ENDOMETRIOSI E ADENOMIOSI Flashcards
DEFINIZIONE
presenza di tessuto endometriale al di fuori dell”utero
costituzione tessuto endometriale
costituito sia da ghiandole sia da stroma endometriali e raramente solo da stroma endometriale.
sedi di tessuto endometriale
in ordine decrescente di frequenza:
(1) ovaie;
(2) legamenti uterini;
(3) setto rettovaginale;
(4) cavo del Douglas;
(5) peritoneo pelvico;
(6) intestino crasso e tenue e appendice;
(7) mucosa di cervice, vagina e tube di Falloppio;
(8) cicatrici laparotomiche.
conseguenze endometriosi
spesso causa di sterilità, dismenorrea (mestruazione dolorosa), dolore pelvico e altri problemi.
epidemiologia
Il disturbo è principalmente una malattia delle donne in età riproduttiva, in genere nel 3° e 4° decennio di vita e colpisce circa il 10% delle donne
caratteristiche maligne endometriosi
Raramente, liendometriosi presenta caratteristiche simili ai tumori maligni (metastasi e invasione). Se presenti, tali caratteristiche contribuiscono spesso a complicanze significative.
sintomatologia
Ad esempio, l’invasione della parete muscolare delliintestino può dare luogo a sintomi intestinali
teorie patogenetiche endometriosi
Sono state proposte due principali teorie per lo sviluppo
dell°endometriosi.
1. La teoria metastatica, secondo la quale l’endometriosi si impianterebbe in regioni anomale. La mestruazione retrograda attraverso le tube di Falloppio si verifica regolarmente anche in donne normali e potrebbe essere responsabile della diffusione di tessuto endometriale nella cavità peritoneale. Llendometriosi si riscontra anche nella mucosa cervicale, in particolare in seguito a procedure chirurgiche, che favoriscono l’impianto dall’alto. Inoltre, questa teoria può spiegare la “disseminazione” dell`endometriosi
a siti distanti mediante “metastasi” ematogene e linfatiche. Nel quadro dell’endometriosi, il termine metastatico si riferisce all’aspetto del tessuto endometriale in posizioni extrauterine ma non implica alcun meccanismo di diffusione neoplastica.
2. La teoria metaplastica. L’endometriosi può derivare direttamente dall’epitelio celomatico (mesotelio di pelvi o addome), da cui originano durante lo sviluppo embrionale i dotti di Müller e infine l’endometrio stesso.
teoria metastatica maggiormente accettata
La teoria metastatica è quella accettata più diffusamente e fornisce una spiegazione plausibile per la maggior parte dei casi di endometriosi.
PERCHE’ ANCHE LA TEORIA METAPLASTICA NON E COMPLETAMENTE ACCETTATA
Tuttavia, non spiega alcune situazioni in cui si sviluppa la patologia. Ad esempio, la presenza di endometriosi nelle donne amenorroiche per diverse eziologie sottostanti (ad es. disgenesia gonadica) non può essere dovuta a endometrio mestruale dislocato. Inoltre, l’incidenza relativamente bassa di endometriosi nonostante la comune presenza di mestruazione retrograda (76-90% delle donne) suggerisce l’esistenza di specifici fattori di predisposizione individuale. Sono stati postulati altri fattori di natura genetica, ormonale e immunitaria” L’analisi molecolare, incluso il profilo
di espressione genica, ha fornito ulteriori chiarimenti sulla patogenesi dell`endometriosi. Sono di seguito riportate alcune delle anomalie specifiche che contraddistinguono il normale endometrio dal
tessuto endometriosico
ulteriori fattori coinvolti nella patogenesi
0 Nelfendometriosi vi è una profonda attivazione della cascata infiammatoria, caratterizzata da elevati livelli di prostaglandine E2, IL-1 B, TNF e IL-6. Il ruolo fondamentale delle prostaglandine nell”endometriosi è avvalorato dagli effetti benefici degli inibitori della COX-2 in presenza di dolore pelvico, un°importante caratteristica clinica di questo disturbo.
0 La produzione di estrogeni da parte delle cellule stromali endometriosiche è marcatamente upregolata, in gran parte a causa degli alti livelli di enzimi chiave della steroidogenesi come l°aromatasi
presenza aromatasi in stroma endometriale
Questo enzima è assente nel normale stroma endometriale.
azione estrogeni su aromatasi
Gli estrogeni aumentano la sopravvivenza e la persistenza del tessuto endometriosico; in linea con tale affermazione, gli inibitori dell’aromatasi sono vantaggiosi nel trattamento dell’endometriosi.
LEGAME TRA ATTIVAZIONE INFIAMMAZIONE E PRODUZIONE DI ESTROGENI
Il legame tra l’attivazione dell’infiammazione e la produzione di estrogeni è suggerito dalla capacità della prostaglandina E2 di stimolare la sintesi locale di estrogeni. È interessante notare che il tessuto endometriosico è resistente agli effetti antiestrogenici del progesterone” suggerendo che la resistenza al progesterone abbia un ruolo anche nelfendometriosi.
cause anomalie genetiche
Queste anomalie sembrano essere correlate alle modifiche epigenetiche
nei geni chiave che codificano per due recettori nucleari: il fattore steroidogenico 1 e il recettore-ß degli estrogeni. Una
metilazione notevolmente diminuita dei promotori di questi geni causa la loro sovraespressione patologica, portando alliattivazione di una cascata molecolare a valle e favorendo liiperproduzione di estrogeni e prostaglandine e la resistenza all”azione del progesterone.
incidenza difetti genetici in altri tessuti
Questi difetti sono presenti non solo nel tessuto endometriosico
ectopico, ma, in misura minore, anche nell’endometrio di rivestimento dell`utero nelle pazienti con endometriosi, il che suggerisce che non sono secondari a una localizzazione anomala.
CLONALITA’ ENDOMETRIOSI
Alcuni studi hanno suggerito che Fendometriosi è clonale, mentre altri ne hanno dimostrato la policlonalità Inoltre, studi recenti hanno individuato mutazioni nelle cisti endometriosiche simili a
quelle riscontrate nell’adenocarcinoma endometrioide ovarico” e da tempo gli studi clinicopatologici indicano un’associazione tra i due.
conclusioni studi genetici su endometriosi
Complessivamente, questi risultati suggeriscono che l”endometriosi può dare origine a carcinoma.
sensibilità ormonale
I focolai di endometriosi rispondono sia alla stimolazione ciclica estrinseca (ovarica) sia a quella intrinseca con un periodico sanguinamento
cosa determina sanguinamento sulla superficie endometriale
Ciò produce sulla superficie
mucosa e/o sierosa della sede interessata, o appena al di sotto di essa, noduli con aspetto dal rosso-bluastro al giallomarrone.
complicanze patologia estesa
1 Quando la malattia è molto estesa, i coaguli organizzati determinano la formazione di ampie aderenze fibrose tra le tube, le ovaie e le altre strutture con obliterazione del cavo del Douglas.
2 Le ovaie possono divenire marcatamente deformate da grandi masse cistiche (3-5cm di diametro)
riempite con liquido di colore marrone risultante da una precedente emorragia; queste cisti sono spesso indicate
clinicamente cisti cioccolato o endometriomi.
3 Forme aggressive di endometriosi possono infiltrare i tessuti e causare fibrosi e, di conseguenza, aderenze.
diagnosi, metodologia e difficoltà associate
1 La diagnosi istologica di endometriosi è di solito agevole ma può essere difficoltosa in casi di lesioni di vecchia data in cui il tessuto endometriale è mascherato da fibrosi secondaria.
2 Una diagnosi istologica di endometriosi è posta facilmente in presenza di ghiandole e stroma endometriale
con o senza la presenza di emosiderina.
3 In casi rari viene identificato solo lo stroma; tuttavia, se sono presenti solo le ghiandole è necessario distinguere la patologia da altre entità, come l’endosalpingiosi, che hanno altre conseguenze cliniche.
caratteristiche cliniche
- grave dismenorrea,
- dispareunia (dolore durante il coito)
- dolore pelvico dovuto all°emorragia intrapelvica e alle aderenze periuterine.
- Il dolore alla defecazione indica un interessamento della parete rettale e la disuria riflette il coinvolgimento della sierosa vescicale.
- Disturbi intestinali possono comparire quando è coinvolto I’intestino tenue.
conseguenze
Le irregolarità mestruali sono comuni e la sterilità è il primo sintomo lamentato dal 30-40% delle donne.
complicanze
Inoltre, sebbene di rado, in questo quadro possono svilupparsi neoplasie maligne, suggerendo che l’endometriosi contiene epitelio “a rischio”.
