Entzündliche Hirnerkrankungen Flashcards
Multiple Sklerose - Pathophysiologie
Wesentliches Merkmal:
ZNS-Invasion autoreaktiver, peripherer T-Lymphozyten, wobei die Ursache der Autoreaktivität unbekannt ist!
MS-Läsion:
Ort im ZNS, an dem es zur herdförmigen entzündlichen Schädigung (Inflammation), zum Verlust der neuronalen Myelinscheiden (Demyelinisierung) und zur axonalen und neuronalen Schädigung (Neurodegeneration) kommt, v.a. weiße aber auch graue Substanz betroffen.
Läsion ist geprägt von (begrenzter) Remyelinisierung und reaktiver Proliferation von Astrozyten, die zur gliösen Vernarbung führt (namensgebend für „Sklerose“).
Im Verlauf:
Statt fokalen entzündlichen Läsionen (mit klinischen Schüben) prägt fortschreitende diffuse Entzündungsaktivität die Erkrankung.
Auch unabhängig von Demyelinisierung kommt es zu axonaler Schädigung, ZNS-Atrophie sowie klinisch zur Behinderungszunahme.
Multiple Sklerose - Definition und Formen
Schub: Neu aufgetretene oder sich deutlich verschlechternde Symptome einer Multiplen Sklerose, welche:
Mind. 24 Stunden bestehen.
Mind. 30 Tage nach Beginn eines vorherigen Schubes auftreten.
Nicht im Rahmen einer Infektion oder erhöhter Körpertemperatur auftreten!
Uhthoff-Phänomen („Pseudoschub“): Passagere Verschlechterung der Symptomatik im Zusammenhang mit erhöhter Körpertemperatur (etwa bei Fieber, körperlicher Anstrengung, heißen Bädern oder heißem Wetter).
Verlaufsformen:
Klinisch isoliertes Syndrom (KIS, englisch CIS): Erste klinische Manifestation einer möglichen Multiplen Sklerose (typische Frühsymptome: Sensibilitäts- oder Gangstörung, einseitige Optikusneuritis), bei der Diagnosekriterien der Multiplen Sklerose aber nicht erfüllt sind.
Schubförmig remittierende MS (RRMS) 85%,
Sekundär progrediente MS (SPMS),
Primär progrediente MS (PPMS) 15%.
Multiple Sklerose - Klinik
Symptomatik beginnt meist schubförmig (klinisch isoliertes Syndrom, schubförmig remittierende MS) und monosymptomatisch.
Häufige Erstsymptome:
OPTIKUSNEURITIS!
SENSIBILITÄTSSTÖRUNGEN!
Chronische Erschöpfbarkeit (Fatigue)!
Vollständige oder unvollständige Symptomrückbildung innerhalb von Tagen bis Wochen.
Auch langsame stetige Behinderungszunahme (mit oder ohne zusätzliche Schubereignisse) möglich:
Ab Krankheitsbeginn (primär progrediente MS),
nach schubförmigem Verlauf (sekundär progrediente MS).
DETAIL: OPTIKUSNEURITIS
Optikusneuritis (Neuritis nervi optici, NNO):
Entzündung des Sehnerven (i.d.R. dessen retrobulbärer Anteil: Retrobulbärneuritis) mit Demyelinisierung → Leitungsstörung.
I.d.R. einseitig, teilweise rezidivierend unter Einbeziehung der Gegenseite.
Afferente Pupillenstörung,
Schmerzen bei Augenbewegung,
Visusminderung bis zur passageren Erblindung,
Zentralskotom (fast immer),
Farbsinnstörung.
Akutphase: Meist unauffällige Ophthalmoskopie (bei seltenerer Papillitis: Papillenschwellung).
Ebenso häufig:
Störung der Okulomotorik: Doppelbilder und Internukleäre Ophthalmoplegie.
Affektion weiterer Hirnnerven: Sensibles Defizit im Versorgungsbereich des N. trigeminus (V), Fazialisparese.
Sensibilitätsstörungen:
Parästhesien (insb. Kribbeln, Brennen),
Hypästhesien (inkl. Pallhypästhesien, selten Thermhypästhesie),
Dysästhesien.
Motorische Störungen: Zentrale Paresen (i.d.R. distal betont; von diskreten Befunden bis hin zur Para- oder Tetraparese), spastische Tonuserhöhung im Verlauf, ggf. auch nur intermittierend (einschießende Spastik).
Ataxie:
Spastisch-ataktisches Gangbild.
Zerebelläre Symptome: Intentionstremor, Nystagmus, Skandierende Sprache. Charcot-Trias I: Kombiniertes Auftreten (selten!) von Intentionstremor, Nystagmus und skandierender Sprache.
Vegetative Symptome:
Blasenstörungen (Harndrang, Inkontinenz, Harnverhalt),
Störung der Sexualfunktion.
Schmerzen, Fatigue, kognitive und psychische Veränderungen.
Multiple Sklerose -Scoringsysteme
Expanded Disability Status Scale (EDSS).
Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC).
Multiple Sklerose - Diagnostik
Diagnostische Prinzipien:
1. Anamnese und Untersuchungsbefund → Verdachtsdiagnose einer entzündlich-demyelinisierenden Erkrankung des ZNS.
- Ausschluss von Differentialdiagnosen (mittels MRT-Bildgebung und Labordiagnostik).
- Nachweis der zeitlichen und örtlichen Dissemination („Streuung“) von Läsionen (Klinik, MRT) → Diagnosestellung gemäß McDonald-Kriterien.
Klinische Untersuchung:
Häufige Befunde:
Erloschene Bauchhautreflexe.
Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): Beim Vornüberbeugen des Kopfes kommt es zu elektrisierenden Missempfindungen entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal absteigend.
Sensibilitätsausfälle.
Zeichen der Schädigung des 1. Motoneurons:
Positive Pyramidenbahnzeichen (positives Babinski-Zeichen).
Gesteigerte Muskeleigenreflexe.
Dysmetrische Zeigeversuche.
MRT: Multilokuläre Funktion.
McDonald-MRT-Kriterien (2017):
Örtliche Dissemination:
Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei von vier MS-typischen Regionen (periventrikulär, kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal).
Zeitliche Dissemination:
MRT mit gleichzeitigem Nachweis von Gadolinium-anreichernden und nicht-anreichernden Läsionen ODER
Verlaufs-MRT mit einer neuen T2- und/oder Gadolinium-anreichernden Läsion.
Liquorpunktion:
Normale Zellzahl oder leichte lymphomonozytäre Pleozytose,
qualitativer Nachweis: Oligoklonale Banden in isoelektrischer Fokussierung (intrathekale Vermehrung einer IgG-Subfraktion) bei 95–97% der MS-Patienten,
quantitativer Nachweis: Reiber-Diagramm stellt relativen Anteil des intrathekal gebildeten IgG am Liquor-Gesamt-IgG dar.
Positive MRZ-Reaktion: Nachweis der intrathekalen Synthese von Antikörpern gegen Masern, Röteln und/oder Varizella-Zoster-Viren.
Zusatzdiagnostik:
Elektrophysiologie: Latenzverlängerungen infolge Demyelinisierung im Verlauf bei Mehrzahl der Patienten (insb. VEP und SEP)!
Visuell evozierte Potentiale (VEP),
Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP),
Motorisch evozierte Potentiale (MEP): Kortikale Stimulation eines Muskels; Verzögerung/fehlende Reizantwort bei Läsion der Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis).
Akustisch evozierte Potentiale (AEP).
Multiple Sklerose - Therapie
Drei Therapiesäulen:
- Schubtherapie der Multiplen Sklerose -> Glukokortikoid-Hochdosistherapie i.v.
- Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose -> Immunmodulatoren.
- Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose Bsp Baclofen.
Physiotherapie,
Medikamentöse symptomatische Therapie:
Antispastische Therapie: Baclofen (oral), Tizanidin, Cannabinoide, in Einzelfällen auch Botulinumtoxin A und intrathekales Baclofen.
Verbesserung der Gehfähigkeit: Fampridin/4-Aminopyridin.
Ergotherapie,
Logopädie,
Ausdauertraining niedriger bis mäßiger Intensität,
Psychotherapie,
Hilfsmittelversorgung.
Multiple Sklerose - Prognose
Individueller Verlauf nicht vorhersagbar!
Prognostisch eher günstige Faktoren (weitere prognostische Faktoren: s.u.):
Beginn vor dem 35. Lebensjahr,
monosymptomatischer Beginn mit sensiblen Symptomen,
gute Remission nach erstem Schub.
Behinderung:
Nach 15 Jahren: 50% der Patienten mit Gehhilfe.
Nach 25 Jahren:
Ein Drittel der Patienten nicht mehr gehfähig, zwei Drittel nicht mehr arbeitsfähig.
Keine/geringe Behinderung: 10% der Patienten.
Lebenserwartung: Durchschnittlich 6–7 Jahre reduziert.
Meningitis - typische Erreger
Erregerspektrum abhängig vom Erkrankungsalter:
Kinder:
Alter ≤6 Wochen:
Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und E. coli, gefolgt von Listerien, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegativen Erregern.
Alter >6 Wochen:
Pneumokokken, Meningokokken (und Haemophilus influenzae).
Erwachsene:
Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, Haemophilus influenzae, Staphylokokken, gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa.
Akute virale Meningitis:
Theoretisch können fast alle humanpathogenen Viren eine virale Meningitis auslösen!
Häufigste: Entero- (bzw. Coxsackie‑), Arbo-, Influenza-, HI-, Mumps- und FSME-Viren sowie die Herpesviren CMV, VZV, EBV und HSV.
Meningitis - Klinik
Allgemein:
Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber!
Ggf. Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Unruhe, Verwirrtheit, Vigilanzstörung, Hyperästhesie, Paresen, Krampfanfälle, Opisthotonus.
Bei Meningokokken-Meningitis in ca. 60% der Fälle: Hautveränderungen: Makulopapulöse oder petechiale Exantheme bis hin zur ausgedehnten Purpura fulminans mit Hautnekrosen!
Bei Säuglingen und Kleinkindern:
Fieber, Erbrechen, bei 40% gespannte Fontanelle.
Weitere Symptome:
Unruhe oder Apathie, Lichtscheu, Vigilanzstörung, Krampfanfälle, Trinkschwäche, plötzliches Schielen, Hautblutungen, blasses Hautkolorit, schrilles Schreien, Wimmern, Bewegungsarmut, Berührungsempfindlichkeit.
Der sonst typische Meningismus kann fehlen.
Bei Neugeborenen:
Atemstörung, blass-graues Hautkolorit, Krampfanfälle, Erbrechen.
Bei 20% Berührungsempfindlichkeit oder Fieber.
Weitere Symptome: Gespannte Fontanelle, Opisthotonus, Schlaffheit, Hyperexzitabilität, Vigilanzstörung, Ödeme, geblähtes Abdomen, Hypothermie, Ikterus, schrilles Schreien, Trinkschwäche.
Der sonst typische Meningismus kann fehlen!
Meningismus - Diagnostik
Prüfen auf Meningismus: Nackensteifigkeit: Brudzinski-Zeichen: Bei der Prüfung auf Nackensteifigkeit kommt es zum reflexartigen Anziehen der Beine. Dadurch wird die mit Schmerzen verbundene Spannung der Meningen und v.a. der lumbosakralen Nervenwurzeln reduziert. Kernig-Zeichen, Lasègue-Zeichen, Kniekuss, Dreifuß-Zeichen (auch: Amoss-Zeichen).
Liquordiagnostik/Liquorpunktion: Differentialdiagnose Meningitis:
Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Protein, Grampräparat, Liquorkultur, Glucose, Laktat.
Bei Therapiebeginn mit Antibiotika vor primärer Liquorpunktion: Latexagglutinationstest zum Nachweis insb. von Meningokokken, Haemophilus influenzae und Pneumokokken.
Mikroskopische Untersuchung:
Meningokokken: Gramnegative Diplokokken,
Pneumokokken: Grampositive Diplokokken,
Listerien: Grampositive Stäbchen,
Haemophilus influenzae: Gramnegative Stäbchen,
Mykobakterium tuberculosis: Säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelsen-Färbung.
Blutuntersuchung:
Differentialblutbild.
CRP, (Procalcitonin), Elektrolyte, Glucose,
Blutkultur.
Typischerweise zeigen sich eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung und eine CRP-(sowie Procalcitonin‑)Erhöhung!
Meningitis - Therapie
Vorgehen nach Aufnahmebefund: Bei Kontraindikationen gegen eine unmittelbare diagnostische Liquorpunktion wird sofort eine kalkulierte Antibiotikatherapie durchgeführt, um die Therapie nicht zu verzögern.
Patienten OHNE Bewusstseinsstörung bzw. fokal-neurologisches Defizit: Liquorpunktion und Blutkulturen → Glucocorticoide i.v. vor der 1. Antibiotikagabe → kalkulierte Antibiotikatherapie („erst Liquor, dann Antibiotika!“).
Patienten MIT Bewusstseinsstörung bzw. fokal-neurologischem Defizit: Blutkulturen → Glucocorticoide i.v. vor der 1. Antibiotikagabe → kalkulierte Antibiotikatherapie → Schädel-CT → Liquorpunktion, wenn keine Kontraindikation im CT („erst CT, dann Liquor!“).
Überwachung und supportive Therapie: Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis), etc.
Fokussuche:
Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT (z.B. Sinusitis).
Ggf. operative Fokussanierung noch am Aufnahmetag.
Evtl. Postexpositionsprophylaxe von Kontaktpersonen?
Reevaluation nach zwei Tagen -> AB etc.
Meningitis - kalkulierte Antibiotikatherapie
Ambulant erworbene Meningitis:
Kombinationstherapie:
Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim): Wirksam gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus UND
Ampicillin i.v. bei Erwachsenen und Neugeborenen: Zur Abdeckung von Listerien.
PLUS ACICLOVIR i.v.
Bei Herkunft aus oder nach Reisen in Gegenden mit hoher Penicillinresistenz von Meningokokken oder Pneumokokken: Zusätzlich Vancomycin oder Rifampicin.
Bei Nachweis von Listerien:
Zusätzliche Gabe von Gentamicin empfohlen.
Nosokomial erworbene Meningitis (bspw. nach neurochirurgischer Operation, Schädel-Hirn-Trauma bzw. bei Shunt-Infektion):
Vancomycin + Meropenem ODER
Vancomycin + Ceftazidim PLUS
Metronidazol (falls infolge einer Operation, bei der ein Zugang über die Schleimhäute erfolgte).
Neugeborenenmeningitis:
Neugeborene <3(–5)Tage: Ampicillin (oder Piperacillin) + Cefotaxim (+ Gentamicin) i.v. (wenn Listerien).
Neugeborene >3(–5)Tage:
1. Wahl: Ceftazidim + Gentamicin.
Meningitis im Kindesalter:
Monotherapie mit einem Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim).
Im Jugend- und Erwachsenenalter:
Kombination Ampicillin + Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim).
Meningitis - Komplikationen
Allgemeine Komplikationen der bakteriellen Meningitis:
Neurologisch:
Hirnödem,
Vestibulokochleäre Schädigung (Taubheit, Schwindel).
Seltener: Hirnabszess, Hydrozephalus, subdurales Empyem, Arteriitis (Gefahr für Hirninfarkte und Sinusvenenthrombose), Ventrikulitis, Zerebritis.
Internistisch:
Sepsis, Verbrauchskoagulopathie, ARDS.
ACHTUNG WATERHOUSE-FRIEDRICHSEN-SYNDROM:
Meist in Zusammenhang mit der Meningokokken-Meningitis.
Pathogenese:
Durch Endotoxine ausgelöste Verbrauchskoagulopathie mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock + NNR-I + Entzündungsreaktion im Gehirn (Hirnödem und schließlich Atemlähmung) + toxisch myokardiale Depression.
Klinik:
Klassische Meningitissymptome (insb. Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Photophobie, Übelkeit),
petechiale Haut- und Schleimhauteinblutungen bis zur Purpura fulminans mit ausgedehnten Nekrosen,
Schocksymptomatik mit Multiorganversagen,
Bewusstseinstrübung,
respiratorische und/oder kardiale Insuffizienz.
Therapie:
Kalkulierte Antibiotikatherapie: Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus Ampicillin.
Weitere Maßnahmen:
Dexamethason i.v.,
Volumenersatztherapie,
Katecholamine, insb. Noradrenalin (zur Kreislaufstabilisierung),
Ultima Ratio bei schweren Nekrosen: Amputation von Gliedmaßen!
Akute virale Meningitis - Therapie
Akute virale Meningitis: Unkomplizierte Virusmeningitis: Symptomatische Therapie: Analgetika/Antipyretika: Ibuprofen oder Paracetamol, ggf. Volumensubstitution.
Bei Enzephalitis mit Verdacht auf eine Herpesvirus-Ätiologie:
Bei VZV- und HSV-Enzephalitis: Sofortige Gabe von Aciclovir i.v.!
Tuberkulösen Meningitis - Therapie
Therapie der tuberkulösen Meningitis:
Tuberkulostatische Kombinationstherapie: Gesamttherapiedauer 12 Monate:
Initial 4er-Kombination über 2 Monate: Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Streptomycin.
Anschließend 2er-Kombination über weitere 10 Monate: Isoniazid + Rifampicin,
PLUS adjuvante Steroidgabe, z.B. Prednisolon.
