Eletrofisiologia Flashcards
Cite 7 exames complementares para avaliação da função vestibular.
- Video Head Impulse Test (V-HIT)
- Videonistagmografia (VNG)
- Provas calóricas
- Provas rotatórias
- Posturografia
- VEMP
- VVS
Sobre o V-HIT:
- Qual seu sinônimo?
- Qual seu objetivo?
- É considerado um exame de baixa, média ou alta frequência?
- Quais canais semicirculares avalia?
- Video Head Impulse Test (v-HIT) ou Video Teste de Impulso Cefálico (v-TIC).
- Pesquisa de RVO e da compatibilidade do movimento ocular com da cabeça. Possui um óculos contendo acelerômetro e videogravação, com análise por software.
- Alta frequência
- Tem o eixo Yaw (canais horizontais) e Pitch (verticais, 45°, sendo RALP right anterior e left posterior e LARP left anterior e Right posterior), portanto pode avaliar TODOS OS CANAIS.
Sobre o V-HIT:
- Qual a definição de ganho e vseu valor normal?
- Qual a definição de sacada?
- E a sacada coberta e descoberta?
- E sacada organizada e desorganizada?
- GANHO é a relação entre RVO e movimento da cabeça. Tratado considera normal valores entre 0,8-1 (80-100%) e ALTERADO SE < 0,7 (INFERIOR A 70%).
- Quando o ganho está reduzido (RVO alterado), são desencadeadas sacadas compensatórias para fixar no ponto de interesse, que aparecem como picos no registro, representando a movimentação ocular após estabilização da cabeça.
Sacadas:
- DESCOBERTA: após movimento da cabeça (após a curva).
- COBERTA: durante movimento da cabeça (dentro da curva). Não se sabe ainda o mecanismo.
- DESORGANIZADA: espalhadas em momentos distintos. Fase aguda.
- ORGANIZADA: todas bem juntas, no mesmo momento). Fase de compensação.
Sobre o V-HIT:
- No exemplo abaixo, qual cor representa o movimento da cabeça, o RVO e as sacadas respectivamente?
- O que representa os círculos em roxo e verde?
- Azul, verde e vermelha.
- Roxo: sacadas descobertas desorganizadas.
- Verde: sacadas descobertas organizadas.
Sobre o V-HIT:
- Nesse exemplo, quais canais apresentam hipofunção?
Lateral esquerdo e posterior esquerdo, que apresentam ganho reduzido.
Sobre o V-HIT:
- A imagem abaixo é do tratado. Ele é um grafico espelhado, diferente do mostrado antes. Quais seus resultados (imagem A e B)?
- A = Teste normal
- B = Queda de velocidade, baixo ganho e sacadas corretivas do lado esquerdo.
Sobre o V-HIT:
- É melhor para quadros agudos ou crônicos?
- Ele é melhor para quadros leves ou mais intensos?
- Ele tem sensibilidade menor ou maior do que a prova calórica?
- Cite duas vantagens em relação á prova calórica.
- Ele consegue topografar lesõs vestibulares relacionadas a nervo superior e inferior, em uma neurite, por exemplo?
- É MAIS INDICADO PARA QUADROS AGUDOS, quando é fundamental diferenciar perda periférica e lesão central (na lesão central o teste vem negativo, elevando suspeita de infarto cerebelar), mas pode vir alterado também em alguns quadros crônicos. Portanto PODE AJUDAR NO ACOMPANHAMENTO DE QUADROS CRÔNICOS (pós-neurite, menière, paroxismia).
- É SENSÍVEL PARA LESÕES SEVERAS mas não é bom para comprometimento leve ou moderado (tem sensibilidade de 34% e especificidade de 100% nesses casos).
- É MENOS SENSÍVEL QUE A PROVA CALÓRICA. Para cada 3 pacientes que dão positivo na prova calórica, apenas 1 vai dar positivo no VHIT (principalmente em vestibulopatias crônicas).
- Uma vantagem é conseguir avaliar TODOS OS CANAIS SEMICIRCULARES e outra pegar SACADAS COBERTAS (muitas vezes passam despercebidas ao exame físico e à prova calórica).
- Sim, consegue, porque analisa cada canal separadamente. Portanto PODE TOPOGRAFAR.
Sobre o V-HIT:
- Paciente com neurite vestibular fazendo acompanhamento com v-HIT. O que eu observei com a evolução do paciente abaixo (fase subaguda para compensatória) ?
- Organização e diminuição das sacadas e aumento do ganho.
Como dito, o acompanhamento da compensação é outra utilização do v-HIT.
Sobre o V-HIT:
- Qual costuma ser o achado da v-HIT na VPPB, migrânea vestibular e DCSS?
Normal. Não costuma ser útil para essas doenças. Não há disfunção vestibular.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Qual seu objetivo?
- Quais as 3 contraindicações da realização?
- Quais outros 2 exames podem ser solicitados se VNG contraindicada?
- Qual a diferença deles para a VNG?
Objetivo:
- Vídeo para documentar o movimento ocular (câmera no óculos avaliando movimento da pupila e a velocidade do movimento).
Contraindicações:
- Cegueira
- Claustrofobia
- Crianças (pelo tamanho da cabeça, a máscara não se adapta ao rosto).
O que fazer:
- Optar pela Eletronistagmografia (ENG) ou Vectoeletronistagmografia (VENG).
- A ENG ou VENG utilizam eletrodos para avaliar contração muscular do olho. diferentemente da VNG, que utiliza vídeo. Enquanto os dois primeiros avaliam no plano horizontal, o vídeo pode avaliar movimentos nos planos verticais e torcionais.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Quais são os 4 tipos de movimentos oculares que devem ser observados?
- O que a alteração de cada um deles pode significar?
Movimentos:
1- Sacada (rápida e precisa).
2- Rastreio Pendular (contínuo e lento, de um lado pro outro)
3- Reflexo Optocinético (movimento de um campo visual como um todo, gera um nistagmo fisiológico)
4- Gaze (fixação ocular, capacidade do olho permanecer parado).
Alteração:
- Qualquer alteração dos 3 primeiros indica problema de origem CENTRAL (o optocinético pode indicar problema do labirinto, mas quanto mais alterado, mais indicativo de problema central).
- Já alteração do Gaze pode ter origem periférica ou central. Pesquisamos nistagmo espontâneo, (que pode ser feito com ou sem visão negada), semi-espontâneo (evocado pela mirada), ou provocado (por head-shake ou manobra de posicionamento), podendo indicar ambos.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Explique o que representa cada linha desse traçado abaixo (por convenção).
- Para cima significa movimento ocular para direita, para baixo significa para esquerda. O traçado ascendente (lento) e descendente (rápido), visto na imagem abaixo, sinigifica movimento mais lento para direita e um pouco mais rápido para esquerda.
- As linhas verticais indicam um movimento muito rápido (olho “pula”), quase instantaneo para direita (cima) e para esquerda (baixo).
- Já o movimento sinusal significa o movimento lento contínuo para cada lado.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- O que significa esse tipo de achado?
- Quando avalio os MOVIMENTOS SACÁDICOS, o paciente fixa o olhar para um lado, mantém, e depois fixa para o outro rapidamente, aparecendo como “quadradinhos”.
Quando avaliamos esses movimentos, devo observar a posição ideal que os olhos deveriam estar (linha amarela, imagem abaixo) e a posição que o paciente movimentou os olhos de fato (linha vermelha e azul). Observar que sempre tem uma pequena latência (devo processar aquele ponto no cérebro e somente depois começar a movimentar os olhos seguindo ele). Alterações falha na velocidade (lentificação, a linha fica um pouco mais curva), falha na precisão (undershoot ou overshoot, é a dismetria, com a linha nem chegando ou passando demais da linha de base). Indicam comprometimento CENTRAL.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Quais os 4 tipos de registro do rastreio pendular e quais deles indicam comprometimento central?
No rastreio pendular, devo observar se o movimento vai continuo para direita e para esquerda descrevendo uma trajetória sinusoidal.
- Tipo I: Sinusóide e Sem Entalhes (normal).
- Tipo II: Sinusoide com Entalhes (apenas em algumas partes, pode ser normal ou indicar lesão periférica).
- Tipo III: Sacádico (sacadas em escada, ou com muitos nistagmos, superpõem a curva normal, tendo morfologia em serra. Podem ocorrer em patologias CENTRAIS como Parkinson ou periféricas como Neurite Vestibular).
- Tipo IV: Desorganizado (anárquicos são de maior valor localizatório, pois com freqüência significam lesão CENTRAL hemisférica unilateral ou lesão assimétrica de fossa posterior).
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Como aparece o registro do teste optocinético?
- O que devo avaliar?
- O que significa reflexo abolido ou microescritura?
Aparece como na imagem abaixo.
- Devo avaliar se há simetria e inversão de resposta entre os lados, frequência e amplitude.
- Presença desse reflexo abolido ou microescritura (alta frequência e baixa amplitude) indicam na maioria das vezes problema CENTRAL.
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Como aparece o Gaze no registro?
- Gaze é avaliado na fase pré-calórica ou pós-calórica?
- Como apareceria um nistagmo no registro e como saber sua direção?
- Qual o critério objetivo para considerar um nistagmo?
- Gaze seria uma linha reta (olho parado ao longo do tempo). Pode ter pequenas alterações (piscar, desviar a atenção, etc).
- Pré-calórica (antes do estímulo quente e frio).
- Nistagmo aparece com aspecto de serra (imagem), devido aos dois movimentos (rápido, central) e lento (RVO, periférico). O lado do nistagmo é dado pela componente rápida.
- Só existe nistagmo se a velocidade angular média (VACL) desses angulos formados entre a componente lenta e rápida ultrapassar 3-6° (imagem).
Sobre a Videonistagmografia (VNG):
- Todo nistagmo é patológico?
- Nem todos. Nistagmos serão fisiológicos nas provas que estimulam o RVO (calórica, V-HIT, rotacionais). Mas devemos sempre avaliar se estão presentes (sua ausência indica doença) e se são simétricos entre os labirintos. Além disso, se possuem características periféricas.
- Já nistagmos quando devemos ter o gaze (fixação ocular), em testes de posicionamento ou pervertidos (estimulo de um lado e aparece do outro) são bons indicativos de doenças.
Sobre as Provas Calóricas:
- Qual o princípio físico da prova calórica e como é feito seu registro?
- Quais canais avalia e qual estímulo é gerado pelo calor e pelo frio?
- Como é registrado?
- Tem como princípio a dilatação e contração da endolinfa. Se oferecer calor o liquido dilata, fica mais leve e sobe. Se oferece frio ele contrai e desce, porque fica mais pesado.
- SÓ CONSEGUIMOS AVALIAR OS CANAIS LATERAIS, porque está mais próximo da fonte. No calor, gera um fluxo ampulípeto (estimulo, com nistagmo para o mesmo lado). No frio há fluxo ampulífugo e há nistagmo do lado contralateral.
- Os registros da prova calórica podem vir no mesmo gráfico, de forma espelhada (lado direito com lado esquerdo) ou em gráficos separados. Nesse caso, avaliar simetria olhando sempre quente direito com frio esquerdo, e quente esquerdo com frio direito.
Sobre as Provas Calóricas:
- Qual a finalidade e quais os valores de referência do cálculo de predominância labiríntica e predominância direcional?
Para avaliar a simetria de forma objetiva, podemos usar médias ponderadas feitas com os ângulos formados (VACL: velocidade angular da componente lenta do nistagmo pós-calórico). A partir dessas médias, calculamos a PL e PD.
- Predominância Labiríntica (PL): até 19%.
- Predominância Direcional (PD): até 17%.
Sobre as provas calóricas:
- Considerando a VACL média das orelhas no exemplo abaixo, calcule a PL desse paciente.
- Está dentro da normalidade?
- 1) Somamos (quente + frio do lado direito) e subtrai de (quente + frio do lado esquerdo).
- 2) O resultado é dividido pela soma de tudo, e multiplicado por 100.
No exemplo seria PL = (6 + 4) – (27+30) / 67 = -0,70 x 100 = - 70,1%. Esse valor negativo no resultado final indica que é 70% de predomínio para o outro lado (ou seja, para o lado esquerdo, no exemplo).
- Está completamente fora do normal. PL fisiológico é ATÉ NO MÁXIMO 19%.
Sobre as provas calóricas:
- Considerando o mesmo exemplo, qual seria a Predominância Direcional do nistagmo desse paciente?
- Está dentro da normalidade?
A preponderância direcional é pouco usada (em desuso), sendo calculada somando (quente D + frio E) e subtraindo de (quente E + frio D), dividindo o resultado pela soma de tudo e multiplicando por 100.
- No exemplo seria PD = (6 + 30) – (27+ 4) / 67 = 0,074 x 100 = 7,4%. Está normal. O valor de referencia é ATÉ 17%.
A preponderância direcional é pouco útil para topografar as doenças (é controlada por utrículo e cerebelo. Se problema do utrículo, o nistagmo geralmente bate para o lado oposto ao da lesão, se o problema for cerebelar, o que é raro, bate para o mesmo lado da lesão, mas também pode ser alteração de motricidade ocular ou de outras regiões).
Quais os exames realizados abaixo?
Ambos são provas calóricas, mas demonstrados de forma isolada e depois espelhada.
Sobre a Posturografia:
- Quais as 6 etapas desse exame?
Existem no total 6 etapas avaliadas na posturografia:
1- Visão (olhos abertos)
2- Propriocepção (olhos fechados)
3- Sistema vestibular periférico e central (estorno visual oscilante)
4- igual o 1 mas com plataforma oscilante.
5- igual o 2 mas com plataforma oscilante
6- igual o 3 mas com plataforma oscilante
Sobre o VEMP-c (cervical) determine:
- Aferência (e nervo relacionado).
- Eferência
- Resposta (dizer se é inibitória ou excitatória e ipsilateral ou contralateral, e de qual estrutura)
- Nome do potencial e latências no registro.
Gatilho (clique) gera uma pertubação de endolinfa via pressão na janela oval (som):
1) O estímulo é captado pelo SÁCULO (aferência), inervado pelo NERVO VESTIBULAR INFERIOR.
2) É transmitido para o NERVO ACESSÓRIO XI (eferência).
3) INIBIÇÃO da contração muscular do esternocleidomastóideo IPSILATERAL.
4) Registrado como P13N2.
(13 e 23 indicam a latência aproximada).
Sobre o VEMP-o (ocular), determine:
- Aferência (e nervo relacionado).
- Eferência
- Resposta (dizer se é inibitória ou excitatória e ipsilateral ou contralateral, e de qual estrutura)
- Nome do potencial e latências no registro.
Gatilho (clique) gera uma pertubação de endolinfa via pressão na janela oval (som):
1) O estímulo é captado pelo UTRÍCULO (aferência), inervado pelo NERVO VESTIBULAR SUPERIOR.
2) É transmitido para o NERVO OCULOMOTOR III (eferência).
3) EXCITAÇÃO da contração muscular do reto inferior e oblíquo inferior CONTRALATERAL.
4) Registrado como N10P16.
(10 e 16 indicam a latência aproximada).
Sobre o VEMP:
- Resuma todas as estruturas que devem estar integras para termos resposta adequada no VEMP cervical e no VEMP ocular.
Sobre o VEMP:
- Precisa de contribuição do paciente?
- Ideal haver CONTRIBUIÇÃO DO PACIENTE, porque é necessário manter a contração do ECM (elevar cabeça durante estimulo sonoro) e manter supraversão dos olhos (olhar pra cima durante estímulo sonoro), com melhores resultados, mas não é obritatório.
Já o TÔNUS muscular preservado é essencial (pode alterar em pacientes idosos ou com doenças degenerativas musculares).
Sobre o VEMP:
- Como diferenciar o VEMP cervical e ocular no registro?
Avaliar as letras (P e N, qual vem primeiro, e quais latências aproximadas se situam).
Sobre o VEMP:
- Qual o tipo de achado desse VEMP?
Ele mostra um P e N (provavelmente cervical, em torno de 13 e 23). As latências parecem adequadas e simétricas. Amplitude com discreta diferença, não relevante (é calculado por uma fórmula).
Obs: quando existe assimetria interaural ele mostra um índice. Nesse caso, devemos observar a intensidade do estímulo se foi igual de cada lado (geralmente só aparece acima de 80dB, porque precisa de uma pertubação muito grande da endolinfa).
Qual doença é considerada a PRINCIPAL INDICAÇÃO PARA VEMP e ao mesmo tempo uma exceção, por ter AUMENTO DE AMPLITUDE e REDUÇÃO DO LIMIAR DE RESPOSTAS (respostas com estímulo em intensidades menores do que esperadas, abaixo de 70 dB), como exemplificado no exemplo abaixo?
Deiscência de Canal Semicircular Superior (ou qualquer Síndrome de Terceira Janela).
Sobre o VEMP:
- Cite outras 5 doenças que alteram o VEMP.
Qualquer vestibulopatia que altere, lesione ou interfira na atividade das células cicliadas dos órgãos otolíticos, ou em qualquer outro seguimento do reflexo, pode alterar a resposta do VEMP, geralmente reduzindo amplitude ou aumentando latência (com exceção da DCSS).
Sobre a Vestibulometria Infantil:
- Além do VEMP, existe outro teste (criança ou adulto) para avaliar a função especificamente do UTRÍCULO. Qual seu nome e idade que pode ser realizado?
A avaliação do utrículo também pode ser realizada através da pesquisa da VERTICAL VISUAL SUBJETIVA (VVS), teste comumente utilizado em adultos, que começa a ser aplicado em crianças a partir dos 7 ANOS de idade, contribuindo também para avaliação e eventual acompanhamento da função otolítica nesta faixa etária.
