Exame Otoneurológico Flashcards
Cite 8 etapas da avaliação clínica da função vestibular.
- Anamnese e exame otorrinolaringológico
- Pesquisa do RVO
- Pesquisa do nistagmo
- Teste de Skew Deviation
- Equilíbrio estático e dinâmico
- Teste de pares cranianos
- Provas cerebelares e marcha
- Frequência cardíaca e pressão em decúbito e ortostase.
Quais são os 4 tipos de sintomas relacionados ao equilíbrio pela Barany Society?
- Tontura: pertubação da orientação espacial, sem ilusão de movimento.
- Vertigem: sensação ilusória de movimento rotatória, de balanço, inclinação ou oscilação (a definição antiga inclui vertigem rotatória e não rotatória).
- Sintomas Vestibulo-Visuais: alterações visuais associadas ao movimento, podendo ser movimentação do ambiente (vertigem externa), oscilopsia (distorção visual induzida por movimentação cefálica) ou visão borrada ao movimento.
- Sintomas Posturais: ocorrem sempre em pé ou caminhando, incluindo instabilidade postural, desequilíbrio, pulsão direcional, ou lateral, sensação de queda iminente, queda.
Obs: a sensação descrita pelo paciente também pode indicar algumas doenças específicas (quadro).
Cite 3 causas de tontura com sintomas auditivos associados e 3 causas sem, dizendo quais são recorrentes e quais não são.
Cite 3 causas de tontura durando:
- Segundos a minutos
- Minutos a horas
- Dias
- Persistente
Sobre a pesquisa do RVO:
- Como é realizado o HIT?
- Qual a finalidade?
- Quais seriam os achados caso tenha o lado direito hipofuncionante?
- O RVO sempre estará alterado nos quadros periféricos agudos?
- Por meio do Head Impulse Test (HIT): movimento da cabeça no plano horizontal, de forma alternante para cada lado, com rotação para posição neutra brusca, aleatória e rápida. Avalia canais laterais (mas pode ser modificada para avaliar canais verticais também).
- HIT tem como finalidade avaliar o REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (RVO).
- Se o lado direito estiver hipofuncionante, ao movimentar a cabeça para esse lado, ao invés do olhar permanecer fixado no ponto de interesse (centro), ele vai para direita e retorna rapidamente para o centro (sacada). Como descrever esse resultado: “HEAD IMPULSE TEST COM RVO ALTERADO DO LADO DIREITO”.
Não preciso descrever a sacada no resultado desse exame. Mas se quiser, posso acrescentar: “associado a presença de sacada compensatória”, sem necessidade de determinar o lado (ela ocorrerá para o lado hiperfuncionante, à esquerda, mas não precisamos dizer o lado dela na descrição do resultado do HIT. Esse exame também não tem como finalidade avaliar nistagmo).
- Se o paciente tem sintomas devido a quadro vestibular PERIFÉRICO, obrigatoriamente o RVO deve estar SEMPRE ALTERADO no lado hipofuncionante (ou seja, presente, mesmo com a cabeça parada, indo lentamente para esse lado).
Sobre a pesquisa do nistagmo:
- Quais as 3 formas de nistagmo?
- Qual a finalidade dos óculos de Frenzel e sua relação com o EIFO?
O nistagmo pode ser:
- ESPONTÂNEO (aparece sem manobras).
- SEMI-ESPONTÂNEO (paciente acompanha um lápis por exemplo, a 50cm de distância, se movimentando a 30-40° em cada uma dos 4 eixos).
- PROVOCADO “head shaking test”, posicionamento, valsalva, hiperventilação, pressão, temperatura, sons e até mesmo vibração: 100 Hz em 5 pontos da mastoide, sendo positivo se nistagmo em 3 desses 5 pontos).
O óculos de Frenzel amplifica a imagem dos olhos e tira o efeito inibidor da fixação ocular (EIFO). Esse fenômeno mediado pelo cerebelo diminui a intensidade do nistagmo, logo é importante suprimi-lo durante sua pesquisa.
Sobre a pesquisa do nistagmo:
- Quais as duas componentes do nistagmo e qual delas me diz a direção dele?
- Para qual lado bate o nistagmo nos quadros periféricos agudos?
- O nistagmo tem uma componente lenta de origem vestibular (RVO, em direção ao lado hipofuncionante) e outra rápida (sacada corretiva persistente, central). A direção do nistagmo é definida pela COMPONENTE RÁPIDA (central).
- Nos quadros agudos o nistagmo baterá para o lado HIPERFUNCIONANTE (componente rápida para esse lado).
Obs: nas fases subagudas (compensação), pode inverter (bater para lado hipofuncionante). Mas evidenciar essa inversão é muito difícil na prática.
Qual a definição da Lei de Alexander?
Nistagmo aumenta quando olhamos na direção da componente rápida (lado hiperfuncionante), e reduz ao olhar para o lado da componente lenta (lado hipofuncionante).
Cite 7 características de um nistagmo periférico.
- Possui latência
- Crescendo-decrescendo ou velocidade constante
- Sentido único, geralmente horizonto-rotatórios, batendo para o lado hiperfuncionante (na fase de compensação o nistagmo pode bater para o lado oposto).
- Respeita a Lei de Alexander
- Reduz com a fixação ocular (EIFO)
- Costuma ter sintomas neurovegetativos associados
- Intensidade do nistagmo proporcional à vertigem
- O que é um nistagmo fatigável?
- Essa característica é presente em todo quadro periférico?
- Nistagmo fatigável é aquele que entra em fadiga com sua provocação (ele surge e vai desaparecendo a cada manobra). É CARACTERÍSTICO DE VPPB, mas não é comum para todo quadro periférico.
- Portanto não é característico de todo quadro periférico!
Cite 7 características de um nistagmo central.
- Sem latência
- Velocidade variável
- Muda de direção de acordo com a direção do olhar, sendo alternante, dissociado, vertical, horizontal, torcional puro (lembrar que no periférico tem os dois componentes, rotacional e vertical)
- Não respeita a Lei de Alexander
- Não reduz intensidade com fixação
- Costuma ter sintomas centrais associados
- Dissociação nistagmo-vertiginosa (nistagmo muito intenso para pouca vertigem ou vice-versa).
Sobre as manobras de posicionamento:
- Cite 2 manobras para induzir nistagmo de posicionamento para canais verticais.
- Cite uma manobra para canais laterais.
- Todo nistagmo de posicionamento é patológico?
- Dix-Hallpike e Side Lying (verticais).
- Head Roll Test (laterais).
Head Roll Test também é chamada de rotação cefálica em supino ou prova de Pagnini McClure. Detalhes nos flashcards doenças vestibulares.
- Nem todo nistagmo de posicionamento é patológico, uma vez que pode estar presente em indivíduos sadios.
Cite 3 manobras para avaliar nistagmo relacionado a fístula liquórica.
- Valsalva
- Hiperventilação
- Hennebert (compressão do tragus ou otoscópio pneumático de Siegle).
Sobre o HINTS:
- Quais os três exames realizados no HINTS ?
- Qual sua sensibilidade e especificidade para diferenciar quadros agudos e centrais?
- Qual o achado esperado para doenças periféricas no HINTS?
- Quantos testes alterados no HINTS preciso para indicar doença central?
- Qual teste adicionamos ao fazer o HINTS plus?
HINTS é a sigla para:
- HEAD IMPULSE TEST (RVO)
- PESQUISA DE NISTAGMO
- SKEW DEVIATION (oclusão alternada de cada um dos olhos do paciente. Positivo se desalinhamento vertical das órbitas, indicando doença central)
Eficácia:
- Tem sensibilidade de 100% e especificidade de 90% para vertigens agudas com menos de 24h em pacientes com fatores de risco cardiovascular para AVC.
Para ser quadro periférico:
- HIT positivo (ou seja, RVO alterado no lado hipofuncionante).
- Nistagmo presente (com características periféricas)
- Skew Deviation negativo (normal).
Quando pensar em central:
- Qualquer um dos três alterados pode indicar quadro central, exigindo complementação diagnóstica.
HITNS plus:
- Ao adicionar AUDIOMETRIA temos o HINTS plus. Alteração auditiva positiva associada tem forte suspeita de infarto de tronco cerebral posterior.
Qual reflexo os testes estáticos e dinâmicos do equilibrio e marcha avalia?
Reflexo Vestibulo-Espinhal
Como é feito o teste de Romberg, quais seus possíveis achados e o que indicam?
- Romberg (Equilíbrio Estático): paciente em pé, descalço, pés juntos e bracos pendentes ao lado do corpo. A seguir pede-se o paciente para fechar os olhos. Positivo se o paciente apresentar tendência a queda ou queda (diferentemente de apenas oscilações). Existe o Romberg sensibilizado em que solicito ao paciente para posicionar um pé à frente do outro.
- A queda ou pulsões laterais são DO LADO RUIM (HIPOFUNCIONANTE) no acometimento periférico. Nos quadros centrais o paciente tem irregularidade, caindo para qualquer lado ou no sentido anteroposterior, mesmo com olhos abertos e sem alterações com o fechamento deles.
Como é feito o teste de Unterberger–Fukuda, quais seus possíveis achados e o que indicam?
- Unterberger-Fukuda (Equilíbrio Dinâmico): marcha no lugar com os olhos fechados (andando sem sair do lugar).
- Desvios MAIORES QUE 45 GRAUS para um dos lados ou andar > 1 METRO PARA FRENTE. Indica alteração (desvia para lado lesado na periférica e padrão irregular nos casos centrais).
Como é feito o teste de Babinski-Weil, quais seus possíveis achados e o que indicam?
- Babinski-Weil (Equilíbrio Dinâmico): marcha com olhos abertos e fechados, o paciente deve caminhar em linha reta, indo e voltando com olhos abertos. Depois repete-se com olhos fechados.
- Pode DESVIAR PARA O LADO HIPOFUNCIONANTE (marcha em estrela). Nos casos centrais, pode ocorrer marcha atáxica (base alargada) ou espástica, com ou sem fechamento dos olhos.
Como pode ser feito a avaliação de cada par craniano?
