Exploration de l'état nutritionnel et métabolique

Question 1

Quels sont les objectifs de la PEC nutritionnelle ?

Answer 1

Identifier les patients à risque
Prévenir
Dépister
Prendre en charge les conséquences nutritionnelles du handicap

Question 2

Quelles sont les conséquences nutritionnelles du handicap ?

Answer 2

D’une part :
- Amaigrissement / dénutrition
- Déminéralisation osseuse
- Perte musculaire
- Complications infectieuses et/ou cutanées

D’autre part :
- Surcharge pondérale / obésité
- Risque cardiovasculaire
- Diabète

Question 3

Définition de la malnutrition

Answer 3

Etat pathologique secondaire à une déficience ou un excès d’un ou plusieurs nutriments

Question 4

Qu’englobe la malnutrition ?

Answer 4

La dénutrition
L’alimentation inadéquate
La suralimentation par excès d’apport

Question 5

Définition de la dénutrition

Answer 5

Conséquence d’un apport ou de stock énergétique insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques (amaigrissement)

Question 6

Quelles sont les causes de la dénutrition ?

Answer 6

Apport alimentaire inapproprié ou insuffisant (réduction des apports)
Augmentation des besoins métaboliques (hypermétabolisme)
Augmentation des pertes énergétiques (pathologies du tube digestif)

Question 7

Expliquer le mécanisme de la dénutrition

Answer 7

Inadéquation entre les apports et les besoins énergétiques entrainant un déficit protéino-énergétique

Question 8

Quels sont les moyens d’évaluation de l’état nutritionnel ?

Answer 8

Anamnestiques
Cliniques
Biologiques
Paracliniques

Question 9

Décrire les moyens anamnestiques

Answer 9

Comportement alimentaire :
- Adaptatif à des troubles digestifs
- D’origine neurologique
- D’origine psychiatrique (comportements restrictifs, hyperphagie)

Médicaments :
- Polymédication et effet anorexigène
- Traitements neuroleptiques augmentant l’appétit

Evaluation des ingesta :
- Enquête diététique : apports nutritionnels quantitatifs et qualitatifs

Histoire pondérale +++

Question 10

Décrire les moyens cliniques

Answer 10

IMC :
- Peu sensible
- Indicateur plus précis que le poids dans l’évaluation de la surcharge pondérale
- Doit être associé à d’autres paramètres
- Insuffisant et difficilement mesurable dans certaines formes de handicap

Evolution pondérale pendant la PEC

En fonction du handicap :
- Evaluation de la déglutition, troubles digestifs
- Troubles cognitifs

Question 11

Décrire les moyens biologiques

Answer 11

Marqueurs nutritionnels
Conséquences métaboliques
Obésité / dénutrition

Question 12

Décrire les moyens paracliniques

Answer 12

Mesure de la composition corporelle (DEXA, impédancemétrie)
Calorimétrie indirecte

Question 13

Comment évaluer la prise alimentaire ?

Answer 13

En complément de l’examen clinique, par une diététicienne expérimentée
Exercice long et souvent difficile

A défaut d’une enquête précise :
- Modifications récentes ou anciennes de l’alimentation
- Nombre de repas
- Consommation d’alcool
- Troubles du comportement alimentaire
- Dégoût de certains aliments
- Anomalies de la dentition, troubles de la déglutition
- Douleurs abdominales, troubles du transit

Question 14

Comment mesurer le poids ?

Answer 14

Témoin le plus simple de l’état nutritionnel
Ne pas tenir compte du poids déclaratif, ni du poids retrouvé sur une ancienne observation ou CRH
Mesuré au pèse personne en sous-vêtements, pieds nus
Si le patient ne peut pas se tenir debout : lève malade, chaise, lit avec pesée intégrée
Peut être surestimé en raison de l’augmentation de volume d’eau intra ou surtout extracellulaire

Question 15

Comment mesurer la taille ?

Answer 15

Mesurée, non déclarative
Si handicap : celle mentionnée sur la CNI
Chez le sujet âgé ou alité : taille estimée par la mesure talon genou = équation de Chumléa

Question 16

Quels sont les marqueurs biologiques du statut nutritionnel ?

Answer 16

Albumine
Transthyrétine : marqueur de la prise alimentaire
Autres : RBP, IgF1

Question 17

Quelles sont les conséquences biologiques à vérifier dans la dénutrition ?

Answer 17

Carences vitaminiques
Carences en oligoéléments
Taux de lymphocytes totaux

Question 18

Quelles sont les conséquences biologiques à vérifier dans l’obésité ?

Answer 18

Bilan lipidique
Uricémie
Glycémie à jeun, HbA1c

Question 19

Quels sont les marqueurs biochimiques ?

Answer 19

Plasmatiques
Urinaires : reflet du catabolisme protéique
Suivi du renouvellement protéique

Question 20

A quoi servent les marqueurs biochimiques ?

Answer 20

Aucun marqueur n’est parfaitement sensible ou spécifique de la malnutrition

Servent à :
- Dépister la malnutrition
- Index pronotique
- Suivi de l’efficacité de la renutrition

Question 21

Dans quelles situations utilise-t-on les moyens paracliniques ?

Answer 21

Pour optimiser la PEC nutritionnelle dans les situations complexes (handicap et inflammation avec perte de masse maigre)

Question 22

Comment évaluer les dépenses énergétiques ?

Answer 22

Métabolisme de base : calculé ou mesuré
Effet thermique des aliments (thermogénèse)
Activité physique
Equations de prédiction de la dépense énergétique au repos (DER)
Calorimétrie directe : égalité entre production de chaleur et dépense énergétique
Calorimétrie indirecte
Méthode à l’eau doublement marquée (expérimentale)

Question 23

Comment se répartit la dépense énergétique de l’homme ?

Answer 23

Métabolisme basal : 65%
- Sommeil : 60%
- Supplément de l’éveil : 5%

Thermogénèse : 35%
- Prise alimentaire : 10%
- Exercice musculaire : 20 - 25%

Question 24

Quelles sont les variations physiologiques pouvant impacter le métabolisme de base ?

Answer 24

Age
Masse maigre : explique 80% de la DER
Génétique : explique 20% de la DER
Facteurs hormonaux : sympathique, thyroïde, cycle menstruel
Température
Apports alimentaires antérieurs
Grossesse
Psychisme

Question 25

Quelles sont les variations pathologiques pouvant impacter le métabolisme de base ?

Answer 25

Obésité : augmentation de la DE par augmentation de :
- La masse maigre +/- masse grasse
- Du coût locomoteur

Dénutrition : diminution de la DE par :
- Diminution de la masse maigre
- Augmentation de l’efficacité métabolique (adaptation vers l’économie)

Agression aigue : péritonite, pneumopathie, …
VIH
Handicap neuro-locomoteur

Question 26

Comment calculer le métabolisme de base théorique ?

Answer 26

Formule Harris et Benedict
Equation de Black et al (moins utilisée)

Pondération :
- Chirurgie : +10%
- Polytraumatisme : +30%
- Infection : +60%
- Brulure : +50 - 110%

Question 27

Comment mesurer le métabolisme de base ?

Answer 27

Le matin au repos (8h - 11h)
Ambiance de neutralité thermique (19 - 24°C)
Après un jeûne de 12h minimum
Au repos strict (décubitus), dans le silence

Question 28

Expliquer la calorimétrie indirecte

Answer 28

Equivalence entre l’énergie utilisée par l’organisme et celle convertie à partir de l’oxydation des aliments
Utilisation de la consommation globale d’O2 comme reflet de la DE
Mesure des échanges gazeux (consommation O2 et production CO2) :
- Chambre calorimétrique : intérêt pour les activités quotidiennes
- Cagoule ventilée : mesures de la DER

Question 29

Que reflètent les variations individuelles de la composition corporelle ?

Answer 29

L’état nutritionnel
Le niveau d’activité physique
La balance énergétique

Question 30

Que permet l’estimation de la composition corporelle ?

Answer 30

D’établir un pronostic
De définir un risque de développer certaines pathologies (syndrome métabolique)
De mesurer l’effet d’une intervention (régime, chirurgie, traitement, …)

Question 31

Quels sont les différents modèles définissant la composition corporelle ?

Answer 31

Modèle biochimique
Modèle anatomique
Modèle physiologique (à 2, 3, 4 ou 5 compartiments)

Question 32

Expliquer le modèle biochimique de la composition corporelle

Answer 32

Eau > lipides > protéines > minéraux > glucides

Question 33

Expliquer le modèle anatomique de la composition corporelle

Answer 33

Muscles > tissu adipeux > tissu osseux > organes > divers

Question 34

Expliquer le modèle physiologique de la composition corporelle

Answer 34

Masse cellulaire active > liquides extra cellulaires > masse grasse > solides

Question 35

Que permet la mesure de la composition corporelle ?

Answer 35

Appréciation globale de l’état nutritionnel
Permet l’analyse de ses variations (renutrition, croissance, vieillissement)
Interprétation du métabolisme énergétique
La mesure de la taille et du poids ne suffisent pas

Question 36

Sur quelle principe se base l’impédancemétrie ?

Answer 36

Sur la capacité des volumes hydratés à conduire un courant électrique alternatif

Question 37

Sur quel principe se base le DEXA ?

Answer 37

Gold standard
Balayage corps entier point par point
Atténuation différentielle entre des faisceaux de Rx à 2 niveaux d’énergie
Le rapport des atténuations dépend des compositions et épaisseur du tissu traversé

Question 38

Quels sont les avantages du DEXA ?

Answer 38

Mesure 3 compartiments (MG, MM non osseuse, MO)
Permet une approche régionale
Précis

Question 39

Quels sont les inconvénients du DEXA ?

Answer 39

Coût et disponibilité
Irradiation (faible)
Limite de poids / dimensions corporelles