación plasmática
Ante que CIM de linezolid se debería pensar cambiar el agente ATB?
CIM mayor a 4
Que dosis de linezolid genera un riesgo inaceptable de toxicidad?
600 mg cada 8 hrs
RAMs linezolid
- Mielosupresión –> anemia aplásica y neutropenia
- GI –> diarrea y nauseas x disbacteriosis
- Neurotoxicidad –> cefaleas
- Neuropatía periférica y óptica
- Acidosis láctica
- Síndrome serotoninérgico (esto porque linezolid se parece estructuralmente a la serotonina)
Cual es la complicación más grave del linezolid?
Sindrome serotoninérgico
Categorías de embarazo de la vancomicina y linezolid
- Vancomicina: categoría B –> seguro
- Linezolid: categoría C –> no usar
Con que FCOS hay que tener cuidado al administrar linezolid?
- IMAO
- IRSS
- Tramadol
**Todos estos por el riesgo aumentado de sd serotoninérgico
