Allgemeine Neurologie Flashcards
Vigilanzminderung - Definitionen
Somnolenz:
Abnorm schläfriger, aber relativ gut erweckbarer Patient. Auf Ansprache öffnet er die Augen und wendet sich dem Untersucher zu. Einmal erwacht, spricht und bewegt er sich normal, aber verlangsamt.
Sopor:
Tief schläfriger, schwer erweckbarer Patient. Auf starke äußere Reize (laute Ansprache) wird er wach, fällt aber bei Ausbleiben weiterer Stimuli wieder in den „Schlaf“ zurück. Eine Kommunikation ist nicht möglich. Auf Schmerzreize wird mit Abwehrreaktion geantwortet.
Koma:
Nicht erweckbarer Patient. Auf wiederholte, äußere Schmerzreize reagiert der Patient nicht.
Glasgow-Coma-Scale
Dient der Einschätzung der Vigilanz eines Patienten.
Augen öffnen:
4 spontan, 3 bei Aufforderung, 2 bei Schmerzreiz, 1 kein Augenöffnen.
Verbale Reaktion:
5 unbeeinträchtigt normal, 4 desoorientiert aber klare Worte, 3 unzusammenhängende Worte, 2 unverständlich auf Schmerzreiz, 1 keine Reaktion.
Motorische Reaktion:
6 unbeeinträchtigt normal, 5 reagiert gezielt auf Schmerzreize, 4 reagiert ungezielt auf Schmerzreize, 3 reagiert mit Beugesynergysmen, 2 reagiert mit Strecksynergismen, 1 keine Reaktion.
13-15 leichtes SHT, 9-12 mittelschweres SHT, <8 schweres SHT und Intubation!!
Hirndruckzeichen
Definition:
Der physiologische intrakranielle Druck beträgt 5–15 mmHg (entsprechend ca. 60–200 mmH2O), bei Werten von >15 mmHg liegt ein pathologisch gesteigerter intrakranieller Druck („Hirndruck“) vor.
Akut (innerhalb von Stunden bis Tagen entstehend):
Kopfschmerzen (diffus, morgens verstärkt),
Übelkeit und Erbrechen (Nüchternerbrechen, zudem im Schwall),
Vigilanzstörung (Somnolenz, Sopor, Koma).
Chronisch:
Die Antriebsstörung steht im Mittelpunkt. Die Patienten sind aspontan, langsam, lustlos und im Verhalten inadäquat.
Zwischen- und Mittelhirn im Tentoriumschlitz (obere Einklemmung),
Medulla oblongata im Foramen magnum (untere Einklemmung).
Hirndruck - Zwischenhirnsyndrom (Dienzephales Syndrom)
Enthemmung der Tonus-regulierenden Bahnen (rubro- und vestibulospinale Bahn) und dem beginnenden Ausfall des Teils der Formatio reticularis, der für die Wachheit zuständig ist.
Zunehmende Vigilanzstörung,
Beuge- und Strecksynergismen mit Beugung von Armen und Streckung der Beine (sog. Dekortikationshaltung),
erhöhter Muskeltonus und Nackensteife (Spastik),
Pupillenreflex erhalten,
lebhafte Muskeleigenreflexe,
pathologische Reflexe,
Cheyne-Stokes-Atmung.
Hirndruck - Mittelhirnsyndrom (Mesenzephales Syndrom)
Zunehmender Ausfall der Formatio reticularis und Einklemmung der Zentren für den visuellen Lichtreflex.
Überstreckung von Rumpf und allen Extremitäten, Arme adduziert und innenrotiert, Finger gebeugt → sog. Dezerebrationshaltung.
Erhöhter Muskeltonus mit gelegentlichem Opisthotonus,
PUPILLENREFLEX träge oder nicht mehr vorhanden.
Lebhafte Muskeleigenreflexe,
pathologische Reflexe,
Tachypnoe (Maschinenatmung).
Hirndruck - Pontines Syndrom
Da durch den Pons viele wichtige Strukturen ziehen bzw. in ihm beheimatet sind, können selbst kleine Schädigungen weitreichende Konsequenzen haben. Die Klinik bei Affektion des Pons beinhaltet.
Koma,
Muskeltonus herabgesetzt,
Pupillen lichtstarr und entrundet.
Ausfall des vestibulo-okulären Reflexes (= Fehlen des Puppenkopfphänomens),
KORNEALREFLEX erschöpflich oder ausgefallen.
Hirndruck - Bulbärhirnsyndrom (Medulla oblongata)
Zusätzlich zu den Symptomen des pontinen Syndroms werden bei Einklemmung der Medulla oblongata die Pupillen zunehmend weit, die Hirnstammreflexe fallen aus und der Blutdruck fällt ab, nach einer Phase der Schnappatmung kommt es zur ATEMLÄHMUNG.
Hirndrucksenkung
Es sollte ein intrakranieller Druck von <20 mmHg angestrebt werden.
Therapie der Grunderkrankung (z.B. Tumorentfernung bei Hirndruck aufgrund einer intrakraniellen Raumforderung, Liquordrainage) +
Oberkörperhochlagerung (15–30°),
ausreichende Sedierung und Analgesie bei Bedarf,
Hypothermiebehandlung (auf 34 °C Körpertemperatur) bei globaler zerebraler Ischämie,
Glucocorticoide (z.B. Dexamethason) bei Hirntumor und Metastasen zur Senkung des intrakraniellen Drucks, bei der bakteriellen Meningitis im Rahmen der Primärtherapie.
ACHTUNG nicht bei ischämischem Schlaganfall oder bei Hirndruck aufgrund von SHT.
Evtl. Kraniektomie zur Dekompression,
Osmotherapie → Gabe von Mannitol oder Gabe hypertoner Kochsalzlösung.
Milde Hyperventilation (geringerer CO2-Gehalt im Blut führt zu einer intrakraniellen Vasokonstriktion).
Irreversibler Hirnfunktionsausfall („Hirntod“)
Was ist der Hirntod?
Endgültiger Ausfall der Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm.
Ärztliche Qualifikation:
Zwei Fachärzte mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit akuten schweren Hirnschädigungen darunter mind. ein Facharzt Neurologie oder Neurochirurgie (+ Pädiater, wenn <14J.).
Keiner der Ärzte darf an der Entnahme oder Übertragung von Organen oder Geweben beteiligt sein oder unter Weisung eines daran beteiligten Arztes stehen!
Ab dem 3. Lebensjahr:
Schema zur Feststellung eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls:
Die Diagnostik erfolgt gemäß eines dreistufigen Schemas:
1. Voraussetzungen:
Nachweis der akuten schweren Hirnschädigung + Ausschluss reversibler Ursachen.
- Klinische Symptome:
Koma (GCS 3) und Hirnstammareflexie (Pupillenreflex, Puppenkopf-Phänomen, Kornealreflex, Pharyngeal- und Trachealreflex) und Ausfall der Spontanatmung (Apnoe-Test). - Irreversibilitätsnachweis:
Klinische Verlaufsuntersuchung (mit zeitlichem Abstand, primär 12h, sekundär 72h),
ergänzende apparative Diagnostik: Bei primär infratentorieller Hirnschädigung ist in jedem Fall eine ergänzende Untersuchung notwendig:
Elektroenzephalogramm (EEG): Null-Linien-EEG über mindestens 30 Minuten (elektrozerebrale Inaktivität, „hirnelektrische Stille“).
Doppler- bzw. Duplexsonographie, Perfusionsszintigraphie, CT-Angiographie, konventionelle Angiographie: Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes.
Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP): Medianus-SEP mit Nachweis von charakteristischen Potentialausfällen.
Frühe akustisch evozierte Potentiale (FAEP): Progredienter, konsekutiver Verlust der Wellen als Ausdruck der Schädigung des Hirnstamms und somit auch der Hörbahn.
Spinal-motorische Phänomene
Definition:
Unwillkürliche Bewegungen infolge wegfallender hemmender Einflüsse absteigender Bahnen beim kompletten Hirnfunktionsverlust.
Häufigkeit: Innerhalb von 6–72 h nach komplettem Hirnfunktionsverlust bei bis zu 50% der Betroffenen.
Formen (Auswahl):
Spontane kurze Fingerbeugungen (Zuckungen),
undulierende Zehenbeugung,
Fluchtreflexe nach Reiz (meist Flexionsbewegungen),
Lazarus-Zeichen: Spontane beidseitige oder einseitige Flexion im Ellenbogengelenk („Patient führt Hände zum Gesicht“), selten.
Organspende - Transplantationsregelung
Modelle der Transplantationsregelung: Erweiterte Zustimmungsregelung (gilt in Deutschland), Enge Zustimmungsregelung (bspw. Japan), Widerspruchsregelung (bspw. Österreich, Italien, Belgien, Schweden).
Entnahme von Organen und Geweben bei toten Spendern (Abschnitt 2, § 3ff.):
Nachweis des Hirntods + Zustimmung des Verstorbenen/Angehörige im mutmaßlichen Patientenwillen.
Entnahme von Organen und Geweben bei lebenden Spendern (Abschnitt 3, § 8ff.):
Möglich an Verwandte ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Verlobte oder andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen.
Voraussetzungen:
Volljährigkeit und Einwilligungsfähigkeit,
der Spender wird durch die Organentnahme nicht unmittelbar gefährdet,
es steht kein geeignetes Organ eines toten Spenders zur Verfügung,
es dürfen keine Anhaltspunkte für ein Handeltreiben bzw. für eine unfreiwillige Spende vorliegen.
Organtransplantation - Kontraindikationen
Empfänger, absolute Kontraindikation:
Schwere Infektionen (z.B. Aktive Tuberkulose, chronisch aktive Hepatitis B),
maligne Erkrankung,
unzureichende Compliance (z.B. auch bei Psychose und manifester Alkoholkrankheit).
Relative Kontraindikationen:
HIV-Infektion / AIDS,
fortgeschrittene kardiopulmonale Erkrankung,
generalisierte Arteriosklerose/Koronarsklerose,
evtl. weitere Kontraindikationen abhängig vom zu transplantierenden Organ.
Spender, absolute Kontraindikationen:
Herzstillstand vor dem Hirntod,
Malignome mit der Neigung zur Metastasierung,
invasive Infektionen (z.B. HIV, Hepatitis C),
Prionen-Erkrankungen (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit).
Organspende - Voraussetzung
Histokompatibilität:
Der Major Histocompatibility Complex (MHC) von Spender und Empfänger sollte weitestgehend übereinstimmen.
Cross-Match-Untersuchung:
Das Serum des Organempfängers wird auf präformierte Antikörper gegen Lymphozyten des Spenders untersucht. Diese sind für das Auftreten einer hyperakuten Abstoßungsreaktion verantwortlich. Ein positives Ergebnis stellt eine Kontraindikation für eine Transplantation dar.
AB0-Kompatibilität: Grundsätzlich notwendig bei der Transplantation von soliden Organen.
Organtransplantation - Abstoßungsreaktionen
Host-versus-Graft-Reaktion:
Das Immunsystem des Empfängers induziert eine Entzündungsreaktion im transplantierten Organ (klassische Organabstoßung).
Graft-versus-Host-Reaktion:
Die T-Lymphozyten des Spenders induzieren eine unerwünschte Entzündungsreaktion im Empfängerorganismus, die insbesondere zur Schädigung von Haut, Darm oder Leber führen kann.
Graft-versus-Leukemia-Reaktion (oder allgemeiner Graft-versus-Malignancy-Effekt):
Die T-Lymphozyten des Spenders bekämpfen die nach Hochdosis-Chemotherapie übriggebliebenen entarteten hämatopoetischen Stammzellen des Empfängers.
Bei Stammzelltransplantation erwünschter Effekt, da es zu einer verminderten Rate von Leukämierezidiven führt.
Die immunsuppressive Therapie muss den Spagat zwischen Infektionsrisiko (zu starke Immunsuppression) und Abstoßungsrisiko (zu geringe Immunsuppression) meistern!
Lebenslange Immunsuppression Nierentx:
Initial meist Triple-Drug-Therapie in höherer Dosierung: Standardprotokoll:
Calcineurininhibitor: Ciclosporin o. Tacrolimus,
Prednisolon,
Mycophenolatmofetil.
Nach 2–6 Monaten erfolgt eine Dosisreduktion (bei komplikationslosem Verlauf).
Patientenverfügung
Kurzbeschreibung:
Ein Patient verfasst eine Verfügung darüber, welche medizinischen Maßnahmen bei ihm ergriffen werden dürfen und welche nicht, für den Fall, dass er selbst nicht mehr entscheidungsfähig ist.
Abgrenzung zur Vorsorgevollmacht:
Bei der Patientenverfügung entscheidet der Patient im Voraus ganz konkret über medizinische Maßnahmen. Bei der Vorsorgevollmacht entscheidet er über keine Maßnahme selbst, sondern bevollmächtigt einen Dritten, über solche Maßnahmen zu entscheiden.
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht können kombiniert werden.
Formalitäten:
Schriftliche Form, vom Patienten eigenständig zu unterschreiben.
Bedarf keiner juristischen Prüfung und Legitimierung, kann aber zur Vorbeugung von Unstimmigkeiten notariell beurkundet werden.
Der aktuelle Wille eines einwilligungsfähigen Patienten hat immer Vorrang, auch wenn eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht vorliegt!
