Demenzerkrankungen Flashcards
Alzheimer-Demenz - Pathophysiologie
Häufigste Demenzform: 50–70% aller Demenzen.
Prävalenz steigt mit Alter, Geschlecht: ♀ > ♂.
Risikofaktoren:
Demenzerkrankungen und neurologische Erkrankungen bei Angehörigen ersten Grades.
Genotyp-Varianten des Apolipoprotein E4 (ApoE4).
Mutationsgene: Presenilin-1-Gen auf Chromosom 14, Presenilin-2-Gen auf Chromosom 1, Amyloid-Precursor-Protein auf Chromosom 21.
Pathophysiologie:
Hirnatrophie/Synapsenverlust:
Insb. im parieto-temporalen und frontalen Kortex!
Verminderung cholinerger Innervation im Nucleus basalis Meynert.
Amyloidplaques: Extrazelluläre Aβ-Plaques.
Bisher ist ungeklärt, ob die neurotoxischen Plaques selbst ursächlich sind oder „nur“ Resultat eines anderen Prozesses.
Neurofibrilläre Degeneration:
Intrazelluläre Konglomerate aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein (Zytoskelettaggregate).
Immunologische Veränderungen:
Hinweise auf Beteiligung aktivierter Mikrogliazellen.
Charakteristische histopathologische Trias:
Extrazellulär senile Plaques: Pathologische Ablagerung von β-Amyloidprotein PLUS
intrazelluläre Alzheimerfibrillen PLUS
Amyloid-Angiopathie → zerebrale Amyloidangiopathie: Einengung des Lumens und Bildung von Mikroaneurysmen → intrazerebrale Blutungen.
Alzheimer Demenz - Klinik
Frühsymptome: Neugedächtnisstörungen, Desorientiertheit in ORT und ZEIT, Aufmerksamkeitsstörungen, Hyposmie, depressive Symptome, Abnahme von Aktivität und Motivation.
Spätsymptome:
Altgedächtnisstörungen,
Desorientiertheit zu SITUATION und PERSON,
semantische Paraphasien (ähnliche dennoch falsche Wörter),
Werkzeugstörungen: Apraxie, Alexie, Agnosie, Akalkulie.
Neurologisch-motorische Symptome: 1/3 Parkinson-Syndrom,
Primitivreflexe und gesteigerte Muskeleigenreflexe,
selten Myoklonien.
Neuropsychiatrische Symptome: Hyperaktive Symptome, Apathie, Mutismus, Wahn (insb. Bestehlungs-, Beeinträchtigungs-, Vergiftungs- und Eifersuchtswahn), Halluzinationen.
Neurovegetative Symptome:
Störungen des Schlaf-/Wachrhythmus,
Harn- und Stuhlinkontinenz.
Alzheimer Demenz - Diagnostik
Alzheimer-spezifische Diagnostik und Befunde:
Körperliche Untersuchung (inkl. vollständiger neurologischer Untersuchung).
Typische Befunde siehe: Symptome der Alzheimer-Demenz PLUS
neuropsychologische Testung: MMST und Uhrentest.
Liquorpunktion:
Gesamt-Tauprotein↑,
Phospho-Tauprotein↑,
β-Amyloidproteine Aβ1-42↓.
Bildgebende Verfahren:
CT, MRT: Hirnatrophiezeichen, insb. Atrophie des Temporallappens und Hippocampus.
PET: Temporoparietaler Hypometabolismus.
Alzheimer Demenz - Therapie
Medikamentöse Therapie mit Antidementiva:
Indikation:
Leichtes und mittleres Stadium: Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin).
Mittleres und schweres Stadium: NMDA-Antagonist (Memantine) → bei Demenzen konnten erhöhte Glutamatspiegel festgestellt werden. Durch Rezeptorblockade wird die glutamaterge Wirkung gesenkt.
Aber:
Trotz Leitlinienempfehlung sollte hier eine kritische Bewertung von Vor- und Nachteilen stattfinden → „Shared Decision-Making“ mit Patient, Angehörigen und ggf. Betreuungsperson.
Häufige Nebenwirkungen:
Schwindel, Kopfschmerzen.
Cholinerge Wirkung der Acetylcholinesterasehemmer
Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Diarrhö, gastroduodenale Ulzera.
Kardial: Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Synkopen.
Vaskuläre Demenz - Klassifikation
Häufigkeit: 10–20% aller Demenzen.
Weitere 20% aller Demenzen sind gemischte Demenzen (Alzheimer + vaskuläre Demenz).
Mikro- oder makroangiopathische Hirninfarkte → Hirnatrophie → demenzielle Symptomatik!
Risikofaktoren:
Risikofaktoren für den ischämischen Schlaganfall,
insbesondere bei der subkortikalen vaskulären Demenz steht ursächlich ein langjähriger Hypertonus im Vordergrund!
Klassifikation:
Subkortikale vaskuläre Demenz: Häufigste Form!
Früher: M. Binswanger oder subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE).
Mikroangiopathische Form -> Insb. durch langjährige Hypertonie, Marklagerläsionen mit zystischer Umwandlung durch Thromboembolien (sog. Lakunen).
Multiinfarktdemenz: Makroangiopathische Form mit mehreren größeren Infarkten.
Demenz bei strategischen Infarkten: Kleine und vereinzelte Infarkte in Arealen, die für die Kognition besonders wichtig sind.
Hämorrhagische Demenz: Makro- oder mikroskopische Hirnblutungen, oft aufgrund Hypertonus oder zerebraler Amyloidangiopathie.
Vaskuläre Demenz - Klinik
Sehr variable Klinik, da bestimmt durch Lokalisation des Gefäßes und Auftreten der Ischämien etc.
Kognitiv:
Gedächtnisstörungen (insb. des Arbeitsgedächtnisses).
Allgemeine Verlangsamung und schnelle geistige Ermüdbarkeit.
Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung.
Motivationsdefizit/Apathie.
Lachen und Weinen ohne emotionales Äquivalent.
Somatisch: Schlaganfallsymptome, Parkinson-Syndrom, Harninkontinenz, Dysphagie und Dysarthrie.
Vaskuläre Demenz - Diagnostik und Therapie
Anamnese und Fremdanamnese,
Vorliegen von Kriterien eines Demenzsyndroms,
Internistische Untersuchung: Fokus auf das kardiovaskuläre System!
Neurologische Untersuchung +
Bildgebende Verfahren:
CT möglich, MRT ist allerdings sensitiver für vaskuläre Läsionen!
Multiinfarktdemenz: Mehrere Infarktareale sichtbar.
Subkortikale vaskuläre Demenz: Periventrikuläre und Marklagerläsionen („White Matter Lesions“, Leukoaraiose) sowie multiple Lakunen.
Psychopathologische Befundung:
Verminderung des Eigenantriebs.
Neuropsychologische Testung:
MMST: Häufig weniger sensitiv als bei der Alzheimer-Demenz.
Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA): Oft besser geeignet.
Therapie:
Keine Antidementiva! Behandlung der Grunderkrankung!
VHF: Antikoagulation,
Hypertonie: Blutdrucksenkung,
Atherosklerotische Genese: Thrombozytenfunktionshemmer.
Diagnostik eines Demenzsyndroms
Definition nach ICD-10:
Demenz ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist NICHT getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.
Welche Kriterien müssen durch die Diagnostik abgeklärt werden?
Symptomdauer: Mind. 6 Monate?
Nachweis einer Störung höherer kortikaler Funktionen.
Ausschluss einer Bewusstseinsstörung.
Ausschluss einer wesentlichen Einschränkung der Sinnesorgane.
Ein sekundäres Demenzsyndrom kann ausgelöst werden durch:
Hypoxischen Hirnschaden,
normaldruck-Hydrozephalus,
Traumata, Blutungen oder Tumoren,
Metabolisch/Toxisch,
Intoxikationen: Alkoholkrankheit, Medikation, Giftstoffe.
Vitaminmangel: Vitamin B1, B6, B12, Folsäure.
Lebererkrankungen: Morbus Wilson, hepatische Enzephalopathie.
Entzündlich/Infektiös: Neurolues, Neuroborreliose,
HIV-Enzephalitis.
Frontotemporale Demenz - Definition und Klassifikation
Die häufigste Form ist die frontotemporale Demenz vom Verhaltenstyp (M. Pick), welche sich typischerweise durch starke Wesensveränderungen mit unangepasstem Sozialverhalten äußert. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz zeigen sich Gedächtnisstörungen erst im Verlauf. Eine wirksame Therapie gibt es nicht, die Krankheit endet häufig innerhalb von 10 Jahren tödlich.
Ätiologie: Bisher ungeklärt!
Gendefekte/Mutationen: MAPT-Gen (für die Bildung des Tau-Proteins zuständiges Gen) etc.
Eine positive Familienanamnese zeigt sich in ca. 40% aller Fälle!
Klassifikation:
Frontotemporale Demenz vom Verhaltenstyp: Wesensveränderungen mit Verlust von Manieren und gestörtem Sozialverhalten (wie Enthemmung und Aggression) stehen im Vordergrund.
Primär-progressive Aphasie: Ausgeprägte Sprachstörungen mit zunehmender Aphasie sind das Hauptsymptom.
Semantische Demenz.
Kombinierte Form einer frontotemporalen Demenz mit einer motorischen Störung.
Frontotemporale Demenz - Diagnostik und Therapie
Liegt ein Demenzsyndrom vor? Liegt überwiegend eine Frontalhirnsymptomatik vor?
Anamnese
Typische Frontalhirnsymptome.
Familienanamnese häufig positiv!
Neurologische Untersuchung:
Orale Fixierung mit Mundreflexen,
ggf. bei fortgeschrittenem Verlauf Parkinson-Syndrom.
Neuropsychologische Testung:
MMST bei anfänglich oft noch gut erhaltenem Gedächtnis nicht geeignet!
Behaviorale Variante: Insb. Prüfung von Exekutivfunktionen und geistiger Flexibilität sinnvoll.
Aphasische Variante: Insb. Prüfung der Wortflüssigkeit sinnvoll.
Psychopathologische Befundung:
Verhaltenstyp (M.Pick): Typische Wesensveränderungen.
CT/MRT:
Asymmetrische Frontal- und Temporallappenatrophie PLUS
Hirnvolumenminderung, dadurch auch Hydrocephalus e vacuo.
EEG: Oft auffallend normal.
Therapie:
Keine kausale Therapie bekannt!
Keine Therapie mit Antidementiva: Unwirksam!
Bevorzugt sollten supportive, nicht-medikamentöse Behandlungsoptionen genutzt werden.
Lebenserwartung stark eingeschränkt!
Viele Patienten versterben innerhalb von 10 Jahren an einem Infekt infolge zunehmender Pflegebedürftigkeit und Kachexie.
Normaldruckhydrozephalus - Pathophysiologie und Klinik
Inzidenz: ca. 5 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr.
Prävalenz: ca. 20 Fälle/100.000 Einwohner.
Alter:
Idiopathisch: Insb. >60 Jahre
Sekundär: Jedes Lebensalter v.a. nach Blutungen und Meningitis.
Pathophysiologie:
Möglicher Erklärungsansatz: Liquorresorptionsstörung → Auftreten von Scherkräften → Erweiterung des Ventrikelsystems → Diffusion des Liquors durch Ventrikelwände (Liquordiapedese) → periventrikuläre Ödembildung → lokale Durchblutungsminderung → reduzierter Abtransport neurotoxischer Substanzen.
Namensgebend für die Erkrankung: Normaler mittlerer intrakranieller Druck, es besteht also keine Kontraindikation einer Liquorpunktion.
Klinik:
HAKIM-Trias:
Gangstörung: Verlangsamter, kleinschrittiger und breitbasiger Gang PLUS
Demenz: Subkortikale Demenz mit Antriebsstörung, psychomotorischer Verlangsamung, Aufmerksamkeitsdefiziten PLUS
Urininkontinenz: Neurogene Blasenentleerungsstörung mit erhöhter Miktionsfrequenz und imperativem Harndrang.
Normaldruckhydrozephalus - Diagnostik und Therapie
Diagnostische Prinzipien:
Klinisches Bild des Normaldruckhydrozephalus in der neurologischen Untersuchung
PLUS
Bildgebung des Kopfes (CT/MRT des Kopfes
Symmetrische Erweiterung der inneren Liquorräume bei normalen oder engen äußeren Liquorräumen)
PLUS
Diagnostische Liquorpunktion → Nachweis einer vorübergehenden Besserung des Gangbildes (Diagnosis ex juvantibus): Spinal-Tap-Test.
Therapie:
Operative Liquor-Shunt-Anlage (ventrikuloperitoneal oder ventrikuloatrial).
Prinzip:
Permanente Ableitung von Liquor aus dem Seitenventrikel in eine Körperhöhle, vorzugsweise in die Bauchhöhle, Ventil reguliert Drainagemenge.
Alternativ:
Regelmäßige Lumbalpunktionen.
Indikation: Multimorbide Patienten mit hohem Operationsrisiko, sonstige Kontraindikationen gegen OP.
Nach Shunt-OP klinische Verbesserung bei 70–90% der Patienten.
Bei begleitenden Demenzerkrankungen bessert sich häufig nur die Gangstörung.
Ohne OP: Progrediente Verschlechterung.
