Bewegungsstörungen

Question 1

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - Ätiologie

Answer 1

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson):
Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra sowie des Locus coeruleus.

Genetische Formen des Parkinson-Syndroms:
Monogenetische Gendefekte, die zum Untergang dopaminerger Neurone führen.

Atypische Parkinson-Syndrome:
Aufgrund einer anderen neurodegenerativen Erkrankung kommt es zum Untergang dopaminerger Neurone und dadurch neben anderen Leitsymptomen auch zur Ausbildung eines Parkinson-Syndroms.

Sekundäre Parkinson-Syndrome:
Am häufigsten: Antidopaminerge Medikamentennebenwirkung (auch Parkinsonoid),
typische Antipsychotika, Lithium,
Antiemetika: Metoclopramid.

Question 2

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - Klinik

Answer 2

Bradykinese/Akinese und mind. eines der folgenden Kriterien:
Ruhetremor (sog. Pillendreher- oder Münzenzähler-Tremor),
Rigor,
Posturale Instabilität.
= “TRAP”.

Motorische Frühsymptome:
Verminderung, Verlangsamung und Verkleinerung insb. unbewusster Spontanbewegungen, v.a. anfangs
Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich oder der Wirbelsäule (Rigorbedingt).

Typisches Stand- und Gangbild beim Morbus Parkinson:
Ellenbogen-, Knie- und Hüftgelenke gebeugt,
Rumpf nach vorne gebeugt.
Arme: Eng am Körper adduziert, reduziertes Mitschwingen beim Gehen.
Schrittmuster: Kleinschrittiger Gang mit schlurfenden Schritten, die unwillkürlich immer schneller werden.
Anlauf- und Abbremshemmung.
Retro-, Latero- und Propulsionstendenz.

Motorische Symptomatik bei fortgeschrittenem M. Parkinson:
Mikrographie, Hypomimie, Hypophonie (Stimme wird leise und monoton), Dysphagie.
Steigende Pflegebedürftigkeit im Rahmen zunehmender Bewegungsarmut!

Nicht-motorische Symptome:
Frühsymptome:
Depressive Verstimmung,
REM-Schlaf-Verhaltensstörung, 
Obstipation,
Hyposmie oder Anosmie,
Schmerzen in Muskeln und Gelenken, insb. in der Schulter-Arm-Region.

Spätsymptome:
Apathie,
Affektlabilität,
Angststörungen.
Bradyphrenie, Demenz mit Orientierungsstörungen
Selten: Suchtverhalten, Glücksspiel.

Vegetative Symptome:
Orthostatische Dysregulation,
Hypersalivation und Sialorrhö, Hyperhidrose, Seborrhö (Salbengesicht).
Sexuelle Funktionsstörungen.
Blasenentleerungsstörungen.

Question 3

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - Verlaufsformen

Answer 3

Akinetisch-rigider Typ:
Tremor fehlt oder ist nur minimal ausgeprägt.

Äquivalenz-Typ:
Ruhetremor, Akinese, Rigor gleich stark ausgeprägt.

Tremordominanz-Typ:
Akinese und Rigor minimal vorhanden.

Monosymptomatischer Ruhetremor (selten).

Der akinetisch-rigide Parkinsontyp hat eine schlechte Prognose mit schneller Demenzentwicklung, ein Tremor ist prognostisch günstig!

Question 4

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - Neurologische Untersuchung

Answer 4

Neurologische Untersuchung:
Bradykinese/Akinese:
Gangprüfung, Prüfung der Diadochokinese (Bradydiadochokinese).

Ruhetremor:
Lässt sich häufig demaskieren, indem man z.B. den Patienten von 100 rückwärts zählen lässt.

Rigor:
Pendeltest (beim Parkinson einseitig vermindertes Pendeln der Arme, passiv),
Passives Durchbewegen einer Extremität (Bleierner, wächsernd vrs. Zahnradphänomen).
Froment-Manöver: Auf diese Weise wird ein subklinischer Rigor demaskiert (und eine aktive Mitbewegung des Patienten unterdrückt).
Kopffalltest: Nach passivem Anheben und plötzlichem Loslassen des Kopfes beim liegenden Patienten sinkt dieser nur langsam wieder ab.

Posturale Instabilität:
Retro- und Antepulsion.

Unerschöpflicher Glabellareflex: Beim Beklopfen der Glabella, also der Region zwischen den Augenbrauen, werden die Augen unwillkürlich geschlossen.

Question 5

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - weitere Diagnostik

Answer 5

Bildgebende Diagnostik:
Standard bei Erstdiagnose: MRT oder cCT.

Zusatzdiagnostik außerhalb der klinischen Routine:
DaTSCAN-TM (Dopamin-Transporter-Szintigraphie).
IBZM-SPECT (Dopamin-D2-Rezeptor-Szintigraphie).

L-Dopa-Test (L-Dopa Response Test) bzw. Apomorphin-Test: KEINE Routine.
Hintergrund:
Eine Symptomverbesserung nach Gabe einer einmaligen Dosis von L-Dopa soll eine Differenzierung zwischen idiopathischem (spricht gut an) und atypischem (spricht schlecht/nicht an) Parkinson ermöglichen.

Durchführung:

1. Vormedikation mit Domperidon.
2. Einschätzung der Parkinson-Symptomatik eine halbe Stunde vor L-Dopa-Gabe.
3. Gabe von L-Dopa.
4. Einschätzung der Parkinson-Symptomatik eine halbe Stunde nach L-Dopa-Gabe.

Befund: Verbesserung der Parkinson-Symptomatik → Test ist positiv.

Diagnostische Konsequenz:
Positives Ergebnis:
Zusätzlicher Hinweis auf das Vorliegen eines idiopathischen Parkinson-Syndroms.
Negatives Testergebnis:
Hinweis auf ein atypisches Parkinson-Syndrom.

Question 6

Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson - Pathophysiologie

Answer 6

Dopaminmangel führt zur Motorikhemmung in der Basalganglienschleife!
Die Substantia nigra hemmt dopaminerg den motorikhemmenden Anteil des Striatums. Über diese „Disinhibition“ wirkt sie Motorik-fördernd.

Pathophysiologie beim Parkinson-Syndrom: Dopaminmangel an Rezeptoren des Striatums → Abnahme der „Disinhibition“ → zunehmende Hemmung der Motorik → Bradykinese.

Noradrenalin- und Serotonin-Mangel:
Depressive Symptomatik.

Acetylcholin-Ungleichgewicht:
Tremor und vegetative Begleitsymptomatik.
Dementielle Entwicklung.

Question 7

Therapie

Answer 7

Sehr milde Symptomatik/Initialphase:

1. Wahl: MAO-B-Hemmer,
2. Wahl: Amantadin.

Stärkere Symptomatik:
Patienten <70 Jahre ohne wesentliche Komorbidität:
1. Wahl: Monotherapie mit Non-Ergot-Dopaminagonisten (Ropinirol, Pramipexol).
2. Wahl: Monotherapie mit Ergot-Dopaminagonisten (Bromocriptin, Pergolid, Cabergolin).

Bei unzureichender Wirkung von Dopaminagonisten-Monotherapie: Zusätzlich L-Dopa (+ Decarboxylasehemmer Benserazid oder Carbidopa).

Patienten >70 Jahre oder multimorbide Patienten jeden Alters:
Monotherapie mit L-Dopa (+ Decarboxylasehemmer Benserazid oder Carbidopa).

Beginnende Fluktuationen:
Verlängerung der L-Dopa-Wirkung:
COMT-Hemmer und/oder MAO-B-Hemmer.

Regellose Fluktuationen: Intensivierte Therapieformen:
L-Dopa per Jejunalsonde,
subkutane Apomorphinpumpe,
Tiefe Hirnstimulation.

Therapieresistenter Tremor:
Im Frühstadium bei allen Patienten:
Betablocker (insb. Propranolol),
bei Patienten <70 Jahre ohne wesentliche Komorbidität
Anticholinergika (Biperiden).

Therapie psychotischer Episoden bei M. Parkinson: Clozapin.

Question 8

Atypische Parkinsonsyndrome

Answer 8

Multisystematrophien (MSA):
Leitsymptom: Autonome Dysregulation häufig mit schwerer orthostatischer Dysfunktion und Synkopen.

Histopathologie:
α-Synuklein-positive Einschlusskörperchen sind charakteristische Zeichen der MSA.

Therapie:
Keine kausale Therapie verfügbar → supportive Maßnahmen und symptomatische Therapie stehen im Vordergrund.
I.d.R. schlechtes Ansprechen auf L-Dopa!

Progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom):
Kurzbeschreibung: Die Störung der willkürlichen Augenbewegungen ist das Kernsymptom dieses atypischen Parkinson-Syndroms. Ebenfalls charakteristisch ist eine Fallneigung nach hinten sowie eine frühe Dysphagie und Dysarthrie.

Therapie:
Keine kausale Therapie verfügbar → supportive Maßnahmen und symptomatische Therapie stehen im Vordergrund.
I.d.R. schlechtes Ansprechen auf L-Dopa.

Kortikobasale Degeneration:
Kurzbeschreibung: Neben der typischerweise streng asymmetrischen Parkinson-Symptomatik (Hemiparkinson-Syndrom) stehen insb. muskuläre Symptome wie Myoklonien und Dystonien im Vordergrund. Außerdem charakteristisch ist das sog. Alien-limb-Phänomen, bei dem der Patient eine Extremität als fremd wahrnimmt.

Lewy-Body-Demenz:
Kurzbeschreibung: Neurodegenerative Demenz mit Parkinson-Syndrom und histopathologisch Lewy-Körperchen. Frühe psychotische Symptome sind charakteristisch. Wird als Verlaufsform des M. Parkinson diskutiert.

Therapie:
Motorische Symptomatik: Die dopaminerge Therapie ist i.d.R. nur mäßig wirksam und wird dadurch limitiert, dass sie die psychotische Symptomatik verstärkt!
Ggf. niedrigdosiertes L-Dopa (+ Benserazid oder Carbidopa).
Behandlung der Demenz: Keine Empfehlungen.
Behandlung psychotischer Symptome/motorischer Unruhe/Agitation/Aggression:
Klassische Antipsychotika sind kontraindiziert!

Question 9

Chorea Huntington

Answer 9

Autosomal-dominante Trinukleotid-Repeat-Erkrankung: Vermehrte Wiederholung des Basentripletts CAG (Instabilität des CAG-Repeats).

Penetranz: 100%ige Erkrankungswahrscheinlichkeit ab circa 40 CAG-Repeats, Je mehr Triplettwiederholungen, desto früher der Krankheitsbeginn und/oder schwerer die Symptomatik. Paternale Vererbung.

Instabilität der CAG-repeats im Huntingtin-Gen → verändertes Huntingtin-Protein: toxischer Effekt -> Untergang der GABA-ergen Neuronen im Striatum:
Vermehrte Hemmung des Ncl. subthalamicus, der dann hemmende Neurone im Pallidum (pars interna) und der Substantia nigra (pars reticulata) weniger aktiviert = es resultiert eine verminderte Hemmung des Thalamus. Dies führt zu überschießenden, unwillkürlichen Bewegungen.

Die psychopathologischen Veränderungen gehen der hyperkinetischen Symptomatik häufig voraus!