Anticoagulantes parenterales y directos Flashcards
Cuales son los tipos de heparina?
- Heparina sódica
- Heparina de bajo peso molecular
- Fondaparinux
Mecanismo de acción de las heparinas
Aumentan la afinidad de la antitrombina III con el factor X, por lo que aumenta la actividad de la ATIII en más de 1000 veces
Como se administran las heparinas?
Son inyectables:
- Vía IV: solo heparina sódica
- Vía SC: hep sódica o hep de bajo peso
Por qué las heparinas no se pueden administrar por vía oral?
Porque al ser glucosacáridos, son susceptibles a ser degradados por enzimas del cuerpo
Que implicancia tiene que la heparina se administre vía SC?
Que varía la bioponibilidad de la heparina, lo que genera un retraso de 1 a 2 horas para el inicio del efecto anticoagulante
Target heparina sódica
Anti factor Xa y anti factor IIa
(ambos por igual)
Vida media heparina sódica
Depende de la dosis:
- 100 U –> 1 hora
- 400 U –> 2,5 horas
- 800 U –> 5 horas
**Esto justifica control con TTPK cada 6 horas
Heparina sódica tiene excreción renal?
NO, por esto es apto en ERC
Cuanto antes de una cirugía se debe suspender el uso de heparina sódica?
1 hora antes + antídoto (sulfato de protamina)
Target heparina de bajo peso molecular
Actividad anti factor Xa mayor a anti factor IIa
Vida media heparina de bajo peso molecular
4 horas
La heparina de bajo peso molecular tiene excreción renal?
SI
Cuanto antes de una cirugia se debe suspender el uso de heparina de bajo peso molecular?
12 horas antes
Target fondaparinux
Solo anti factor Xa
Vida media fondaparinux
17 horas
Fondaparinux tiene excreción renal?
SI
Cuanto antes de una cirugia se debe suspender el uso de fondaparinux?
48 horas antes
RAMs de las heparinas
- Reacciones alérgicas
- HIT
- Hemorragias
- Osteoporosis –> 15% de px presentan fractura vertebral
Administración de heparina sódica
- Bolo de 60 a 80 U/kilo
- Bomba de infusion de 16 a 18 U/kilo/hora **Bomba se diluye en suero fisiológico
- Control de TTPK cada 6 horas
En el uso de heparina sódica, a cuanto debiese llegar el valor de TTPK?
TTPK debe estar 2 o 3 veces sobre el valor que el px tenia al comienzo
Usos clínicos de la heparina sódica
- TTO de TEV
- TTO de sd coronario agudo
- Terapia puente para cardioversión en FA
- Profilaxis en TEV en px operados y embarazadas
Precauciones con heparina sódica
- Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad
- Hemofilia
- Anestesia o catéter epidural
- Historia de sangrado GI o úlcera gástrica
- Enf hepática
- Deficiencia genética de ATIII
Qué condición se debe sospechar SIEMPRE frente a un TTO con heparina sódica que no funcione?
Deficiencia genética de ATIII
Dosis máxima de heparina sódica
5000 U
Monitoreo heparina sódica
- TTPK cada 6 horas –> una vez logrado el objetivo, hacerlo 1 vez al día
- Actividad factor Xa (solo en algunas px)
- Evaluar trombocitopenia con hemograma
Cuales son los tipos de heparinas de bajo peso molecular?
Enoxaparina y dalteparina
En px sobre qué peso NO se puede usar hep de bajo peso?
px sobre 100 kg
Dosis de enoxaparina para profilaxis y TTO
Profilaxis: 1 mg/kg cada 12 horas
TTO: 1 mg/kg cada 24 horas
Dosis de dalteparin para profilaxis y TTO
Profilaxis: 100 U/kg cada 24 horas
TTO: 100 U/kg cada 12 horas
Dosis máxima dalteparina
10.000 U
Usos clínicos de hep de bajo peso molecular
- TTO de TEV
- TTO sd coronario agudo
- Terapia puente para cardioversion en FA
- Profilaxis de TEV en px operados y embarazadas
Precauciones en el uso de hep de bajo peso molecular
- Cateteres epidurales
- Hemorragias recientes
- Endocarditis bacterianas
- Enf hepática
- ERC etapa 4 y 5
- HTA mal controlada
- Retinopatía diabética
Cuales son los factores de coagulación dependientes de Vit K?
- Factor 2, 7, 9 y 10
- Proteina S y C
- AT III
Qué son los cumarínicos? Cómo actúan?
Son anticoagulantes anti vitamina K.
Actuándonoslo impidiendo la reducción de Vit K, y por ende impidiendo la carboxilacion y activación de los factores de coagulación
Cuales son los tipos de cumarinicos?
Warfarina y acenocumarol
Farmacocinética warfarina
- Absorción oral
- Vida media: 40 hrs
- Efecto clínico: a las 48 horas
- Unión a albúmina: 99%
Metabolismo de la warfarina
Tiene metabolismo por CYP2C9 y CYP3A4, por lo que tiene múltiples interacciones medicamentosas
Qué medicamentos aumentan el efecto AC de la warfarina? (aumentan el INR) Cómo lo hacen y que implicancia tiene?
- Amiodarona
- Levotiroxina
- Macrólidos
- Metronidazol
- Omeprazol
- Fluoroquinolonas
- Ginko biloba
Lo hacen bloqueando el metabolismo de la warfarina (son represores). Aumenta la vida media y por ende aumenta el riesgo de sangrado
Qué medicamentos o alimentos disminuyen el efecto AC de la warfarina? (disminuyen el INR) Cómo lo hacen y que implicancia tiene?
- Barbituricos
- Carbamazepinas
- ACO
- Té verde
- Vitamina k
- Fenitoína
Lo hacen porque son inductores del metabolismo.
Disminuyen la vida media de la warfarina, aumentando el riesgo de trombosis
Usos clínicos de la warfarina
- TACO en TVP/TEP
- FA de origen valvular y no valvular
- Reemplazo valvular mecánico
- Post infarto (uso aun en discusión)
Precauciones al usar warfarina
- ACV
- Enf coronaria; HTA
- Traumas
- Déficit de proteína C
- Bajo estado nutricional
- Déficit de vit K
- ATB
- Enf hepática
- Enf tiroidea
- Adultos mayores
- Diabetes severa
Dosis de warfarina
5 mg
Dosis de acenocumarol
4 mg
Qué pasa con las dosis de warfarina y acenocumarol en adultos mayores?
disminuyen a la mitad
Esquema de administración de cumarínicos
- 5 o 4 mg (según corresponda) diarios por 2 días
- Al tercer día controlar INR:
- INR en rango: repartir dosis total usada en 7 días. Controlar INR en 10 días
- INR no en rango: dar la mitad de la dosis y controlar al día siguiente. Repetir hasta alcanzar el rango.
Cual es el valor ideal de INR?
2 a 3
Qué hacer ante valores de INR elevados?
INR:
- Entre 3 y 5 –> bajar dosis
- Entre 5 y 9 –> suspender 1 a 2 dosis y evaluar uso de vit k oral
- Mayor a 9 con hemorragia sin riesgo vital –> suspender warfarina y dar 5 a 10 mg de Vit k IV
- Mayor a 9 con hemorragia con compromiso –> lo mismo que antes + mandar px a UCI y administrar plasma
Cómo se evalúa el riesgo de hemorragia en un px candidato a anticoagulacion?
Con el Score HAS - BLED, el cual considera:
- HTA no controlada
- Fx hepatica y renal anormal
- Antecedentes de stroke o hemorragia
- INR lábil
- px mayor a 65 años
- Abuso de drogas, OH o AINES
Cuales son los problemas del uso de la warfarina?
- Muchas interacciones farmacológicas
- No tiene buen perfil de seguridad
- Alto costo para el px –> le implica ir al hospital a controlarse permanentemente
Qué son los DOACs?
Son los anticoagulantes orales directos
Cuales son los DOACs anti factor Xa?
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Cuales son los DOACs anti factor IIa?
Dabigatrán
Argatroban
Uso de los DOACs
- Prevencion de ACV en FA no valvular
- TTO y profilaxis de TEV
Uso del apixaban
TTO de TVP en px con Ca
Farmacocinética dabigatrán
- Biodisponibilidad: 6%
- Vida media: 12 a 17 hrs
- Efecto máximo: 1 a 3 hrs
- Unión a proteínas: 35%
Farmacocinética rivaroxaban
- Biodisponibilidad: 63 a 79%
- Vida media: 7 a 13 hrs
- Efecto máximo: 2 a 4 hrs
- Unión a proteínas: 95%
Farmacocinética apixaban
- Biodisponibilidad: 66%
- Vida media: 8 a 15 hrs
- Efecto máximo: 1 a 2 hrs
- Unión a proteínas: 87%
Farmacocinética edoxaban
- Biodisponibilidad: 50%
- Vida media: 9 a 11 hrs
- Efecto máximo: 1 a 2 hrs
- Unión a proteínas: 54%
Interacciones de los DOACs
- Con inhibidores gp-P
- Con inhibidores CYP3A4 (todos menos el dabigatrán)
Eliminación de los DOACs
Eliminación renal y hepática, en distintos grados
Mejor DOAC para ERC
Apixaban, ya que solo tiene 25% de eliminación renal (los otros tienen mas)
Cual DOAC no es recomendable usar en insuficiencia hepática?
Rivaroxaban, ya que 2/3 de su eliminacion es hepática
Hasta que etapa de ERC se aguanta el uso de DOACs?
Hasta ERC etapa 4
*Despues de eso usar warfarina
Dosis de dabigatran
150 mg BID (para todas las indicaciones)
Dosis de rivaroxaban
FA: 20 mg QD
Profilaxis TVP: 10 mg QD
TTO TVP: 15 mg BID por 21 dias, luego 20 mg QD
Dosis de apixaban
FA: 5 mg BID
Profilaxis TVP: 2,5 mg BID
TTO TVP: 10 mg BID por 10 días, luego 2 mg BID
Dosis de edoxabán
FA: 60 mg QD
Profilaxis TVP: 30 mg QD
TTO TVP: 60 mg QD, luego agregar heparina
Con qué medicamentos hay que tener cuidado al dar un DOAC?
- Anticonvulsivantes
- TARV
- Macrólidos
- Azoles
- AINES
Qué familia de medicmanertos tiene un perfil de interacciones menos severo, los DOACs o cumarínicos?
DOACs
Qué pasa con la farmacocinética de los DOACs según el peso del px?
Un estudió demostro que estados nutricionales extremos (obesos o caquécticos) afectan la farmacocinpetica de los DOACs –> en px con pesos extremos el riesgo hemorrágico es mayor
Cual es el único DOAC que demostró tener menor tasa de sangrado GI que la warfarina?
Edoxaban
Qué mide la escala Child Pugh y para que se usa en contexto de TACO?
La escala Child Pugh sirve para determinar el grado de insuficiencia hepática, y por ende ver el ajuste que se debe hacer con el uso de DOAC.
La escala mide:
- Bilirrubina
- Albumina
- Ascitis
- Encefalopatía
- INR
Ajuste en px Child A
Nada; se pueden usar todos los DOACs sin necesidad de reducir dosis
Ajuste en px Child B
Usar dabigatran, apixaban, o edoxaban con precaución.
RIVAROXABAN ESTÁ CONTRAINDICIADO
Ajuste en px Child C
NO USAR NINGUN DOAC.
Se usa solo warfarina
Ajuste de DOAC en ERC
Cr de creatinina menor a 50 –> edoxaban o dabigatran
Cr de creatinina menor a 30 –> solo edoxaban
Cr de creatinina menor a 15 –> ninguno
